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本文刊登于《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》 2019年2月第35卷 第2期  ■作者：黃振宇，劉 瑛 ■單位：清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院 摘要及關(guān)鍵詞 摘要：羊水栓塞是產(chǎn)科罕見但卻是最為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，不僅是發(fā)達(dá)國家造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，也逐步成為我國孕產(chǎn)婦死亡的前三位主要產(chǎn)科因素。文章回顧了近10年剖宮產(chǎn)手術(shù)與羊水栓塞的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)在剖宮產(chǎn)術(shù)中羊水栓塞的診斷、預(yù)防，尤其是包括產(chǎn)科、麻醉科等科室在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合救治進(jìn)行了總結(jié)。 關(guān)鍵詞：羊水栓塞；剖宮產(chǎn)；多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指羊水成分進(jìn)入母體循環(huán)所引起的以呼吸循環(huán)衰竭、凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的一種嚴(yán)重綜合征。首次報(bào)道并命名至今已近百年，但目前羊水栓塞仍然是產(chǎn)科醫(yī)師面臨的最為困惑和棘手的產(chǎn)科并發(fā)癥之一。由于其發(fā)病率低以及缺乏特異性診斷方法，結(jié)合不同國家對(duì)AFE的不同定義以及不同的診斷側(cè)重，導(dǎo)致各國之間的發(fā)病率在1.9/10萬～7.7/10萬不等［1-3］。雖然AFE的發(fā)病率低，但其造成的孕產(chǎn)婦死亡高達(dá)11%～47%［1-2］，是發(fā)達(dá)國家孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，也是我國近年來孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。有研究顯示，年齡在30～39歲行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，AFE 的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［4-5］。 面對(duì)我國生育政策變革后日益增加的高齡孕婦以及高剖宮產(chǎn)率，如何在剖宮產(chǎn)術(shù)中進(jìn)行AFE的及早診斷和啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的救治是提高AFE生存率的關(guān)鍵。 羊水栓塞的發(fā)病機(jī)制 羊水成分通過破損的血管進(jìn)入母血循環(huán)是AFE的發(fā)病基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的教科書上仍保留著AFE 的“機(jī)械性梗阻學(xué)說”，認(rèn)為羊水中的鱗狀上皮、胎脂、黏液或毳毛等有形成分進(jìn)入母體循環(huán)，阻塞肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，進(jìn)而產(chǎn)生缺氧、右心衰竭、休克等一系列嚴(yán)重臨床癥狀。但隨后很多的研究都對(duì)該推論提出了質(zhì)疑。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在診斷AFE中僅有50%的患者肺動(dòng)脈血中發(fā)現(xiàn)了胎兒的鱗狀上皮細(xì)胞［6］，然而在沒有任何AFE表現(xiàn)的孕婦患者肺動(dòng)脈血中反而發(fā)現(xiàn)了胎兒的鱗狀上皮細(xì)胞［7］。Benson等［8］報(bào)道AFE患者C3、C4水平明顯低于正常人，提示補(bǔ)體激活在AFE的病理過程中起重要作用。 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)分娩過程中羊水通過母胎屏障的破口，如子宮下段的靜脈以及子宮損傷和胎盤附著部位進(jìn)入母體血循環(huán)，來自胎兒的異體抗原激活母體參與過敏反應(yīng)相關(guān)的免疫細(xì)胞，這些細(xì)胞產(chǎn)生大量的緩激肽和炎性細(xì)胞因子，如IL-8，機(jī)體表現(xiàn)出類似過敏反應(yīng)或敗血癥性休克，又稱為“全身炎性反應(yīng)綜合征”（a systemic inflammatoryresponsesyndrome，SIRS）［9］。Collins等［10］在一則個(gè)案報(bào)道中提出AFE 的凝血功能障礙不同于產(chǎn)后出血引起的凝血障礙而是與纖溶亢進(jìn)的較早啟動(dòng)有關(guān)。由此可見AFE的發(fā)病并非由單一機(jī)制可解釋 危險(xiǎn)因素 現(xiàn)有的研究表明產(chǎn)婦高齡、剖宮產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多、子癇、宮頸裂傷、子宮破裂等是羊水栓塞常見的風(fēng)險(xiǎn)因素［11-12］?？