例1　男，6歲，因'發(fā)熱咳嗽14 d，發(fā)現(xiàn)右心室占位3 d'于2016年9月入北京兒童醫(yī)院?；純?4 d前出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.5 ℃，伴陣發(fā)性咳嗽，有痰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予'頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合紅霉素，甲潑尼龍等'治療5 d，患兒體溫降至正常，咳嗽稍好轉(zhuǎn)。3 d前超聲心動(dòng)圖示右心室腔內(nèi)高回聲團(tuán)（可疑占位），病史中無胸痛、呼吸困難，無肢體疼痛及活動(dòng)障礙，為明確診斷，轉(zhuǎn)入我院?；純杭韧w健，否認(rèn)心臟、血液系統(tǒng)、風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤性疾病病史和家族史，否認(rèn)特殊藥物服用史。

體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏70次/min，呼吸22次/min，血壓100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清，左肺呼吸音減低，未聞及干濕啰音。心音稍低鈍，律齊，心率70次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，余未見異常。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞10.11×10⁹/L，中性粒細(xì)胞0.862，血小板498×10⁹/L；C反應(yīng)蛋白87.51 mg/L；肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）抗體1∶640；紅細(xì)胞沉降率83 mm/1 h；自身抗體中抗心磷脂抗體陽性，余未見異常；凝血功能：纖維蛋白原定量5.82 g/L、D二聚體4.01 mg/L（參考值0~0.243 mg/L)，余正常；血生化、呼吸道病原抗體檢測、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、體液免疫、細(xì)胞免疫、腫瘤標(biāo)志物等均未見異常；抗凝血酶Ⅲ活性、蛋白C和蛋白S活性均正常。胸部增強(qiáng)CT提示左側(cè)肺炎、胸腔積液。超聲心動(dòng)圖（圖1A)：右室腔內(nèi)可探及一約12.7 mm×12.2 mm的中等偏強(qiáng)團(tuán)狀回聲附著于三尖瓣腱索上，邊緣較清晰，內(nèi)部回聲欠均勻，隨心動(dòng)周期活動(dòng)，對血流無影響。心臟磁共振成像（MRI）（圖1B、圖1C）：右心室腔內(nèi)見一團(tuán)狀病變，范圍約17.0 mm×9.3 mm，邊界清，T1WI呈等信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，與三尖瓣腱索間有細(xì)條索相連續(xù)，增強(qiáng)掃描病變強(qiáng)化不明顯。

診療經(jīng)過及隨訪：入院后擬診MP肺炎合并心腔內(nèi)血栓，予阿奇霉素及甲潑尼龍靜脈滴注抗感染及抑制炎癥反應(yīng)，低分子肝素（100 U/kg，每12小時(shí)1次）皮下注射抗凝治療。多次復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示血栓無明顯變化，住院第12天行手術(shù)取栓術(shù)，術(shù)中見右室內(nèi)灰紅色血栓形成，大小約13.0 mm×10.0 mm×0.8 mm。術(shù)后繼續(xù)給予對癥序貫抗感染，檢測D二聚體逐漸降至正常，復(fù)查抗心磷脂抗體陰性。目前隨訪近2年，患兒一般情況好，心腔內(nèi)血栓無復(fù)發(fā)，亦未見其他部位栓塞表現(xiàn)。

例2　男，6歲，因'發(fā)熱咳嗽10 d，發(fā)現(xiàn)右心房內(nèi)占位2 d'于2017年4月入北京兒童醫(yī)院。外院超聲心動(dòng)圖：右心房內(nèi)見15 mm×10 mm的松散扇狀團(tuán)塊回聲，考慮右心房占位（性質(zhì)待定），轉(zhuǎn)入我院?；純杭韧w健，否認(rèn)家族性血栓病史。

體格檢查：體溫36.7℃，脈搏110次/min，呼吸25次/min，血壓105/65 mmHg。雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音減低，心音有力，心率110次/min，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，余未見異常。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞14.78×10⁹/L，中性粒細(xì)胞0.814，血小板302×10⁹/L；MP抗體：1∶640；D二聚體4.83 mg/L、8.33 mg/L（發(fā)病第5、10天），余凝血功能正常；抗心磷脂抗體陽性；C反應(yīng)蛋白、血生化、紅細(xì)胞沉降率、抗O、呼吸道病原檢測、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物均未見異常；蛋白C和蛋白S活性均正常。超聲心動(dòng)圖（圖2A）：右心房內(nèi)異常回聲，（14~16）mm×（10~11）mm，回聲形態(tài)不規(guī)則，結(jié)構(gòu)較松散；心肺增強(qiáng)CT (圖2B):右側(cè)肺炎，右心房內(nèi)可見不規(guī)則充盈缺損影。

