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作者： 盧游 毛萌 楊凡 單位：四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室  摘要 國內(nèi)外指南、建議或?qū)＜夜沧R均倡導(dǎo)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)。為提高兒科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中對早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的認(rèn)識及執(zhí)行力度，進(jìn)一步推廣并優(yōu)化早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)，本文就相關(guān)問題進(jìn)行討論。 隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、新生兒醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，越來越多的極低和超低出生體重早產(chǎn)兒經(jīng)救治而存活，給出生后的喂養(yǎng)和營養(yǎng)提出了極大的挑戰(zhàn)。營養(yǎng)管理是早產(chǎn)兒健康成長的基礎(chǔ)，并影響其一生。早產(chǎn)兒母親分泌的乳汁是為早產(chǎn)兒量身定做的特殊優(yōu)質(zhì)食物，營養(yǎng)價值及其對早產(chǎn)兒健康的重要性已經(jīng)取得廣泛共識。 關(guān)于早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)，國內(nèi)外已有多部指南或建議[1,2,3]。在學(xué)習(xí)和踐行各種指南的基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合國內(nèi)外最新研究進(jìn)展，在實(shí)踐中探索最優(yōu)化的早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)方法。 母乳具有特殊的生物作用，其中含有的各種免疫活性成分、寡聚糖、生長因子、長鏈多不飽和脂肪酸等均對于早產(chǎn)兒尚未發(fā)育成熟的器官組織有著更優(yōu)化的營養(yǎng)價值和更適宜的生物學(xué)功能。相較配方乳而言，母乳具有無可替代的優(yōu)勢。早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的益處存在量效關(guān)系，與喂養(yǎng)量和持續(xù)時間呈正相關(guān)，可對早產(chǎn)兒的健康和近遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生積極的影響。 1．近期影響： 母乳喂養(yǎng)作為早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方案的優(yōu)勢已毋庸置疑，其不僅可降低新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）中新生兒遲發(fā)性敗血癥、早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）及新生兒支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率，還可縮短住院時長并減少住院費(fèi)用[4]。母乳具有抗氧化作用，可以改善早產(chǎn)兒的視覺功能，降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度[5]。 2．遠(yuǎn)期影響： 母乳喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的正性作用可從嬰幼兒期延續(xù)到學(xué)齡期乃至青春期。由于早產(chǎn)兒母乳較足月兒母乳含有更多的二十二碳六烯酸、花生四烯酸、?；撬帷-乙酰神經(jīng)氨酸、β-胡蘿卜素、維生素E、低聚糖等神經(jīng)系統(tǒng)、視網(wǎng)膜及腸道微生態(tài)發(fā)育所需的重要組分，故可通過促進(jìn)神經(jīng)元及腦白質(zhì)發(fā)育、加快腦干發(fā)育速度、減少早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病改善視覺功能、促進(jìn)腸道健康減少NEC、減少感染及敗血癥發(fā)病率、縮短住院時間等，直接或間接地對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育及認(rèn)知功能起到保護(hù)作用[5,6]。 1．親母乳汁： 早產(chǎn)兒母乳首選親母乳汁。除含有宏量營養(yǎng)素外，生物活性蛋白、生長因子、與代謝相關(guān)的激素、寡聚糖、益生菌的含量均較高，且在早產(chǎn)母親的初乳中尤其豐富，最適合早產(chǎn)兒生長發(fā)育所需?？