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情景一 問題：“大夫，我都30多歲了，別提什么性生活，連HPV都感染過，到底還能不能接種疫苗？接種了還有用嗎？”  恩哥解答 這個問題信息量有點大，我們可以分解為3個小問題來進行解答： 1.成年女性接種HPV疫苗的必要性 高危型HPV感染是CIN（宮頸上皮內(nèi)瘤變）及宮頸癌發(fā)生的主要危險因素，其中HPV16和18型是主要高危型，在宮頸癌病理中檢出率非常高（70%以上）。此外HPV52和58型在中國、東亞及亞洲宮頸癌病人中所占構(gòu)成比明顯高于全球其他地區(qū)，分別為6.5%和8.2%。高危型HPV還與陰道癌、外陰癌，口咽和肛門癌等相關(guān)。低危型的HPV6和11型致癌性不強，但卻是尖銳濕疣的主要病因。大概80%的女性一生中至少感染一次高危型HPV，雖然說絕大多數(shù)HPV感染可以被人體自身免疫力清除掉，但是架不住感染的人多啊，持續(xù)感染就可能導(dǎo)致相關(guān)病變甚至進展為高級別病變。 咱們國家癌癥中心2018年最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，全國新發(fā)宮頸癌10.6萬例，死亡4.77萬例。在女性所有的癌癥排名中，宮頸癌發(fā)病率已上升至第六位，在15-44歲女性中排名更是排在第三位。 2018年中國女性中宮頸癌和其他癌癥估算發(fā)病率比較（每十萬中國女性中（全年齡組）實際粗發(fā)病率） 2018年中國15-44歲女性中宮頸癌和其他癌癥估算發(fā)病率比較（每十萬中國女性中（15-44歲）實際粗發(fā)病率） 而且，研究顯示中國女性感染HPV的年齡分布有“雙峰”的特點：第一個高峰在“17-24歲”，第二個高峰在“40-44歲”。HPV在成年女性中的感染特征提示接種疫苗的必要性。 2.有過性生活史的女性接種是否有效？ 有過性生活就有感染HPV的風(fēng)險，但不是必然的。所以性生活與否不是重點，重要的是HPV感染與否。 從四價HPV疫苗的臨床試驗結(jié)果來看，感染過HPV又轉(zhuǎn)陰的女性，越年輕接種疫苗的效果越好。臨床研究數(shù)據(jù)顯示，在16-26歲既往感染過疫苗所含型別的女性，疫苗對HPV16/18型的CIN（任意級別）保護效力為100%，在24-45歲女性中，疫苗預(yù)防HPV16/18型在內(nèi)的CIN等HPV相關(guān)病變的保護效力達66.9%。如果正在感染HPV的話，疫苗對未感染的HPV亞型仍有預(yù)防作用，對正在感染的亞型沒有治療作用。如果從未感染過HPV，根據(jù)四價HPV疫苗中國的Ⅲ期臨床研究數(shù)據(jù)顯示，就算已經(jīng)20-45歲，HPV疫苗對HPV16/18相關(guān)的CIN2+保護效力也可以達到100%。 不論是否感染HPV，ACIP均推薦至推薦年齡接種疫苗：因為疫苗可以提供針對尚未感染的HPV型別的保護。但是隨著宮頸病變嚴重程度的增加，HPV16或18感染的可能性也在增加，疫苗接種的預(yù)期效益會降低。 3.幾種HPV疫苗如何選擇？ 中國大陸地區(qū)目前已經(jīng)上市的三種HPV疫苗適用人群分別為： 根據(jù)中國大陸地區(qū)獲批的適應(yīng)癥年齡，可以根據(jù)自身的狀況，遵循“知情同意，自愿自費”原則選擇相應(yīng)的疫苗。 恩哥總結(jié) 我國成年女性HPV感染存在年齡分布的雙高峰，且女性宮頸癌發(fā)病呈上升趨勢和疾病負擔(dān)較重，從發(fā)病機制、HPV流行型別、疾病負擔(dān)和雙峰流行的角度，結(jié)合疫苗在成年女性的臨床研究數(shù)據(jù)，建議適齡女性盡早接種。不然哪天感染了HPV，后悔都來不及。 情景二 問題：“接種前要不要進行HPV檢測？” 恩哥解答 包括世界衛(wèi)生組織（WHO）、美國免疫接種咨詢委員會（ACIP）、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）、加拿大免疫咨詢委員會（NACI）、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健分會在內(nèi)的國內(nèi)外衛(wèi)生機構(gòu)組織均指出：HPV 疫苗接種前無需進行HPV DNA 檢測。但是有過性生活的成年女性，建議常規(guī)每1-2年做一次宮頸癌篩查，最好包括宮頸脫落細胞學(xué)檢查TCT和HPV的檢測。 恩哥總結(jié) 建議定期接受宮頸癌篩查。構(gòu)建一二級綜合預(yù)防體系，共同守護宮頸健康才是王道。 情景三 問題：“那大夫，我接種完HPV疫苗了，之后是不是就高枕無憂了？” 恩哥解答 這個問題可以分解為兩個方面來回答： HPV疫苗可以提供宮頸癌的預(yù)防作用，但目前還不能預(yù)防所有高危型HPV感染所致病變且并非所有宮頸癌都與HPV感染相關(guān)。所以，接種HPV疫苗后，有性生活的女性還是要按常規(guī)進行宮頸癌篩查。 另外HPV疫苗自2006年上市以來，才十多年的時間，尚無確切數(shù)據(jù)支持保護的時長。根據(jù)目前這十多年的長時隨訪研究顯示，現(xiàn)有三種HPV疫苗均有很好的保護效力，還沒有CIN2+新病例的發(fā)生，暫無需加強免疫。另外也有研究顯示，雖然抗體滴度下降到一定的水平，60個月時用病毒樣顆粒（VLPs）模擬自然感染，依然能快速誘導(dǎo)出很高的抗體應(yīng)答反應(yīng)，證實了機體在首次免疫接種后5年時仍能對抗原刺激有強效記憶。另外根據(jù)在2018年EUROGIN國際會議最新數(shù)據(jù)，長期隨訪研究觀察到HPV疫苗有至少12年以上的長效保護（未出現(xiàn)HPV16 和18相關(guān)的CIN2+病例）。 恩哥總結(jié) 1.接種完HPV疫苗，還需要定期接受宮頸癌篩查。 2.