管窺生地除痹之功

成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

中醫(yī)學(xué)九年制2015級(jí)江雅宜

     《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“干地黃，治折跌絕筋、傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉。作湯，除寒熱積聚，除痹，生者尤良。”[1]生地黃的除痹治傷的作用現(xiàn)已很少被提及，但筆者在跟診學(xué)習(xí)及自身應(yīng)用嘗試中發(fā)現(xiàn)生地確有其功，所以通過引用歷代本草中有關(guān)敘述，再結(jié)合有關(guān)方劑、病案及自身體會(huì)，來分析生地除痹的機(jī)理及適用證候，以期為臨床治療痹證提供一個(gè)新的參考思路及方法。

地黃在《神農(nóng)本草經(jīng)》時(shí)代還尚未分生熟，皆以干地黃論之，但那時(shí)也已經(jīng)充分意識(shí)到地黃在除痹消積時(shí)，要以生品鮮者為良?！睹t(yī)別錄》記載地黃可主治“傷身、胎動(dòng)、下血、胎不落、墮墜、腕折、瘀血、留血、衄鼻、吐血”[2]，并且使用時(shí)都是“皆持飲之”[2]?！侗静菥V目》謂其“搗貼心腹，能消瘀血”[3]。由此可知，生地黃發(fā)揮其化瘀除痹之功時(shí)，可直接搗鮮品取汁使用。但今天為了方便運(yùn)輸和儲(chǔ)存，生地黃是由鮮品干制而成，如果參照古法運(yùn)用，那么現(xiàn)在生地黃的除痹功效應(yīng)當(dāng)是有所降低的。

《素問·痹論》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”“逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”“痹，或痛，或不痛”“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”“其不痛，不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不痛”。明確的指出，痹證的產(chǎn)生，有外來邪氣導(dǎo)致的不通，也有內(nèi)在氣血營衛(wèi)不足導(dǎo)致的運(yùn)行不暢、不能濡養(yǎng)、不能抵御外邪。而生地的除痹機(jī)理主要是依托于后者，即化瘀以除痹和補(bǔ)肝腎益營血以除痹，重在加強(qiáng)內(nèi)在營血的充實(shí)與通暢，以達(dá)到“不與風(fēng)寒濕氣合”的目的。

2.1 化瘀以除痹
     《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云:“榮血滯則為惡血，生地黃能行血，故破惡血?！盵4]《名醫(yī)別錄》中記載地黃有“通血脈”之功[2]。生地黃具有活血化瘀的功效，這一點(diǎn)歷代本草都圍繞其“除血痹”的功效或多或少有所敘述。但亦有本草上記載其化瘀之功多得益于其可以使大便溏稀，使瘀血有所出路。《本草從新》云:“生地汁三升，酒半升，煮服，下?lián)鋼p瘀血?！盵5]張機(jī)在百合地黃湯方后提到:“中病，勿更服，大便當(dāng)如漆”。（《金匱要略·百合狐惑陰陽毒》）生地黃重用時(shí)可以使大便稀溏如漆，雖說此時(shí)其大寒之性易傷脾胃，但亦為瘀血謀得一條出路。總之，生地黃的活血化瘀之功還是比較確切的，因其性寒，又可入血分，所以后世用其涼血止血，但我們不能因此就廢棄了其化瘀除痹之功。

2.2 補(bǔ)肝腎益營血以除痹
     《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云:“《本經(jīng)》主折跌絕筋傷中，逐血痹者，肝藏血而主筋，補(bǔ)肝則榮血調(diào)，榮血調(diào)則傷中自去。痹者血分之病，因虛而風(fēng)寒濕邪客之，故筋拘攣而痛，養(yǎng)血和肝，痹必瘳矣?！盵4]《靈樞·陰陽二十五人》云:“血?dú)饨陨賱t無髯，感于寒濕則善痹，骨痛爪枯也。”生地黃通過養(yǎng)肝腎、調(diào)營血來達(dá)到使正氣實(shí)而邪氣自除的目的。痹證的發(fā)生多有自身肝腎氣血的不足，例如臨床上我們通常歸作痹證治療的肩周炎，亦被稱之為“五十肩”，多發(fā)生于五十歲左右，該類患者大多都具有腎氣衰、陽氣衰、肝氣衰、陽明脈衰的病機(jī)。而且痹證久久不去，就會(huì)內(nèi)舍五臟六腑，所以通過調(diào)養(yǎng)肝腎氣血來除痹也是有其理論支撐和臨床意義的。

3.1 大黃?蟲丸中的生地
     《金匱要略·虛勞血痹脈證并治》云:“內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃?蟲丸主之?！逼渲懈傻攸S用到十兩，為用量最大的藥物，大部分醫(yī)家將生地在此的功效解釋為滋養(yǎng)營血，但也不乏有認(rèn)識(shí)的醫(yī)家道出了張機(jī)在此使用生地的真正目的。如胡希恕先生在講解此條文時(shí)提到:“干地黃即可祛瘀，又可強(qiáng)壯滋陰”[6]。大黃?蟲丸緩中補(bǔ)虛，攻補(bǔ)兼施的方義自然也與生地黃化瘀除痹、滋陰養(yǎng)血的雙重作用密切相符。

