第四節(jié) 消渴

【復(fù)習(xí)點(diǎn)睛】消渴是一種常見(jiàn)的臨床癥狀,相當(dāng)于西醫(yī)的糖尿病,發(fā)病率很高,越來(lái)越引起人們的高度重視。近年來(lái)消渴在研究生考試中出現(xiàn)的頻率越來(lái)越高,應(yīng)重點(diǎn)掌握。尤其是其分證論治及并發(fā)癥,最為?？?。

考點(diǎn)一:消渴的概念及歷史沿革

考點(diǎn)擊破

1. 消渴的概念   

消渴是由于先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱，表現(xiàn)以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦,或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。

2. 消渴的歷史沿革   

(1) 消渴之名,首見(jiàn)于《素問(wèn)·奇病論》,根據(jù)病機(jī)及癥狀的不同,《內(nèi)經(jīng)》還有消癉、肺消、膈消、消中等名稱(chēng)的記載,認(rèn)為五臟虛弱,過(guò)食肥甘,情志失調(diào)是引起消渴的原因，而內(nèi)熱是其主要病機(jī)。

(2) 漢·張仲景《金匱要略》有專(zhuān)篇討論,并最早提出治療方藥,主方有白虎加人參湯、腎氣丸等。

(3)《外臺(tái)秘要·消中消渴腎消》篇引《古今錄驗(yàn)》說(shuō):“渴而飲水多、小便數(shù)、有脂,似麩片甜者，皆是消渴病也?！?/span>

(4)《圣濟(jì)總錄·消渴門(mén)》也指出:“消渴者…久不治,則經(jīng)絡(luò)壅澀,留于肌肉,變?yōu)榘b疽?！?/span>

(5)《證治準(zhǔn)繩·消癉》在前人論述的基礎(chǔ)上,對(duì)三消的臨床分類(lèi)作了規(guī)范,“渴而多飲為上消（經(jīng)謂膈消），消谷善饑為中消(經(jīng)謂消中),渴而便數(shù)有膏為下消(經(jīng)謂腎消)”?！爸蜗孪?/span>,宜滋其腎,兼補(bǔ)其肺。”可謂是深得治療消渴之要旨。

(6)《醫(yī)學(xué)心悟》“渴而多飲為上消;消谷善饑為中消;口渴,小水如膏者為下消”。對(duì)于消渴的治療，該書(shū)指出“治上消者,宜潤(rùn)其肺,兼清其胃。”“治中消者,宜清其胃,兼滋其腎?！薄爸蜗孪?/span>,宜滋其腎,兼補(bǔ)其肺。”可謂是深得治療消渴之要旨。

考點(diǎn)二:消渴的病因病理

考點(diǎn)擊破

1.病因   ①稟賦不足。②飲食失節(jié)。③情志失調(diào)。④勞欲過(guò)度。

2.病機(jī)   消渴的病機(jī)主要在于陰津虧損,燥熱偏勝,而以陰虛為本,燥熱為標(biāo)。兩者互為因果,陰愈虛則燥熱愈盛,燥熱愈盛則陰愈虛。病變的臟腑主要在肺、胃、腎,尤以腎為關(guān)鍵。消渴病雖有在肺、胃、腎的不同,但常常互相影響。如肺燥津傷,津液失于敷布,則脾胃不得濡養(yǎng),腎精不得滋助;脾胃燥熱偏盛,上可灼傷肺津,下可耗傷腎陰;腎陰不足則陰虛火旺,亦可上灼肺 胃,終致肺燥胃熱腎虛,故“三多”之癥?？上嗷ゲ⒁?jiàn)。

考點(diǎn)三:消渴的辨證論治

考點(diǎn)點(diǎn)撥

辨證要點(diǎn)

1.辨病位   

消渴病的“三多”癥狀,往往同時(shí)存在,但根據(jù)其程度的輕重不同,而有上、中、下三消之分,即肺燥、胃熱、腎虛之別。

2.辨標(biāo)本   

本病以陰虛為主,燥熱為標(biāo),兩者互為因果。日久則以陰虛為主,進(jìn)而由于陰損及陽(yáng),導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛。

3.辨本癥與并發(fā)癥   

多飲、多食、多尿和乏力、消瘦為消渴病本癥的基本臨床表現(xiàn),而易發(fā)生諸多并發(fā)癥為本病的另一特點(diǎn)。

治療原則:本病的基本病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo),故清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津?yàn)楸静〉幕局委熢瓌t。由于本病常發(fā)生血脈瘀滯及陰損及陽(yáng)的病變,以及易并發(fā)癰疽、眼疾、勞嗽等癥, 故還應(yīng)針對(duì)具體病情,及時(shí)合理地選用活血化瘀清熱解毒、健脾益氣、滋補(bǔ)腎陰、溫補(bǔ)腎陽(yáng)等治法。

分證論治:

記憶歌訣 

證型口訣:消渴分為上中下,上消肺熱津傷證,胃熱熾盛氣陰虧,腎陰虧虛陰陽(yáng)衰。

方藥口訣:肺熱津傷消渴方,胃熱熾盛玉女煎,七味白術(shù)氣陰虧,六味地黃腎陰虛, 陰陽(yáng)兩虛腎氣丸。

1.上消

肺熱津傷證:

臨床表現(xiàn):口渴多飲,口舌干燥,尿頻量多,煩熱多汗,舌邊尖紅,苔薄黃,脈洪數(shù)。

治法:清熱潤(rùn)肺,生津止渴。

代表方:消渴方加減。若煩渴不止,小便頻數(shù),而脈數(shù)乏力者,為肺熱津虧,氣陰兩傷,可選用玉泉丸或二冬湯。

2. 中消

(1)胃熱熾盛證

臨床表現(xiàn):多食易饑,口渴,尿多,形體消瘦,大便干燥,苔黃,脈滑實(shí)有力。

治法:清胃瀉火,養(yǎng)陰增液。

代表方:玉女煎加減。大便秘結(jié)不行,可用增液承氣湯潤(rùn)燥通腑,“增水行舟”,待大便通后, 再轉(zhuǎn)上方治療。本證亦可選用白虎加人參湯,益氣養(yǎng)胃,清熱生津。

(2)氣陰虧虛證

臨床表現(xiàn):口渴引飲,能食與便溏并見(jiàn),或飲食減少,精神不振,四肢乏力,舌質(zhì)淡,苔白而干，脈弱。

治法:益氣健脾,生津止渴。

代表方:七味白術(shù)散加減。

3. 下消

(1) 腎陰虧虛證

臨床表現(xiàn):尿頻量多,混濁如脂膏,或尿甜,腰膝酸軟,乏力,頭暈耳鳴,口干唇燥,皮膚干燥,瘙癢,舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)。

治法:滋陰固腎。

代表方:六味地黃丸加減。

(2)陰陽(yáng)兩虛證

臨床表現(xiàn):小便頻數(shù),混濁如膏,甚至飲一溲一,面容憔悴,耳輪干枯,腰膝酸軟,四肢欠溫,畏寒肢冷,陽(yáng)痿或月經(jīng)不調(diào),舌苔淡白而干,脈沉細(xì)無(wú)力。

治法:滋陰溫陽(yáng),補(bǔ)腎固澀。

代表方:金匱腎氣丸加減。

編輯：芩黛