編者按 血 精 病 因 及 發(fā) 病 機(jī) 制 自愈性血精或一過(guò)性血精 癥狀呈自限性,可以通過(guò)等待觀察或藥物治療即可。這類(lèi)血精原因可能為單純性精囊炎(無(wú)器質(zhì)性改變)、性生活過(guò)度等原因引起,此類(lèi)患者無(wú)需手術(shù)干預(yù),所以不再討論范圍。 頑固性血精 癥狀持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作,經(jīng)藥物治療后仍不緩解(排除藥物、全身性疾病)。 普遍公認(rèn)的病因:炎癥導(dǎo)致末端精道梗阻,梗阻再次加重炎癥,兩者相互交替導(dǎo)致精漿沉積物形成結(jié)石,再次加重炎癥反應(yīng),形成惡性循環(huán)——此時(shí)已不再是單純性炎癥,已有器質(zhì)性改變,單純抗炎難以奏效,需外科干預(yù),打破惡性循環(huán)。(先有炎癥再有梗阻) 但對(duì)于精囊鏡檢查術(shù)后復(fù)發(fā)病人上述病因難以解釋?zhuān)g(shù)中提示精道無(wú)明顯梗阻及炎癥,后期可再發(fā)結(jié)石(精囊及前列腺小囊),可能的原因是精道輸送動(dòng)力功能減退。 對(duì)于血精原因不明的患者,目前普遍接受的病因是先有炎癥后有梗阻。 炎癥首先開(kāi)始部位又是哪里呢?是射精管或精囊?還是前列腺小囊內(nèi)?是否可先有梗阻再有炎癥呢?前列腺小囊增大或精阜周?chē)倚越Y(jié)構(gòu)管腔外壓迫射精管是引流不暢然后再有炎癥所致嗎? 結(jié)合筆者手術(shù)心得及查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),精囊鏡檢查術(shù)多數(shù)采用經(jīng)前列腺小囊開(kāi)口進(jìn)入精囊內(nèi),少數(shù)經(jīng)射精管開(kāi)口進(jìn)入精囊內(nèi)(當(dāng)然有操作技巧、解剖變異、器械限制等原因)。 所以筆者借鑒UPJO的病因,可以從管腔內(nèi)狹窄、管腔外壓迫(主要)、動(dòng)力性梗阻假設(shè)。 射精管管腔內(nèi)狹窄 先有炎癥,然后導(dǎo)致炎癥性射精管梗阻,梗阻再次加重炎癥,反復(fù)過(guò)程精漿沉積物形成結(jié)石,再次加重炎癥反應(yīng)。 根據(jù)此類(lèi)病因,自然腔道檢查可行性成功率低,若病程長(zhǎng),精囊擴(kuò)張明顯,可能會(huì)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)位置改變,如增大的精囊或射精管會(huì)更靠近前列腺小囊,此時(shí)兩者之間僅隔一層薄膜,選擇破壁進(jìn)入精囊顯得輕松愉快。 若術(shù)前MRI未發(fā)現(xiàn)明顯前列腺小囊或異常擴(kuò)張精囊(精囊寬>1.5cm),初學(xué)者慎重選擇。(病程長(zhǎng),足以形成適合破壁進(jìn)入精囊的解剖位置和結(jié)構(gòu)改變) 管腔外壓迫(主要) 先有梗阻后有炎癥,如某種原因?qū)е戮分車(chē)倚栽龃螅ㄇ傲邢傩∧?、苗勒管囊腫、射精管囊腫),壓迫射精管,引起射精管梗阻,引流不暢導(dǎo)致炎癥或結(jié)石,再次加重梗阻,形成惡性循環(huán)。 這類(lèi)病因,由前列腺小囊破壁進(jìn)入精囊或射精管,初學(xué)者應(yīng)首先這類(lèi)患者。 動(dòng)力性梗阻 精道動(dòng)力輸出下降引起梗阻,自然腔道檢查是否是這類(lèi)病人(射精管很寬敞),或復(fù)發(fā)血精患者(第一次解除梗阻,再次手術(shù)已經(jīng)證實(shí)原破壁口及前列腺小囊均無(wú)梗阻也無(wú)炎癥跡象)。 篩 選 病 人結(jié)合筆者近幾年精囊鏡治療血精臨床經(jīng)驗(yàn),回顧歸納總結(jié)及查閱相關(guān)文獻(xiàn)——精囊鏡檢查成功關(guān)鍵為前列腺小囊。 