紤]剖宮產(chǎn)術(shù)存在更為明確的子宮切口的破裂血管，破膜后涌出的大量羊水，以及在娩出胎頭時(shí)對(duì)子宮的擠壓都更容易造成羊水成分進(jìn)入母血循環(huán)引發(fā)AFE［13-14］。因此，要嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，有指征者在術(shù)中要保護(hù)好切口，切開子宮下段肌層后，術(shù)者用左手示指和右手拇指分別放在子宮切口兩端繃緊切口，減少羊水進(jìn)入子宮肌層破裂血管的可能，在娩出胎兒前應(yīng)盡量吸盡羊水，進(jìn)而預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中的AFE。但是需要注意的是，AFE 的很多危險(xiǎn)因素是無法避免的，所以識(shí)別危險(xiǎn)因素并不能有效地降低AFE 的發(fā)生率，只是加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的警覺，以便及早發(fā)現(xiàn)AFE，及時(shí)采取有效措施。 剖宮產(chǎn)術(shù)中羊水栓塞的診斷 由于在AFE的發(fā)病機(jī)制中更多的是強(qiáng)調(diào)免疫因素，因此，以往診斷中母親外周血查到羊水成分已不再是確診AFE的必要證據(jù)。目前，國際產(chǎn)科網(wǎng)絡(luò)調(diào)查系統(tǒng)（International Network of Obstetric Survey Systems，INOSS）將AFE定義為在分娩或胎膜破裂后6h內(nèi)發(fā)生的急性呼吸心搏驟停，隨后伴發(fā)急性凝血障礙型疾病［15］，同時(shí)無其他可識(shí)別因素可以解釋。 為了便于記憶可歸納為“三低”，即低氧、低血壓和低凝血。但臨床如此典型表現(xiàn)的病例少見，往往只有該癥狀三聯(lián)體中的一個(gè)或兩個(gè)。也有學(xué)者認(rèn)為可將AFE分為呼吸心搏驟停型和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）型［16-17］，在他們的研究中發(fā)現(xiàn)5例以心肺衰竭為主要表現(xiàn)的患者尸檢顯示子宮沒有明顯的變化，而4例DIC型AFE患者的子宮中全部有羊水成分，提示不同類型的AFE可能存在不同的致病途徑產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)［16］。 AFE的診斷需要依靠臨床表現(xiàn)，同時(shí)更強(qiáng)調(diào)需要除外其他病因，例如產(chǎn)科疾?。ㄗ影B、子宮破裂、胎盤早剝、急性大出血、圍產(chǎn)期心肌病等）和非產(chǎn)科疾病（栓塞、心肌梗死、心肌病、過敏反應(yīng)、膿毒敗血癥、局麻藥中毒、椎管內(nèi)麻醉平面過高、輸血反應(yīng)、誤吸）［9，18］。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中AFE的診斷也主要依據(jù)在術(shù)中以及產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的除外其他病因引起的呼吸循環(huán)衰竭或凝血功能障礙，尤其在胎兒娩出的短時(shí)間內(nèi)，產(chǎn)婦出現(xiàn)的突發(fā)寒戰(zhàn)、咳嗽、氣急、嘔吐、發(fā)紺等AFE前驅(qū)癥狀，或心電監(jiān)護(hù)設(shè)備提示不能解釋的血壓、血氧下降時(shí)要首先考慮是否存在AFE。 臨床上還有其他輔助檢查可以作為診斷依據(jù)，比如心電圖，X線胸片，CT平掃，超聲心動(dòng)圖，凝血功能檢測(cè)，動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。其中?dòng)脈血?dú)夥治鲇兄诖_定是否存在通氣不足并評(píng)估缺氧程度，凝血功能檢測(cè)有助于判斷是否存在DIC。經(jīng)食管超聲能夠提示急性右心功能不全及肺動(dòng)脈高壓。免疫反應(yīng)標(biāo)志物是否是相關(guān)性好的診斷標(biāo)志物目前尚未明確，但可作為診斷AFE 的參考指標(biāo)。 剖宮產(chǎn)術(shù)中羊水栓塞的搶救 由于AFE是產(chǎn)科罕見并發(fā)癥，產(chǎn)科醫(yī)師在其職業(yè)生涯中真正遇到需要親自參與處理的概率極低，因此，只能通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)方式獲得間接搶救經(jīng)驗(yàn)。 2016年美國母胎醫(yī)學(xué)會(huì)頒布了AFE診治指南，該指南中強(qiáng)調(diào)一旦懷疑AFE就及時(shí)啟動(dòng)搶救，旨在逆轉(zhuǎn)任何可觀察到的生理異常［19］。包括迅速建立呼吸道，面罩、鼻導(dǎo)管給氧，甚至氣管插管呼吸機(jī)正壓通氣，維持血氧飽和度在90%以上；快速建立有效靜脈通道，但由于AFE患者多合并心力衰竭，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)適當(dāng)補(bǔ)液，必要時(shí)給予強(qiáng)心藥物；同時(shí)盡快應(yīng)用血管活性藥物維持血壓，以保證重要器官血供；抗支氣管痙攣藥物解除肺動(dòng)脈高壓；凝血異?；颊呒皶r(shí)給予抗纖溶藥物，補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板等；保護(hù)腎臟功能，預(yù)防感染?？