赏ㄟ^乳房喂養(yǎng)、奶瓶喂養(yǎng)或管飼等途徑直接喂養(yǎng)，以減少營養(yǎng)素破壞及流失。 2．捐獻(xiàn)人乳： 捐獻(xiàn)人乳來自其他母親哺喂自己嬰兒后儲存的富余乳汁。捐獻(xiàn)人乳在供給早產(chǎn)兒哺喂前，可能已經(jīng)經(jīng)過數(shù)次加熱、冷凍、復(fù)溫的處理。捐獻(xiàn)人乳需要采用Holder巴氏消毒法（加熱至62~65 ℃，持續(xù)30 min）或其他方法進(jìn)行消毒。巴氏消毒對母乳中宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素的影響相對較小，絕大部分非特異性免疫物質(zhì)，如寡聚糖、長鏈多不飽和脂肪酸等亦不受明顯影響。但捐獻(xiàn)人乳中的免疫活性物質(zhì)，如乳鐵蛋白及免疫球蛋白等經(jīng)巴氏消毒處理后則大量減少，同時中性粒細(xì)胞及干細(xì)胞亦被破壞，并影響抗炎因子的含量及活性。另外，巴氏消毒亦可影響母乳中的益生菌。與配方乳比較，捐獻(xiàn)人乳可改善耐受程度，降低多種新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，減少再入院率。配合母乳強(qiáng)化劑（human milk fortifier，HMF），捐獻(xiàn)人乳與親母乳汁一樣可促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，對遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生正面影響[7]。目前，國內(nèi)外早產(chǎn)兒喂養(yǎng)指南均推薦首選MOM喂養(yǎng)。當(dāng)親母乳汁不足時，巴氏消毒的捐獻(xiàn)人乳是其次選擇，而在這兩者都無法取得的情況下才考慮使用早產(chǎn)配方乳。新鮮母乳優(yōu)于冷藏及冷凍母乳。 1．為何需要母乳強(qiáng)化： 純母乳中蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)等營養(yǎng)成分隨時間呈下降趨勢[8]，母乳中鈣磷含量較低，增加早產(chǎn)兒罹患骨發(fā)育不良和代謝性骨病的風(fēng)險。臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，對于極低或超低出生體重兒，住院期間可能因合并呼吸、循環(huán)及消化系統(tǒng)并發(fā)癥而增加營養(yǎng)素消耗，且需限制奶量或奶量增加緩慢，致其在住院期間及出院后大多伴有生長發(fā)育滯后。因此，需要對單純母乳喂養(yǎng)兒進(jìn)行營養(yǎng)素強(qiáng)化，提高蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素含量、增加能量密度，以適應(yīng)早產(chǎn)兒追趕生長所需，保證其體格發(fā)育及骨骼健康。 2．HMF的種類及使用方法： 商品化HMF包括人乳基及牛乳基兩種來源，有粉劑及濃縮液態(tài)乳兩種劑型。其中牛乳基HMF依據(jù)制作工藝又分為整蛋白和水解蛋白。不同品牌的HMF在蛋白質(zhì)含量、能量密度、維生素及礦物質(zhì)強(qiáng)化量、滲透壓等方面有所差別。使用HMF時需將母乳吸出存放于奶瓶中，按照不同品牌的配制比例將HMF與母乳混合均勻，立即喂養(yǎng)。 3．強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)對象： 是否需要接受強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)，需結(jié)合早產(chǎn)兒的危險度分層、所罹患疾病的嚴(yán)重程度以及其出生后縱向生長速率和追趕生長情況來實(shí)施個體化的喂養(yǎng)策略。對于胎齡<34周、出生體重<2 000 g或有營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒，建議采用HMF。 4．引入HMF的時機(jī)： 早產(chǎn)兒由于各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，又存在生長發(fā)育快、對營養(yǎng)需求高等特點(diǎn)，導(dǎo)致胃腸道耐受力與高代謝能量需求之間存在很大矛盾。如何在兩者間尋求平衡，既滿足早產(chǎn)兒營養(yǎng)供給，又降低喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險，減少消化系統(tǒng)并發(fā)癥顯得尤為重要。我國'早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議'中提出，在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)量達(dá)到80~100 ml/（kg·d）時開始引入HMF[1]。一般先給予半量強(qiáng)化，約3~5 d逐漸過渡至全量強(qiáng)化。該標(biāo)準(zhǔn)化方案為臨床醫(yī)生提供了安全實(shí)用的參考。