疫苗保護持續(xù)時長可能長達12年以上，是否需要加強免疫，我們邊走邊看。 情景四 問題：“接種疫苗，卻發(fā)現(xiàn)懷孕，該怎么辦？” 恩哥解答 在孕期做相關(guān)疫苗臨床研究是違背倫理的，但是現(xiàn)實中會有一些接種HPV疫苗期間沒有避孕而意外懷孕的女性。從疫苗上市后收集到的臨床數(shù)據(jù)，加上對動物的實驗，尚未發(fā)現(xiàn)接種HPV疫苗會對妊娠結(jié)局帶來額外的不良后果。對懷孕期間給予的疫苗劑量不需要干預(yù)。 恩哥總結(jié) 出于嚴謹審慎的考慮，建議女性備孕或者懷孕期間避免接種HPV疫苗，等妊娠期結(jié)束后再來接種。如果接種1-2針之后發(fā)現(xiàn)懷孕，無需中止妊娠，推遲到產(chǎn)后補接種即可。 情景五 問題：“HPV疫苗安全性如何呢？” 恩哥解答 首先從疫苗制備機理來看，HPV疫苗屬于類病毒顆粒，不含病毒DNA，保留了免疫原性，不具有傳染性。 其次HPV疫苗自2006年上市以來，在全球接種了數(shù)億劑，VAERS系統(tǒng)安全性報告以及疫苗安全數(shù)據(jù)鏈（VSD，Vaccine Safety Datalink ）的安全監(jiān)控，尚未觀察到新的安全信號或其他非預(yù)期疾病情況。HPV安全性數(shù)據(jù)與上市前數(shù)據(jù)相一致。WHO和全球疫苗安全咨詢委員會（GACVS）先后在2007，2008，2009，2013，2014和2015年對HPV疫苗安全性進行審核評估（2017）最新發(fā)表新一輪的評估意見，認為HPV疫苗具有良好的安全性。 擺事實，講道理，咱拿大數(shù)據(jù)說話。 參考文獻：（滑動查看所有文獻） 1.World Health Organization (WHO). Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, May 2017. Wkly Epidemiol Rec. 2017;92(19):241–268. 2. ACOG. Committee Opinion No. 704: Human Papillomavirus Vaccination. Obstet Gynecol. 2017;129(6):e173-e178. 3. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human Papillomavirus Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2014;63(5):1-36. 4. Canadian Immunization Guide: Part 4 - Active Vaccines. Human Papillomavirus Vaccine. May 2017. https://www./en/public-health/services/publications/healthy-living/canadian-immunization-guide-part-4-active-vaccines/page-9-human-papillomavirus-vaccine.html#p4c8a5_d. 5. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健分會. 子宮頸癌綜合防控指南. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2017 6. Wei L, Xie X, Liu J, et al. Efficacy of quadrivalent human papillomavirus vaccine against persistent infection and genital disease in Chinese women: A randomized, placebo-controlled trial with 78-month follow-up[J]. Vaccine, 2018. 7. Castellsague X, Munoz N, Pitisuttithum P, et al. End-of-study safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent HPV (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in adult women 24–45 years of age. British Journal of Cancer. 2011,105;28–37. 8. Arana J E, Harrington T, Cano M, et al. Post-licensure safety monitoring of quadrivalent human papillomavirus vaccine in the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), 2009–2015[J]. Vaccine, 2018, 36(13): 1781-1788. 9. CDC .https://www./vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2018-02/HPV-02-Arana-508.pdf. 10. WHO https://www./vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2018-02/HPV-03-Donahue-508.pdf. 11. 雙價人乳頭瘤病毒吸附疫苗說明書. 12. 四價人乳頭瘤病毒疫苗（釀酒酵母）說明書. 13. 九價人乳頭瘤病毒疫苗（釀酒酵母）說明書. |
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