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在 blood 雜志，開設(shè)了一個(gè)專欄 How I Treat，經(jīng)常有前輩告訴小醫(yī)生們，你們不知道怎么看病，就去看看 how I treat… 今天的這一期 How I Treat 將教我們?nèi)绾翁幚戆┌Y相關(guān)的靜脈血栓栓塞。 靜脈血栓栓塞 (VTE) 是癌癥常見的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓 (DVT) 和肺栓塞 (PE)，具有很高的發(fā)病率和死亡率。幾種與癌癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素促進(jìn)了 VTE 的發(fā)展，包括癌癥類型和階段、化療、手術(shù)和與患者相關(guān)的因素如高齡、制動(dòng)等。 癌癥患者發(fā)生 VTE 的風(fēng)險(xiǎn)是非癌癥患者的 4-7 倍，據(jù)報(bào)道年發(fā)生血栓概率高達(dá) 15%。癌癥患者發(fā)生 VTE 的高危因素包括患者方面、治療方面、腫瘤相關(guān)因素（表 1）。
表 1 腫瘤患者中 VTE 的風(fēng)險(xiǎn)因素 一旦發(fā)生 VTE，幾乎所有患者都會(huì)開始抗凝治療。但目前 VTE 的管理仍然充滿挑戰(zhàn)，即使抗凝治療，VTE 仍有可能復(fù)發(fā)，同時(shí)腫瘤患者出血風(fēng)險(xiǎn)也比非腫瘤患者要高。在這篇綜述中，通過討論 3 例腫瘤相關(guān)的 VTE 患者管理來指導(dǎo)治療。 61 歲男性，近期診斷為 IIa 期前列腺癌，因「右下肢腫脹疼痛伴紅斑 3 天」急診就診。B 超提示近端下肢深靜脈血栓。對(duì)于這個(gè)病人，合適的抗凝治療方案是什么呢？ 多年來，低分子肝素 (LMWHs) 一直以來都是腫瘤相關(guān)血栓的一線治療。低分子肝素能降低血栓復(fù)發(fā)，且和維生素 K 拮抗劑 (VKAs) 相比不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)。在非癌癥的 VTE 患者中，口服抗凝劑（DOACS）已成為首選?？诜鼓齽┰诎┌Y患者的有效性和安全性證據(jù)是缺乏的。 最近，兩個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果比較 DOACS 到 LMWH 治療癌癥相關(guān)血栓發(fā)表了。 分別是 the Hokusai VTE Cancer 和 SELECT-D 臨床試驗(yàn)，有系統(tǒng)回顧綜合分析了這兩個(gè)研究，使用 DOACS 的癌癥患者 VTE 復(fù)發(fā)率，與使用低分子肝素相比， 更低（RR，0.65；95%CI，0.42-1.01）。然而，6 個(gè)月時(shí)，使用 DOACS 的患者出血率較高（RR，1.74；95%CI，1.05-2.88）。 綜合起來，DOAC，依多沙班（edoxaban）和 rivaroxaban 似乎可替代低分子量肝素治療癌癥患者的靜脈血栓栓塞。然而，在癌癥相關(guān)血栓形成的患者制定抗凝管理時(shí)應(yīng)考慮以下因素： 1. 患者的偏好在整個(gè)決策過程中是最重要的因素。從患者的角度來看，患者的轉(zhuǎn)歸與癌癥相關(guān)的潛在延遲或腫瘤相關(guān)藥物相互作用有關(guān)。 2. 抗凝治療的療效和安全性。大多數(shù)患者覺得藥片更方便，但低分子量肝素在癌癥及其相關(guān)疾病中仍然是可以接受的。需要與患者溝通，才能形成一個(gè)平衡有效的決策。 急性期治療：患者當(dāng)時(shí)沒有接受任何癌癥方面的治療。他否認(rèn)以前有過出血事件，并表示他更喜歡口服而不是注射治療。體重 78 公斤，腎功能在正常范圍，肌酐清除率為 80 毫升/分鐘。 用 5 天的治療性低分子肝素（依諾肝素，皮下注射 1 mg/kg；每日兩次）治療，隨后口服依多沙班（edoxaban）60 毫克，每天一次，最少口服 6 個(gè)月。 后期隨訪：6 個(gè)月后，患者返回進(jìn)行門診隨訪。他繼續(xù)服用抗凝劑，否認(rèn)任何復(fù)發(fā)性 VTE 或出血事件。最近的實(shí)驗(yàn)室檢查表明前列腺特異性抗原水平升高和 CT 提示多發(fā)性遠(yuǎn)端椎體、盆骨轉(zhuǎn)移。 