然而臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，即使是標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化喂養(yǎng)，極低出生體重兒住院期間由于蛋白質(zhì)能量累積攝入不足導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩并不少見。國內(nèi)外對優(yōu)化HMF的添加時機(jī)、添加進(jìn)度及安全性方面做了大量探索。國內(nèi)四家三甲醫(yī)院共同完成的一項(xiàng)HMF在早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)中應(yīng)用的多中心研究結(jié)果顯示：（1）早強(qiáng)化組[奶量<90 ml/（kg·d）添加HMF]較晚強(qiáng)化組[奶量≥90 ml/（kg·d）添加HMF]出院時發(fā)生宮外生長遲緩（extrauterine growth retardation，EUGR）的比例更低；（2）快強(qiáng)化組（半量強(qiáng)化后≤3 d達(dá)到足量強(qiáng)化）較慢強(qiáng)化組（半量強(qiáng)化后>4 d達(dá)到足量強(qiáng)化）出院時發(fā)生EUGR的比例明顯更低；（3）與配方奶喂養(yǎng)相比，強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)降低了早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的發(fā)生率，并不增加早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、NEC的發(fā)生率[8]。北京協(xié)和醫(yī)院的臨床觀察總結(jié)顯示，待早產(chǎn)兒耐受母乳喂養(yǎng)達(dá)到50~80 ml/（kg·d）時即可添加HMF，1/3~1/2量逐漸強(qiáng)化，3~5 d內(nèi)加至足量是安全有效的[9]。國外一項(xiàng)對出生體重500~1 250 g的早產(chǎn)兒HMF引入時機(jī)的隨機(jī)對照研究甚至提出母乳喂養(yǎng)達(dá)40 ml/（kg·d）時即加用HMF，不會增加NEC的發(fā)生率[10]。上述研究均提示，在對早產(chǎn)兒生后疾病狀態(tài)、生長發(fā)育情況綜合評定的前提下，更早、更快地達(dá)到強(qiáng)化目標(biāo)是安全有效的。 5．強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)的時間及強(qiáng)化劑量： 高危及中危早產(chǎn)兒需全量強(qiáng)化喂養(yǎng)至校正胎齡38~40周，此后調(diào)整為半量強(qiáng)化[1]。中危早產(chǎn)兒可至校正月齡3個月左右停止強(qiáng)化；而高危、并發(fā)癥較多和有EUGR的早產(chǎn)兒需要的強(qiáng)化時間可至校正月齡6個月左右，個別可至1歲。臨床實(shí)踐中最常用的調(diào)控工具為生長曲線圖。根據(jù)體格生長各項(xiàng)指標(biāo)在校正同月齡的百分位數(shù)決定是否繼續(xù)或停止強(qiáng)化營養(yǎng)；需要全量強(qiáng)化或者部分強(qiáng)化。通常達(dá)到第25~50百分位數(shù)水平，小于胎齡兒>第10百分位數(shù)水平的追趕目標(biāo)，則可逐漸終止強(qiáng)化喂養(yǎng)。同時注意避免體重/身長>第90百分位數(shù)，減少因體重過度追趕所致成年期代謝綜合征的風(fēng)險。 1．母乳喂養(yǎng)宣教： 產(chǎn)前針對早產(chǎn)高危孕婦進(jìn)行母乳宣教并發(fā)放書面宣教資料，使孕婦了解早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的重要性及優(yōu)勢，建立母乳喂養(yǎng)信心。鼓勵孕婦產(chǎn)后乳房哺乳或?yàn)槿胱ICU的患兒吸乳，確保早產(chǎn)兒盡可能獲得母乳保護(hù)。進(jìn)行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)隨訪，提供專業(yè)咨詢，包括母乳喂養(yǎng)適應(yīng)證及禁忌證評估、哺乳期間母親用藥安全性評估等。 2．確立泌乳目標(biāo)，維持泌乳： 早產(chǎn)兒母親的泌乳目標(biāo)有2個，包括滿足住院期間哺乳需求及滿足出院后哺乳需求。前者需要泌乳量通常約200 ml/d，后者需要440~1 220 ml/d。研究顯示，指導(dǎo)母嬰分離的產(chǎn)婦在產(chǎn)后0.5~1.0 h開始吸乳，有助于盡快啟動泌乳，增加產(chǎn)后1~3周的泌乳量。確保2~3 h吸乳1次，24 h內(nèi)有8次吸乳。推薦使用醫(yī)用級吸乳器進(jìn)行雙側(cè)同時吸乳，以達(dá)更佳的吸乳效果。 3．母乳口腔護(hù)理： 對于生后暫不能經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，仍鼓勵母親吸乳，將乳汁用作早產(chǎn)兒口腔護(hù)理。