摘要：子宮內膜癌是美國最常見的婦科惡性腫瘤。經后的子宮內膜癌患者中超過90%表現為陰道出血。子宮內膜癌的臨床危險因素，不僅僅包括年齡、肥胖、無拮抗的使用雌激素，同時在評估絕經后出血時，也應考慮到特殊的醫(yī)學合并癥（比如多囊卵巢綜合征、2型糖尿病、宮頸細胞學篩查中出現非典型腺細胞）以及婦科惡性腫瘤家族史。臨床上對待絕經后陰道流血應該采取迅速有效的評估，以排除或診斷子宮內膜癌及子宮內膜癌前病變。鑒于如果子宮內膜的厚度小于等于4毫米，對于子宮內膜癌具有超過99%的陰性預測值，所以如果超聲圖像顯示很薄的子宮內膜回聲（小于或等于4毫米），那么通常陰道超聲足以作為絕經后陰道出血的初始評估。對于首次出現陰道出血的絕經后婦女，經陰道超聲是一種替代子宮內膜取樣的合理選擇，成為首選的評估方法。如果盲法取樣未能發(fā)現子宮內膜增生或者惡性腫瘤，對于存在持續(xù)或者反復出血的患者，需要進一步檢查，比如宮腔鏡檢查結合診斷性刮宮。絕經后患者無意中發(fā)現的子宮內膜厚度大于4毫米，但并無陰道出血癥狀，不需要立即進行評估，可以針對每個患者的特點和危險因素進行適當的個體化評估。經陰道超聲不適合作為無絕經后陰道出血患者子宮內膜癌的篩查手段。

建議和結論

美國婦產科醫(yī)師學會提出以下建議和結論：

l 臨床上對待絕經后陰道流血應該采取迅速有效的評估，以排除或診斷子宮內膜癌及子宮內膜癌前病變。

l鑒于如果子宮內膜的厚度小于等于4毫米，對于子宮內膜癌具有超過99%的陰性預測值，所以如果超聲圖像顯示很薄的子宮內膜回聲（小于或等于4毫米），那么通常陰道超聲足以作為絕經后陰道出血的初始評估。

l 對于首次出現陰道出血的絕經后婦女，經陰道超聲是一種替代子宮內膜取樣的合理選擇，成為首選的評估方法。

l 對于已經進行診斷性內膜活檢，但組織不足以進行病理診斷，經陰道超聲可以有效的對這類患者進行分流。

l 絕經后陰道出血的患者，如果未能獲得十分明確的菲薄、清晰的內膜回聲，那么隨即應當進行宮腔造影、診斷性宮腔鏡檢查或子宮內膜取樣。

l 如果盲法取樣未能發(fā)現子宮內膜增生或者惡性腫瘤，對于存在持續(xù)或者反復出血的患者，需要進一步檢查，比如宮腔鏡檢查結合診斷性刮宮。

l 軸向子宮（子宮過長）、肥胖同時合并子宮肌瘤、子宮肌腺癥或者既往子宮手術史，這些情況都可能影響經陰道超聲對子宮內膜厚度和回聲結構評估的可靠性，增加檢查的難度。

l 由于罕見類型的子宮內膜癌（特別是II型子宮內膜癌）子宮內膜的厚度可能小于3 毫米，所以對于持續(xù)或反復子宮出血的患者，不論子宮內膜厚度如何，都應當及時的進行子宮內膜的組織學評估。

l 絕經后患者無意中發(fā)現的子宮內膜厚度大于4毫米，但并無陰道出血癥狀，不需要立即進行評估，可以針對每個患者的特點和危險因素進行適當的個體化評估。

      子宮內膜癌是美國最常見的婦科惡性腫瘤。2017年，大約61380例新發(fā)子宮癌患者確診，死亡約10920例（1）。絕大多數的子宮癌（92%）發(fā)生在子宮內膜，被稱為子宮內膜癌。絕經后的子宮內膜癌患者中超過90%表現為陰道出血（2）。絕經后陰道出血通常是由于陰道或子宮內膜的萎縮性改變引起的。根據年齡和危險因素，1%—14%絕經后陰道出血的患者可能為子宮內膜癌（3—6）。絕經后陰道出血的臨床評估方法需要迅速、有效的排除或診斷子宮內膜癌和子宮內膜上皮內瘤變。本次委員會意見介紹了經陰道超聲對于絕經后陰道出血婦女的評估作用，以及對于偶然發(fā)現子宮內膜增厚而無癥狀的絕經后患者的評估方法。