患者遂開始了雄激素去勢(shì)治療聯(lián)合多西他賽。那么針對(duì)晚期癌癥患者，是否需要延長抗凝治療呢？ 初始抗凝治療 3-6 個(gè)月后，停止或繼續(xù)抗凝治療的決定應(yīng)基于靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與出血并發(fā)癥之間的平衡，需要結(jié)合患者的偏好、預(yù)期壽命、以及治療費(fèi)用。專家共識(shí)認(rèn)為在活動(dòng)性癌癥患者中，抗凝治療應(yīng)繼續(xù)，因?yàn)榘┌Y活動(dòng)是 VTE 復(fù)發(fā)的一個(gè)持續(xù)性主要危險(xiǎn)因素。 因此，建議該晚期前列腺癌患者繼續(xù)抗凝治療。因?yàn)橐蓝嗌嘲嗯c雄激素去勢(shì)藥物及多西他賽之間無明顯的藥物相互作用，并且出血風(fēng)險(xiǎn)低。繼續(xù)依多沙班 60 毫克，口服，每日一次， 3 個(gè)月隨訪，重新評(píng)估抗凝效果治療。 一位 72 歲的女性，診斷為 IIIA 期食管癌，開始接受新輔助放射治療和卡鉑聯(lián)合紫杉醇化療。兩個(gè)月后，行增強(qiáng) CT 用于評(píng)估治療反應(yīng)。偶然發(fā)現(xiàn)右肺下也肺動(dòng)脈節(jié)段性缺損。病人沒有呼吸困難、胸痛或咯血。她生活習(xí)慣良好，否認(rèn)運(yùn)動(dòng)性呼吸困難。 最近，她經(jīng)歷了 2 次嘔血。血壓 142/98 mmHg，脈搏 59 次/分，溫度 36.8℃，氧飽和度 98%，呼吸頻率 17 次/分。這個(gè)病人偶然檢查出 PE 是否應(yīng)該接受抗凝治療？ 人們普遍認(rèn)為，偶發(fā)性 PE 的患者應(yīng)該和有癥狀的 PE 一樣接受抗凝治療。 患者有食道癌病史，偶發(fā)性 PET，考慮出血風(fēng)險(xiǎn)在胃腸道癌患者中較高，而且該患者最近有有 2 次嘔血。 經(jīng)過討論，病人開始低分子量肝素（達(dá)替帕林 200 IU/kg，每日一次）的治療劑量，一個(gè)月后，改為每次 150 IU/kg，每日一次。后進(jìn)行密切隨訪，確保無出血并發(fā)癥。 一名 58 歲男性，IIB 期非小細(xì)胞肺癌患者，左上肢疼痛、腫脹發(fā)紅 4 天。該患者 2 周前左上肢置入了 PICC 導(dǎo)管用于化療。 開始化療一周后，患者開始出現(xiàn)左臂腫脹疼痛癥狀。他否認(rèn)呼吸困難或胸痛。查體發(fā)現(xiàn)整個(gè)左臂發(fā)紅水腫。沒有感染的跡象。超聲檢查報(bào)告腋、臂靜脈阻塞性非填充性缺損及多普勒?qǐng)?bào)告示鎖骨下靜脈內(nèi)無血流。該如何導(dǎo)管相關(guān)的肢體 DVT？ 如果導(dǎo)管功能正常且持續(xù)需要導(dǎo)管，常見的建議是保留導(dǎo)管。但是，如果導(dǎo)管功能不正?；蛭恢貌徽_，或在大多數(shù)感染病例中，建議拔除導(dǎo)管，而且建議建議在拔除導(dǎo)管前（如果可能）接受短時(shí)間抗凝治療（3-5 天）。 建議抗凝治療至少 3 個(gè)月，而且只要導(dǎo)管存在，就需要繼續(xù)抗凝治療。DOACS 存在出血風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)管相關(guān)血栓形成抗凝治療，DOACS 是否適合需進(jìn)一步評(píng)估，低分子肝素可能是首選的抗凝劑。然而，通過和患者溝通，DOAC 可能被認(rèn)為是一種合理的替代方案。 該患者導(dǎo)管仍有功能，而且該患者還需要后續(xù)化療，仍然保留導(dǎo)管。開始予低分子量肝素（依諾肝素 1.5 mg/kg，每天一次），至少 3 個(gè)月。后續(xù)計(jì)劃 3 個(gè)月評(píng)估是否繼續(xù)抗凝。 盡管 LMWHS 一直是癌癥患者血栓治療多年來的推薦抗凝治療方案，最近的試驗(yàn)表明 DOAC 也可用于管理癌癥相關(guān)的血栓形成。Edoxaban 和 Rivaroxaban 有了在癌癥相關(guān)血栓形成的研究，阿哌沙班的隨機(jī)試驗(yàn)正在進(jìn)行。 編輯：decie | 責(zé)任編輯：王弘 投稿：decie@qq.com |
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