重溫CRRT那些事！

RRT時，水和溶質通過半透膜，代謝廢物被丟棄。超濾是在半透膜上通過靜水壓力將水從血漿強制進入透析液的過程。ICU內IHD溶質清除主要通過血液和透析液之間的濃度梯度差彌散，而超濾清除水分。相比之下，CRRT通過對流清除溶質，通過靜水壓力梯度(連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過)、通過彌散(連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析)或兩者同時進行(連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過)[3]來清除的。

盡管通過IHD可以快速清除溶質和水分，但大約10%的AKI患者不適宜這種治療方法，因為有低血壓以及損傷正在恢復腎臟的風險。在這些患者中，每單位時間內緩慢的溶質清除和液體清除可以達到更好的血液動力學耐受。CRRT的使用也是首選對容量狀態(tài)的連續(xù)性控制，對酸堿狀態(tài)的控制，提供富含蛋白質的營養(yǎng)而同時實現(xiàn)尿毒癥的控制，控制電解質平衡包括磷和鈣平衡，預防腦水腫，減少感染風險，以及高水平的生物相容性。另一方面，CRRT本身具有抗凝的復雜性，與IHD相比CRRT的成本也更高(圖1)。

圖1：IHD與CRRT比較

危重AKI患者RRT方式與長期預后的關系

不同類型的RRT與AKI長期預后之間的關系是有爭議的。在RCT研究中，CRRT或IHD對ICU中AKI患者的生存率并沒有影響[5,6]。然而，關于這一問題的回顧性研究的證據(jù)主要支持CRRT，因為在AKI幸存者中，使用IHD進行初始治療可能相比CRRT與更高的透析依賴率和發(fā)展至終末期腎病相關[7,8]。在等待進一步的高質量研究的同時，RRT模式與AKI后腎功能恢復之間的關系仍在爭論中，因為最近的研究顯示IHD和CRRT存活患者[9]的腎功能恢復比例和臨床結果相似。

RRT劑量

在重癥室的AKI患者最佳RRT劑量尚不確定。兩項大型隨機對照試驗--RENAL和ATN的多中心試驗表明，將CRRT劑量從25ml/kg/h增加到40ml/kg/h以及從20ml/kg/h增加到35 ml/kg/h，并不能降低患者的死亡率或透析依賴比例[10,11]。同樣在IVOIRE試驗中也沒有支持證據(jù)，70 ml/kg/h的高容量血液濾過與35 ml/kg/h的標準容量相比，并未降低死亡率或幫助早期改善血流動力學或器官功能。盡管高劑量的血液透析濾過對炎癥因子的去除有顯著影響，但它并未改善患者的預后 [13]。

ATN和RENAL研究表明，在劑量范圍為20-40ml/kg/h時出現(xiàn)平臺效應，這在確定CRRT的最佳實踐區(qū)和劑量上限方面發(fā)揮了關鍵作用。在這個最佳實踐區(qū)域以下，生存率可能與劑量有關；然而，高于此劑量可能是有害的(圖2)[14]。

圖2：CRRT劑量與生存率

管路通暢性

由于患者和體外循環(huán)的復雜相互作用而導致的過早凝血是CRRT日常應使用中的一個主要問題，增加了失血、工作負荷和治療成本。盡管KDIGO的推薦以及以枸櫞酸鹽為最有前途的局部抗凝方法的出現(xiàn)，肝素仍然是一種主要的抗凝劑。雖然確切的隨機對照試驗仍需等待，枸櫞酸鹽的好處還包括更長的或類似的循環(huán)管路壽命，以及可能更好的病人和腎臟存活率。枸櫞酸鹽的使用可能與較少的炎癥有關，并具有生物能量學影響。另一方面，如果使用不當，枸櫞酸鹽會導致代謝紊亂，因此只有在充分控制風險[15]的情況下，才能充分發(fā)揮枸櫞酸鹽的潛力。