經陰道超聲

        子宮內膜厚度測量方法是經陰道超聲子宮長軸切面上，子宮內膜回聲的前后厚度的最大值。最新的研究比較了經陰道超聲檢查與子宮內膜活檢，同樣發(fā)現，如果絕經后陰道出血的患者子宮內膜厚度為小于等于4～5毫米，能夠可靠地排除子宮內膜癌（7－9）。自此以后，已經完成了多個驗證性的多中心試驗（見表1）。鑒于如果子宮內膜的厚度小于等于4毫米，對于子宮內膜癌具有超過99%的陰性預測值，所以如果超聲圖像顯示很薄的子宮內膜回聲（小于或等于4毫米），那么通常陰道超聲足以作為絕經后陰道出血的初始評估。

表1 絕經后陰道流血患者的內膜厚度與腫瘤關系

*經陰道超聲測定

?陰性預測值：陰性的受試者中真正未患病的比例

?Karlsson B, Granberg S, Wikland M, Ylostalo P, Torvid K, Marsal K, et al. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding— a Nordic multicenter study. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1488–94.

§Ferrazzi E, Torri V, Trio D, Zannoni E, Filiberto S, Dordoni D. Sonographic endometrial thickness: a useful test to predict atrophy in patients with postmenopausal bleeding. An Italian multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:315–21.

||Gull B, Karlsson B, Milsom I, Granberg S. Can ultrasound replace dilation and curettage? A longitudinal evaluation of postmenopausal bleeding and transvaginal sono- graphic measurement of the endometrium as predictors of endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 2003;188:401–8.

?Wong AS, Lao TT, Cheung CW, Yeung SW, Fan HL, Ng PS, et al. Reappraisal of endometrial thickness for the detection of endometrial cancer in postmenopausal bleeding: a retrospective cohort study. BJOG 2016;123:439–46.

      只有對絕經后陰道出血婦女，才能將超聲測量子宮內膜回聲作為初始的評估方法，對于這類患者，如果超聲發(fā)現內膜回聲菲薄，那么不需進一步的評估。但持續(xù)性或者反復的陰道出血應當開始進一步的評估。對于首次出現陰道出血的絕經后婦女，經陰道超聲是一種替代子宮內膜取樣的合理選擇，成為首選的評估方法。僅僅對于那些之前子宮內膜癌和內膜增生機率足夠低的患者，當超聲無異常發(fā)現時，才不需要進行額外的評估檢測。對于絕經后陰道出血患者，子宮內膜取樣活檢同樣也是的合理的初始評估方法（10）。但是作為最初的評估不需要同時進行上述兩種檢測。

      子宮內膜癌臨床危險因素，不僅僅包括年齡、肥胖、無拮抗的使用雌激素，同時在評估絕經后陰道出血時，也應考慮到特殊的醫(yī)學合并癥（比如多囊卵巢綜合征、2型糖尿病、宮頸細胞學篩查中出現非典型腺細胞）以及婦科惡性腫瘤家族史。包括但不限于年齡、肥胖、使用非對抗性雌激素、特異性醫(yī)學共?。ㄈ缍嗄衣殉簿C合征、2型糖尿病、非典型谷氨酸細胞篩查宮頸細胞學）和婦科家族史。一項納入4383名香港婦女的回顧性隊列研究，評估不同的截止值下，子宮內膜癌的檢出率，結果顯示是否需要進一步評估的預定內膜厚度的界值與現有的資源、合并癥以及可接受的檢出率有關（11）。子宮內膜取樣應該作為合并子宮內膜癌或子宮內膜上皮內瘤變高危因素（依據臨床危險因素或者臨床表現）的絕經后陰道出血女性的一線檢測方法。表2顯示不同內膜厚度的界值，經陰道超聲漏診的子宮內膜癌的病例數。