珊唵螝w納為糾正氧合、改善凝血和循環(huán)支持三方面。AFE的搶救萬不可等待確診才啟動(dòng)，而是邊救治邊診斷，這種搶救模式也得到了國內(nèi)專家的認(rèn)可。 產(chǎn)科的突發(fā)事件通常發(fā)生在低風(fēng)險(xiǎn)和年輕患者，搶救成功的關(guān)鍵是及時(shí)有效的干預(yù)，強(qiáng)調(diào)搶救的“黃金時(shí)刻”，因而需要組建一個(gè)高效的多學(xué)科的快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)［20］。剖宮產(chǎn)術(shù)中AFE，由于有麻醉醫(yī)師在場的這一絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，即刻可啟動(dòng)高級(jí)生命支持，遵循ABCD復(fù)蘇的基本原則（A代表氣道，B代表呼吸，C代表循環(huán)，D代表分娩）。麻醉醫(yī)師要在5min內(nèi)啟動(dòng)心肺復(fù)蘇。雖然麻醉醫(yī)師善于管理術(shù)中呼吸循環(huán)，但缺乏對(duì)于妊娠過程病理生理改變的了解，因此，產(chǎn)科醫(yī)生需要快速結(jié)束分娩，參與搶救的最高年資產(chǎn)科醫(yī)師需要承擔(dān)指揮者角色，調(diào)動(dòng)心內(nèi)科、呼吸科、血液科、新生兒科、輸血科等多學(xué)科在內(nèi)的搶救團(tuán)隊(duì)，組織、協(xié)調(diào)各個(gè)部門高效配合運(yùn)轉(zhuǎn)。團(tuán)隊(duì)默契的配合可以逆轉(zhuǎn)AFE引起的瀑布般的惡化，改善最嚴(yán)重AFE的結(jié)局［14］。 更確切地說，對(duì)于產(chǎn)科危重癥的快速反應(yīng)和團(tuán)隊(duì)高效配合是可以取得搶救成功率的關(guān)鍵。不能否認(rèn)頻繁地訓(xùn)練產(chǎn)科醫(yī)師個(gè)人在急救方面的能力非常重要，近期越來越多的專家認(rèn)為開展產(chǎn)科急診的模擬培訓(xùn)已非常重要。它涉及到參與產(chǎn)科急救的多個(gè)科室包括護(hù)理的多專業(yè)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)，模擬緊急訓(xùn)練不會(huì)對(duì)真正的患者造成任何傷害。已有的文獻(xiàn)表明團(tuán)隊(duì)的模擬訓(xùn)練可明顯改進(jìn)產(chǎn)科急癥的搶救管理［21］。在荷蘭一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，他們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過8個(gè)月的產(chǎn)科及多專業(yè)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)模擬中心的訓(xùn)練，團(tuán)隊(duì)協(xié)作和個(gè)人醫(yī)學(xué)技術(shù)技能都得到了顯著的提升［22］。 對(duì)于初始表現(xiàn)為循環(huán)衰竭和凝血異常者，搶救成功后往往發(fā)生肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征；對(duì)于初始表現(xiàn)為心臟驟停者，復(fù)蘇后常發(fā)生包括缺氧性腦損傷在內(nèi)的多器官功能衰竭；患有持續(xù)重度感染且長期在監(jiān)護(hù)病房中的患者會(huì)因重癥膿毒癥引發(fā)院內(nèi)感染和非心源性肺水腫。英國的一項(xiàng)研究納入了2005年2月至2014年1月診斷AFE的病例，在幸存下來的AFE患者中7%留有永久性神經(jīng)損傷，即便沒有任何永久性神經(jīng)損傷，17%的存活者也會(huì)出現(xiàn)其他器官嚴(yán)重的疾病，例如栓塞性疾病、敗血癥、腎衰竭、肺栓塞等［14］。AFE患者經(jīng)歷了心臟驟停、循環(huán)衰竭階段，患者全身組織、器官處于缺血缺氧狀態(tài)，為防止缺血-再灌注損傷，循環(huán)恢復(fù)以后應(yīng)當(dāng)盡量避免血氧飽和度過高，血氧飽和度0.94～0.98是較為理想的狀態(tài)，同時(shí)在液體復(fù)蘇、強(qiáng)心治療、血管活性藥物使用時(shí)，動(dòng)脈血壓控制的理想值為平均動(dòng)脈壓65mmHg（1mmHg=0.133kPa），血糖建議控制在7.8～10.0mmol/L。 雖然AFE是妊娠期特有的少見并發(fā)癥，但可造成母兒災(zāi)難性的結(jié)局。剖宮產(chǎn)手術(shù)是AFE眾多危險(xiǎn)因素之一。剖宮產(chǎn)術(shù)中的AFE在診斷上依賴臨床癥狀而無特異性指標(biāo)，治療上強(qiáng)調(diào)器官支持治療但缺乏特效藥物。降低剖宮產(chǎn)術(shù)中的AFE發(fā)生率歸根結(jié)底需醫(yī)護(hù)人員保持警覺，及早發(fā)現(xiàn)AFE的前驅(qū)癥狀，對(duì)于可疑AFE者盡早啟動(dòng)院內(nèi)的多學(xué)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，減少AFE的嚴(yán)重并發(fā)癥和降低母兒病死率。 參考文獻(xiàn)：略 |
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