器械的限制及病人數(shù)量相對(duì)少,但精道末端解剖變異較多,初期開(kāi)展尋自然腔道較困難. 目前臨床上,以前列腺小囊破壁進(jìn)入精囊、前列腺小囊內(nèi)破壁進(jìn)入射精管或前列腺小囊內(nèi)來(lái)尋找射精管異位開(kāi)口,而自然腔道所占比例較低,所以手術(shù)成功關(guān)鍵點(diǎn)為尋找前列腺小囊。 重復(fù)是手術(shù)成功的基石,但基層醫(yī)生由于病人數(shù)量少,技術(shù)積累緩慢,對(duì)于少見(jiàn)病的技術(shù)成熟更是緩慢,相比上級(jí)醫(yī)院患者對(duì)醫(yī)生的信任度也不高,要想開(kāi)展新技術(shù),提高單次手術(shù)成功率顯得尤為重要。 對(duì)于精囊鏡檢查初學(xué)者有時(shí)會(huì)急于求成,基層醫(yī)院血精病人數(shù)量本身就不多,但又有開(kāi)展精囊鏡技術(shù)的意愿,有時(shí)候來(lái)一個(gè)血精病人,可能第一反應(yīng)就是建議患者手術(shù)治療,對(duì)于患者來(lái)講初發(fā)血精,心理接受程度低,對(duì)于術(shù)者來(lái)講,手術(shù)難度大,手術(shù)成功率低。 在手術(shù)之前能夠預(yù)判該位患者可以通過(guò)經(jīng)前列腺小囊破壁進(jìn)入精囊,這樣手術(shù)就顯得簡(jiǎn)單,總結(jié)以下三步篩選病人方法。 第一步:首選頑固性血精;初發(fā)血精,先正規(guī)治療1-3月后仍無(wú)效,可考慮手術(shù),說(shuō)明不單純是精囊炎,可能有梗阻或結(jié)石可能,這個(gè)過(guò)程也算是術(shù)前心理準(zhǔn)備。 第二步:術(shù)前CT,MRI及經(jīng)直腸彩超,目的尋找前列腺小囊或精阜周?chē)倚越Y(jié)構(gòu);精囊結(jié)石的存在提示梗阻嚴(yán)重或病程久。 第三步:預(yù)判手術(shù)成功率(病程、精囊或前列腺小囊內(nèi)結(jié)石、精囊擴(kuò)張、前列腺小囊與末端精道關(guān)系) 實(shí) 戰(zhàn) 演 練 病例1 患者陳某,男,50歲,反復(fù)血精3年。 術(shù)前CT提示精囊結(jié)石(圖1),MRI提示前列腺小囊(圖2),術(shù)中證實(shí)前列腺小囊增大,內(nèi)有結(jié)石,破壁進(jìn)入雙側(cè)精囊,精囊內(nèi)有結(jié)石及血塊形成(圖3)。 病程長(zhǎng),有小囊,有結(jié)石,適合前列腺小囊破壁進(jìn)入——模式圖(圖4)。 圖1 圖2 圖3 圖4 病例2 患者施某,男,40歲,反復(fù)血精1年。 術(shù)前CT未發(fā)現(xiàn)結(jié)石(圖1),MRI提示前列腺小囊(圖2),術(shù)中證實(shí)前列腺小囊增大,破壁進(jìn)入雙側(cè)精囊,精囊內(nèi)有結(jié)石及血塊形成(圖3)。 病程長(zhǎng),有小囊,無(wú)結(jié)石(影像檢查陰性結(jié)石),適合前列腺小囊破壁進(jìn)入——模式圖(圖4) 圖1 圖2 圖3 圖4 病例3 患者范某,男,39歲,反復(fù)血精2年余。 術(shù)前CT未發(fā)現(xiàn)結(jié)石(圖1),MRI提示前列腺小囊(圖2),術(shù)中證實(shí)前列腺小囊,右側(cè)自然腔道,左側(cè)射精管破壁,精囊內(nèi)有結(jié)石及血塊形成(圖3、4、5)。 病程長(zhǎng),有小囊,有結(jié)石(影像檢查陰性結(jié)石),右側(cè)自然腔道 左側(cè)射精管破壁進(jìn)入——模式圖(圖6) 圖1 ![]() 圖2 ![]() 圖3 ![]() 圖4 ![]() 圖5 ![]() 圖6 責(zé)任編輯:榭小仙 審核校對(duì):吳榮華 劉帥 |
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