表2. 不同內膜厚度作為可能漏診的內膜癌病例數

數據來源 ：Karlsson B, Granberg S, Wikland M, Ylostalo P, Torvid K, Marsal K, et al. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding—a Nordic multicenter study. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1488–94; Ferrazzi E, Torri V, Trio D, Zannoni E, Filiberto S, Dordoni D. Sonographic endometrial thickness: a useful test to predict atrophy in patients with postmenopausal bleeding. An Italian multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:315–21; Gull B, Karlsson B, Milsom I, Granberg S. Can ultrasound replace dilation and curettage? A longitudinal evaluation of post- menopausal bleeding and transvaginal sonographic measurement of the endometrium as predictors of endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 2003;188:401–8; and Wong AS, Lao TT, Cheung CW, Yeung SW, Fan HL, Ng PS, et al. Reappraisal of endometrial thickness for the detection of endometrial cancer in postmenopausal bleeding: a retrospective cohort study. BJOG 2016;123:439–46.

      以4 毫米作為子宮內膜回聲厚度的界值，經陰道超聲具有相當高的陰性預測值（大于99%）。然而，增厚子宮內膜并不能作出任何特定病理性改變的診斷。盡管具有陰性篩查結果的女性確實未患有內膜病變的機率相當高，但是菲薄的子宮內膜回聲并不能排除所有內膜病變的可能性。此外，菲薄的子宮內膜回聲并不能可靠地排除II型子宮內膜癌（子宮乳頭狀漿液性、粘液性、透明細胞癌）（12）。反復出現的以及持續(xù)性的絕經后陰道出血患者，即使超聲顯示菲薄的子宮內膜回聲，也仍需要組織學評估（10）。考慮到一次性子宮內膜取樣裝置操作的簡便性，門診進行子宮內膜活檢是首選的組織學評估方法。如果盲法取樣未能發(fā)現子宮內膜增生或者惡性腫瘤，對于存在持續(xù)或者反復出血的患者，需要進一步檢查，比如宮腔鏡檢查結合診斷性刮宮（10）。

經陰道超聲的局限性

 有意義的經陰道超聲檢查不可能對于所有女性的子宮內膜厚度的都能完成可靠的測量（13～14）。子宮內膜的最厚部分應該測定垂直于縱向切面的前后徑最大值，也就是內膜回聲邊界間的距離（圖1）（15）。軸向子宮（子宮過長）、肥胖同時合并子宮肌瘤、子宮肌腺癥或者既往子宮手術史，這些情況都可能影響經陰道超聲對子宮內膜厚度和回聲結構評估的可靠性，增加檢查的難度。絕經后陰道出血的患者，如果未能獲得十分明確的菲薄、清晰的內膜回聲，那么隨即應當進行宮腔造影、診斷性宮腔鏡檢查或子宮內膜取樣（10）。此外，如果存在宮腔積液，那么測量子宮內膜厚度不應當包裹積液。如果超聲發(fā)現異常的子宮內膜回聲，則需要進行子宮內膜活檢。

 圖1 子宮內膜厚度的測量。子宮內膜厚度是指內膜回聲邊界（卡尺）間最厚部分的距離，垂直于子宮中線縱切面進行測量。

活檢組織不足以進行病理診斷

      子宮內膜活檢組織不足以進行病理診斷的情況十分常見。一項針對97例持續(xù)絕經后陰道出血的患者研究比較了經陰道超聲和子宮內膜活檢兩種評估方法，其中45名患者的子宮內膜厚度小于5 mm，只有82%的婦女能夠完成吸管法內膜活檢（16）。在這些患者中，只有27%的樣本量足夠進行病理學診斷。樣本量充足與否與產次以及宮腔深度無相關性。在一項針對絕經后陰道出血婦女的薈萃分析中，活檢取樣的失敗率（例如，樣本量不足或無法完成活檢）為0～54%為（17）。特別是吸管法內膜活檢，相應的樣本量-加權失敗率為10.4%（17）。