診療經(jīng)過及隨訪：MP肺炎診斷明確，結(jié)合病史、凝血功能及心臟增強(qiáng)CT結(jié)果考慮心腔內(nèi)血栓形成（右心房）可能性大，予低分子肝素（100 U/kg，每12小時(shí)1次）皮下注射，入院第5天聯(lián)合華法林2.5 mg口服抗凝治療，合用3 d后停用低分子肝素，監(jiān)測超聲心動(dòng)圖提示右房內(nèi)僅探及一7.5 mm×4.0 mm異常中等回聲（較前縮小50%），形態(tài)欠規(guī)則。凝血功能提示D二聚體0.266 mg/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.0，繼續(xù)口服華法林出院觀察。隨訪2個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示右心房內(nèi)血栓消失，D二聚體降至正常，抗心磷脂抗體轉(zhuǎn)陰，共抗凝3個(gè)月后復(fù)查心臟增強(qiáng)CT亦未見心腔內(nèi)充盈缺損，停服華法林，現(xiàn)規(guī)律心內(nèi)門診隨診8個(gè)月，患兒無不適，心腔內(nèi)血栓無復(fù)發(fā)。

MP是小兒呼吸系統(tǒng)感染的重要病原微生物，除侵犯呼吸系統(tǒng)外，還可侵犯多個(gè)器官系統(tǒng)，引起嚴(yán)重的肺外并發(fā)癥^[1]。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)，經(jīng)常有MP肺炎導(dǎo)致各臟器急性梗死或栓塞的報(bào)道^[2]，但心腔內(nèi)血栓非常罕見，國內(nèi)尚未見報(bào)道。其病因較為復(fù)雜，可為某些心臟病的并發(fā)癥，或與血液高凝狀態(tài)、抗磷脂綜合征等因素有關(guān)^[3,4]。D二聚體是交聯(lián)型纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，對血液高凝狀態(tài)及血栓性疾病的診斷、療效觀察和預(yù)后判斷具有較高價(jià)值^[5]。本組2例患兒血栓形成時(shí)均有D二聚體水平顯著升高，與既往研究相符^[2]，故認(rèn)為D二聚體對心腔內(nèi)血栓有早期快速診斷價(jià)值，可作為重要初篩指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，MP肺炎合并血栓患者中存在較高比例的抗磷脂抗體，其參與血栓形成。本組2例患兒血栓形成時(shí)均出現(xiàn)短暫性抗磷脂綜合征，這些自身免疫性抗體增加了心腔內(nèi)血栓的發(fā)生危險(xiǎn)，故臨床應(yīng)加強(qiáng)對栓塞高危因素的觀察及監(jiān)測。

MP肺炎并發(fā)心腔內(nèi)血栓的臨床表現(xiàn)輕重不一，除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，重者極為兇險(xiǎn)，若出現(xiàn)血栓脫落，則可能出現(xiàn)腦栓塞、腎栓塞、四肢栓塞及肺栓塞等^[6,7]，短期內(nèi)致死或致殘；輕者缺乏特異的癥狀體征，甚至可表現(xiàn)為無癥狀，容易被忽視。超聲心動(dòng)圖對診斷心腔內(nèi)血栓有重要意義^[8]，普及程度較高，簡易可行。多層心臟螺旋CT具有更高的時(shí)間和空間分辨率，任意平面的各向同性三維圖像重建，心腔內(nèi)血栓可表現(xiàn)為局部的充盈缺損，增強(qiáng)掃描無任何強(qiáng)化，同時(shí)可顯示心臟的解剖結(jié)構(gòu)。心臟MRI檢查具有良好的視野、對比度和空間分辨力，多維成像，可精確顯示和定位心腔內(nèi)血栓。本組2例患兒通過超聲心動(dòng)圖檢查擬診心腔內(nèi)血栓，通過同期心臟MRI及心臟增強(qiáng)CT進(jìn)一步確診，此后多次超聲心動(dòng)圖檢查作為療效判斷。

MP肺炎并發(fā)心腔內(nèi)血栓的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要包括抗凝治療、溶栓治療和手術(shù)取栓的方法?？鼓委熓走x低分子肝素皮下注射，用藥期間要規(guī)律監(jiān)測凝血功能，此外，還可以靜脈給予肝素或口服華法林等。本組例2擬診后即開始持續(xù)低分子肝素皮下注射，后期序貫口服華法林抗凝治療，心腔內(nèi)血栓短期內(nèi)溶解消失。心腔內(nèi)血栓的溶栓治療在小兒病例中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚少，相應(yīng)臨床報(bào)道極少，常用的藥物為尿激酶、鏈激酶及組織纖維蛋白酶原激活物等。對于抗凝治療、溶栓治療失敗或有禁忌證者，且血栓體積偏大，脫落危險(xiǎn)性高者需手術(shù)取栓治療。本組例1合并巨大右心室血栓，接受了體外循環(huán)下取栓術(shù)，避免了急性肺栓塞、猝死的危險(xiǎn)。

總之，MP肺炎并發(fā)心腔內(nèi)血栓臨床罕見，動(dòng)態(tài)監(jiān)測D二聚體水平及抗磷脂抗體，充分認(rèn)識(shí)發(fā)生栓塞的潛在風(fēng)險(xiǎn)，在MP感染的診療過程中發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)占位病變時(shí)，應(yīng)警惕心腔內(nèi)血栓的發(fā)生，合理選擇心臟影像學(xué)及相關(guān)病因檢查，有助于早期診斷，及時(shí)、有效給予抗凝或手術(shù)治療，減少后遺癥的發(fā)生，預(yù)后良好。