母乳口腔護(hù)理的意義在于：（1）強(qiáng)力抗菌，在嬰兒口腔表面形成保護(hù)層，發(fā)揮第一線防御作用；（2）母乳富含細(xì)胞因子，可經(jīng)口腔黏膜組織吸收，活化嬰兒免疫系統(tǒng)；（3）母乳本身具有甜味，初乳口腔護(hù)理為NICU患兒提供了積極的口腔體驗(yàn)；（4）患兒母親和家庭可獲得強(qiáng)烈的正面刺激，有利于堅(jiān)持為患兒吸乳，維持母乳喂養(yǎng)；（5）母乳口腔護(hù)理可視作從非經(jīng)口喂養(yǎng)至直接喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換的準(zhǔn)備工作之一。 4．開展袋鼠式護(hù)理： 眾多臨床研究表明，袋鼠護(hù)理通過增加母嬰皮膚接觸，能有效地增強(qiáng)母嬰情感聯(lián)結(jié)，提高母乳喂養(yǎng)率。同時增加父母的救治信心及依從性，降低了患兒住院期間放棄救治率，使患兒在住院過程中能接受完整的治療。鼓勵將袋鼠式護(hù)理作為NICU常規(guī)服務(wù)項(xiàng)目，讓更多早產(chǎn)兒家庭獲益。 5．推進(jìn)人乳庫建設(shè)： 對于無法獲取親母乳汁的早產(chǎn)兒，同樣可從捐獻(xiàn)人乳中獲益。中國的早產(chǎn)兒數(shù)量眾多，人乳庫的建立對促進(jìn)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)、改善其生存和預(yù)后有著極其重要的作用。國內(nèi)已有10余家人乳庫相繼建立，希望能在此基礎(chǔ)上，繼續(xù)提高公眾對母乳或DHM喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒生長發(fā)育益處的認(rèn)知度、擴(kuò)大人乳捐贈網(wǎng)絡(luò)、增加獻(xiàn)乳量、優(yōu)化消毒工藝、健全人乳質(zhì)量檢驗(yàn)系統(tǒng)，使DHM喂養(yǎng)的益處最大化。 1．下述關(guān)于早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的描述錯誤的是 A.吸乳喂養(yǎng)亦為母乳喂養(yǎng)，應(yīng)鼓勵母嬰分離的早產(chǎn)兒母親吸乳 B.早產(chǎn)兒各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，配方奶較母乳能提供更全面的營養(yǎng) C.早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)可降低住院期間多種并發(fā)癥的發(fā)病率 D.早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)對遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有促進(jìn)作用 E.早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)包括親母母乳喂養(yǎng)和捐贈母乳喂養(yǎng) 2．為保證早產(chǎn)兒合理追趕性生長速度，避免成年期代謝綜合征，建議控制體重/身長在 A.小于第90百分位數(shù) B.小于第97百分位數(shù) C.大于第90百分位數(shù) D.大于第97百分位數(shù) E.無需考慮體重/身長比例 3．下述關(guān)于母乳強(qiáng)化劑的描述，正確的是 A.推薦用于胎齡<34周、體重<2 000 g或評估有營養(yǎng)不良高風(fēng)險的早產(chǎn)兒 B.使用母乳強(qiáng)化劑強(qiáng)化后的母乳提高了能量密度、蛋白能量比、微量元素及維生素的含量 C.母乳強(qiáng)化劑通常于喂養(yǎng)量達(dá)80~100 ml/（kg·d）時引入，可視情況提前添加 D.建議監(jiān)測生長曲線，當(dāng)早產(chǎn)兒體重追趕至校正月齡第25~50百分位時停用母乳強(qiáng)化劑 E.以上描述均正確 4．下述關(guān)于親母母乳與捐獻(xiàn)母乳的描述，錯誤的是 A.早產(chǎn)兒乳制品來源的優(yōu)化選擇順序?yàn)椋河H母乳汁>捐獻(xiàn)人乳 B.親母乳汁中含有較捐獻(xiàn)人乳更多的免疫活性因子 C.捐獻(xiàn)人乳最常用的消毒方法為巴氏消毒法 D.捐獻(xiàn)人乳經(jīng)高溫消毒后毫無營養(yǎng)價值，不如選擇配方乳 E.胎齡越小的早產(chǎn)兒母親初乳中的生物活性蛋白及生長因子含量越高 5．可促進(jìn)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的因素包括 A.加強(qiáng)對早產(chǎn)家庭進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢及重要性宣教 B.確立泌乳目標(biāo)，產(chǎn)后早期輔助母親進(jìn)行吸乳 C.開展袋鼠式護(hù)理，促進(jìn)母嬰皮膚盡早接觸 D.進(jìn)行捐獻(xiàn)母乳相關(guān)知識科普，推進(jìn)人乳庫的建設(shè) |
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