      對于已經進行診斷性內膜活檢，但組織不足以進行病理診斷的患者，經陰道超聲可以有效的對這里患者進行分流（18）。在一項評估子宮異常出血的研究中，29.8%的女性子宮內膜的評估樣本量“不足以進行病理診斷”（在2年的隨訪中沒有一例出現子宮內膜增生或子宮內膜癌）。在已進行的子宮內膜活檢不足以獲得診斷，但隨后的陰道超聲檢查顯示內膜菲薄，并且患者絕經后陰道出血癥狀緩解，那么不需要進行進一步的評估（表1）。由于罕見類型的子宮內膜癌（特別是II型子宮內膜癌）子宮內膜的厚度可能小于3 毫米，所以對于持續(xù)或反復子宮出血的患者，不論子宮內膜厚度如何，都應當及時的進行子宮內膜的組織學評估（10）。

不伴有陰道出血癥狀的絕經后婦女

      經陰道超聲對于絕經后陰道出血婦女排除其內膜病理性改變的作用，不應當推廣到的無陰道出血的絕經后婦女。一項針對選擇性雌激素受體調節(jié)劑的研究納入了1750例無陰道出血的絕經后婦女，結果顯示子宮內膜厚度為小于等于6 mm，排除惡性腫瘤的陰性預測值為99.94%（1750名女性中僅1例為癌癥），對于復雜增生的陰性預測值為99.77%（1750名女性中僅4例）（19）。42例子宮內膜厚度大于6 mm的婦女中，有1例為子宮內膜腺癌，無1例內膜增生病例（陽性預測值為2.4%）。在另一項研究中，82例無癥狀的絕經后婦女，超聲檢查偶然發(fā)現子宮內膜回聲增厚，懷疑是息肉（20）。所有婦女均接受了治療性宮腔鏡檢查。其中，良性息肉68例，粘膜下肌瘤7例，萎縮性子宮內膜6例，增殖期子宮內膜1例。1例息肉合并單純增生。未發(fā)現子宮內膜癌或復雜增生病例?？傮w并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%（兩例子宮穿孔，一例困難插管）。從民事登記處隨機選出無癥狀的絕經后丹麥婦女接受超聲造影檢查，結果發(fā)現人群中13%檢測出不伴出血癥狀的息肉（21）。

      一項回顧性多中心研究，1152名無癥狀的絕經后女性超聲造影診斷內膜息肉，進而手術摘除息肉，結果發(fā)現一例1期1級子宮內膜癌（22）。該研究中，無癥狀女性癌癥發(fā)生率為1/288。一項回顧性研究納入了190例有癥狀的絕經后子宮內膜癌女性患者和123例無癥狀但經陰道超聲發(fā)現可疑子宮內膜回聲的無癥狀的絕經后女性患者，結果發(fā)現偶然發(fā)現病變與出現絕經后陰道出血臨床癥狀8周內接受診治的內膜癌患者，其5年生存率方面無差異（23）。

 絕經后患者無意中發(fā)現的子宮內膜厚度大于4毫米，但并無陰道出血癥狀，不需要立即進行評估，可以針對每個患者的特點和危險因素進行適當的個體化評估。因此，經陰道超聲并不適合作為無絕經后陰道出血癥狀患者子宮內膜癌的篩查手段。

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譯者簡介：

周瑩，女，1978年生人。2005年畢業(yè)于中國協(xié)和醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)，獲醫(yī)學博士學位。畢業(yè)后就職于北京協(xié)和醫(yī)院婦產科，在多個專業(yè)組完成輪轉，掌握了扎實的臨床基礎。歷任北京協(xié)和醫(yī)院婦產科住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師，被評為院科級優(yōu)秀住院醫(yī)師、優(yōu)秀帶教老師。2009年晉升主治醫(yī)師，2017年獲衛(wèi)生部副主任醫(yī)師資格。工作期間熟練掌握了婦科、產科常見疾病的診斷方法及處理，對婦產科危、急、重癥的診療具有一定的經驗。撰寫了多篇核心期刊論文，參與翻譯、編寫多部婦產科專業(yè)書籍。