3.2 炙甘草湯中的生地
     《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》云:“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！狈街懈且陨攸S一斤為諸藥劑量之最，如果將生地的逐血痹和益陰血的功效結(jié)合在一起，來分析張機(jī)為何運(yùn)用如此大劑量的生地用于脈結(jié)代、心動(dòng)悸，我們就不需要去看有些醫(yī)家對(duì)此條文的牽強(qiáng)解釋。因?yàn)榇髣┝康纳貎H僅是養(yǎng)陰血，而又要以炙甘草、桂枝等來扶心陽，那為何不增加阿膠、麥冬的劑量來代替生地的功效，減少生地的用量，以減少其甘寒之性對(duì)心陽的損傷。所以相對(duì)合理的解釋就是張機(jī)用大劑量的生地不僅是養(yǎng)陰血，還用其逐血痹的功效，以解決脈結(jié)代、心動(dòng)悸的問題。

3.3 防己地黃湯中的生地
     《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云:“防己地黃湯，治病如狂狀，妄行，獨(dú)語不休，無寒熱，其脈浮?！币彩且陨攸S兩斤，蒸其取汁使用。曹穎甫先生注釋該條文時(shí)曰:“此為中風(fēng)而蓄血于下……惟傷寒之蓄血為血實(shí)，故用抵擋湯、桃核承氣湯以下之，中風(fēng)則本由血虛，虛者不可重虛，故可用防己地黃湯，重用地黃汁，以清瘀血。”[7]。意簡言賅的地指出了傷寒蓄血與中風(fēng)蓄血的異同，也側(cè)面反映出生地的清瘀血之功與水蛭、虻蟲、桃仁等活血化瘀之效的不同之處。

何某，女，43歲。1989年2月17日診。受寒后致右側(cè)腰腿痛五月余。被某醫(yī)院診為坐骨神經(jīng)痛，服各種消炎鎮(zhèn)痛藥，又轉(zhuǎn)服他醫(yī)中藥十余服，皆收效甚微?；颊咛弁醋杂覀?cè)腰骼部向右腿后外側(cè)傳至小腿及足背部，右下肢屈仲不利，步行困難，活動(dòng)后疼痛加重，其患肢殊冷。且時(shí)覺口干微苦，腰膝酸軟，舌質(zhì)嫩紅，苔薄白，脈沉細(xì)。索視前醫(yī)處方為:制川烏、制附子、白芍、丹參、雞血藤各15g，桂枝、當(dāng)歸各12g，麻黃10g，甘草6g。于方中加入生地黃60g續(xù)服，服1劑后，得微汗，覺涼氣外發(fā)，疼痛減輕。續(xù)服10劑后，疼痛消失。隨訪一年，未復(fù)發(fā)。［8］
     分析:患者所服前方中，雖不乏溫陽散寒、除濕活血、溫經(jīng)通絡(luò)之品，但為何服十余劑收效甚微，原因在于患者除虛寒凝滯、經(jīng)絡(luò)不通外還有陰血虧虛、血痹不通的病機(jī)。在前方中加入生地60g以除血痹、益陰血，藥證契合，所以才效如桴鼓。

筆者結(jié)合歷代有關(guān)本草和方劑及自身臨床跟診心得，總結(jié)出生地除血痹的相關(guān)機(jī)理、適應(yīng)證臨床運(yùn)用注意供大家參考：生地是通過化瘀和補(bǔ)肝腎益陰血來達(dá)到逐血通痹的功效的，因其單味藥針對(duì)的本就是虛中夾瘀的不單純病機(jī)，所以決定了其治療久痹重痹良好效果。其適應(yīng)證為虛中夾瘀證，可見脈尺沉而夾雜瘀滯之象，舌干瘦而瘀黯之象。運(yùn)用生地治療痹證時(shí)，注意劑量要大，如有必要和條件可使用鮮品;但亦要防止其甘寒之性，可采用久煎；便溏者可與等劑量的炒白術(shù)使用；虛寒嚴(yán)重的可與附子、干姜之品合用:肝腎虧虛的可與山黃肉、熟地等合用。

本文通過介紹生地的除痹機(jī)理，從中得到了通過調(diào)暢內(nèi)在營血來治療痹證的思路。在治療頑固久痹，我們的思路不能被局限在搜風(fēng)剔絡(luò)的蟲類藥和大辛大熱祛風(fēng)濕的烏頭、附子之品，我們還應(yīng)該思考此類頑固久痹的其他病機(jī)及治療思路和方藥。生地的除血痹之功給了我們新的思考，我們應(yīng)當(dāng)繼續(xù)發(fā)掘和探討。

[1] 森立之輯.神農(nóng)本草經(jīng)[M].柳長華主編.第1版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2016.9

[2] 陶弘景撰.名醫(yī)別錄[M].尚志鈞輯校.第1版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2013. 20

[3] 李時(shí)珍著.本草綱目(金陵版排印本)[M].王育杰整理.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.839

[4] 繆希雍，神農(nóng)本草經(jīng)疏[M].李玉清等校注.第1版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011. 94-95

[5] 吳儀洛，本草從新[M].第1版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2013. 52

[6] 馮世綸主編.胡希恕講傷寒雜病論[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009. 24

[7] 曹穎甫撰述.金匱發(fā)微[M].鄒運(yùn)國理.第1版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2014. 40

[8] 彭世橋.重用生地治療痹痛[J].四川中醫(yī)，1991.5:52

      (編輯/羅丹)