人類出于對疾病認識的需要，很早就開始了對疾病分類的研究。為了各種實用目的開展的疾病統(tǒng)計研究是從一個世紀前由 John Graunt 研究倫敦死亡證明書開始算起。而后，在預防醫(yī)學發(fā)展的進程中，疾病分類的價值越來越明顯，疾病分類體系得到了進一步的提升，也奠定了國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）的基礎。

ICD 的目的是允許對不同國家或地區(qū)及在不同時間收集到的死亡和疾病數據進行系統(tǒng)記錄、分析、解釋和比較。自產生至今的 100 多年來，ICD 經歷了 10 次修訂，其最早是用于死因的統(tǒng)計。1946 年 4 月第 6 次修訂由世界衛(wèi)生組織（WHO）承擔，并加入了臨床診斷分類內容。它在 WHO 和各成員國的關注和支持下得以不斷的補充和完善，并成為國際公認的衛(wèi)生信息標準分類，目前世界各國普遍應用的即聞名遐邇的 ICD-10。

對 ICD 的目的和結構的知識與理解是極為重要的。能否準確、一致地應用 ICD 取決于對所有三卷書的正確使用。

傳統(tǒng) ICD-10 疾病編碼三部曲包括：

1）確定主導詞；

2）在第三卷字母索引中查找編碼；

3）將找到的編碼在第一卷類目表中進行核對。

從疾病分類的結構上來說，ICD 采用了多軸心的分類方式，包括病因、病理、臨床表現及解剖部位。因此，明確疾病的發(fā)病機制和臨床表現進而從疾病的診斷中確定主導詞（相當于在圖書館中檢索圖書時所用的主題詞）被視為難度最大的一個環(huán)節(jié)，需要豐富的臨床知識和編碼思維。

但是就實際操作過程來說，ICD 編碼一般由臨床醫(yī)師進行疾病或手術與操作，病案編碼人員負責核對。對于編碼員來說，接近飽和的工作量、缺乏醫(yī)學知識及卓有成效的編碼方法使得編碼質量下降，同時讓臨床醫(yī)生分心去學習專業(yè)的編碼知識也并不可取。

疾病的命名又稱為疾病診斷名稱，對于每個確定的疾病實體都必須給出一個獨立的推薦名稱，使之區(qū)別于其他疾病。理想的疾病名稱應該是既能反映疾病內在本質或外在表現的某些特點，又是唯一性的。例如：急性闌尾炎，它表示了疾病的發(fā)生部位是在闌尾，又表示了疾病的臨床表現是急性炎癥，因此很容易理解疾病的本身，也容易區(qū)別其他疾病。

不同于臨床診斷名稱，疾病分類是根據疾病的某些特征，將其分門別類，并把同類疾病歸類在一起形成一個有序的組織。可以解釋為疾病的統(tǒng)計分類必須限定在有限數量的、能夠包含病態(tài)情況全部范圍而且相互排他的類目內。選擇類目必須有利于疾病現象的統(tǒng)計研究。他并不能表達完整診斷名稱所需要的明確的診斷部位、臨床分期、分型、嚴重程度等要求。

根本上的差異注定了 ICD 疾病分類與臨床診斷名稱無法互相替代，國際疾病分類不是疾病命名的標準。而目前不少醫(yī)院使用統(tǒng)計分類作為診斷，試圖將臨床疾病術語做到“一病一碼”，當疾病診斷不足或不夠具體時就不斷擴展碼疾病編碼，現已擴展至 6 位碼，不少醫(yī)院已擴展到了 7 位，再細就要擴到 8 位、9 位…….

現實情況下應是兩者互補使用：疾病的名稱是分類的基礎，沒有疾病的名稱也就無法分類，而系統(tǒng)性的分類方法又是數據進行統(tǒng)計、交流的必備手段。因此，我們建議醫(yī)院應構建一套規(guī)范、貼近臨床的疾病術語庫，同時疾病診斷庫與疾病分類庫進行映射。在臨床醫(yī)生給患者下疾病診斷時，直接后臺進行 ICD 編碼匹配。

站在這樣的角度上，OMAHA 希望能夠幫助行業(yè)來解決部分編碼效率低、質量不佳的難題。我們推薦的解決方案是：借助 OMAHA 術語庫，解決 ICD 編碼問題?；谶@套方案我們面向有編碼需求的群體開發(fā)了一套開源免費的 ICD 編碼工具，目前已積累了 24,106 用戶。具體開展的工作主要有以下三方面： 

1）收錄了國內大部分主流版本的 ICD 編碼及合作醫(yī)療機構的 ICD 內碼數據；

2）OMAHA 術語庫術語的日漸豐滿，包括臨床診斷術語概念的數量增多，不同概念下的同義詞描述擴充；

3）OMAHA 術語庫與 ICD 分類的映射機制的不斷完善，目前已有的映射規(guī)則的主要來源于：SNOMED CT 與 ICD 的映射及國內主流版本、醫(yī)院內碼庫的映射數據。未來對于這部分映射的維護工作，我們將召集志愿者來共同搭建中國環(huán)境下獨特的疾病診斷術語與 ICD 橋梁（欲知更多詳情，請持續(xù)關注我們公眾號）。

經過我們的探索發(fā)現要建立起這套術語與 ICD 編碼的轉換路徑，最重要的秘訣還是在于兩個“多”字：語料多、映射多。OMAHA 術語庫對于某一個疾病概念匯總了可能存在的多個同義詞情況，同時 OMAHA 中的術語都盡可能地地在 ICD 疾病分類系統(tǒng)中找到了各自對應的位置。

舉例來說，OMAHA 術語庫中包含“胰島素依賴型糖尿病酮癥酸中毒昏迷”、“1 型糖尿病酮癥酸中毒昏迷””、“I 型糖尿病酮癥酸中毒昏迷”這組同一概念的不同描述，同時，術語庫中的這個概念剛好映射到了“E10.0 胰島素依賴型糖尿病伴有昏迷”中“E10.003 1 型糖尿病性酮癥酸中毒昏迷”。那么用戶在搜索“胰島素依賴型糖尿病酮癥酸中毒昏迷”便能推薦其最確切的分類。通過以上方式，我們相信大多數簡單的編碼問題可以被自動解決。

文末希望說明的一點是，“分類”是一種思想方式。國際疾病命名的分類并不是疾病命名的標準，是分類的國際標準。只有將兩個系統(tǒng)有機地結合起來才能更好地為臨床所用，真正地解放編碼人員的雙手，去完成更多病案管理的工作。 

參考文獻：

[1] 董景五. 疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類: ICD-10. 第 2 卷 [M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2011.

[2] 劉愛民, 馬家潤, 魯楊. 病案信息學 [J]. 2009.