中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱（Febrile Neutropenia，F(xiàn)N）是惡性腫瘤治療過程中較為棘手的并發(fā)癥。中性粒細胞缺乏：患者外周血中性粒細胞絕對計數(shù) (ANC)＜0.5×10⁹/L或預(yù)計 48h 后 ANC＜0.5×10⁹/L；若 ANC＜0.1×10^9/L 則為嚴重粒缺。發(fā)熱往往是粒缺患者發(fā)生感染時最早、最常見的癥狀，而細菌感染為最主要因素。

FN最常見的感染部位依次為肺、上呼吸道、肛周組織、血液。一般建議每隔 3 天抽血復(fù)查,并對可疑感染部位做細菌培養(yǎng)，其中血液細菌培養(yǎng)+藥敏是FN 最重要的檢測項目。

FN 患者的病原菌培養(yǎng)的陽性率偏低，流行病學提示我國以革蘭陰性菌（G-）為主，其中排列前 3 位的是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌^[1-2]。不同部位有不同的致病菌譜，例如銅綠假單胞菌主要來源于呼吸道分泌物；血流感染最常見的 G- 是大腸埃希菌^[3]。

當患者發(fā)生粒缺時，對于病情進行危險度分層是評估、預(yù)防及治療的首要因素（表 1）^[4] 。

（1）發(fā)生粒缺時，低?；颊卟煌扑]預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（注意：危險分層的作用是①指導(dǎo)粒缺發(fā)生感染的預(yù)防治療；②指導(dǎo)粒缺伴發(fā)熱的經(jīng)驗治療。粒缺伴發(fā)熱必須盡早使用抗生素。）高危患者推薦預(yù)防性用藥，可選擇氟喹諾酮類藥物、磺胺甲惡唑／甲氧芐氨嘧啶，不建議預(yù)防性應(yīng)用第三代頭孢菌素。

（2）若已發(fā)生 FN，還須結(jié)合耐藥評估（表 2^[5]）、當?shù)亓餍胁≡澳退幜餍胁W數(shù)據(jù)、疾病的復(fù)雜性(表 3^[6])進行個體化評估后再制定抗菌方案。

（1）低危患者可口服或靜脈注射經(jīng)驗性抗菌藥物，推薦聯(lián)合口服環(huán)丙沙星、阿莫西林—克拉維酸、左氧氟沙星或莫西沙星。

（2）高?；颊弑仨毩⒓醋≡红o脈用藥治療，選擇能覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴重 G- 的廣譜抗菌藥物。此外，病情較輕的患者應(yīng)采取升階梯策略，而病情較為危重的患者應(yīng)采取降階梯策略(表 4^[6])。

若出現(xiàn)以下情況，初始治療時必須選擇既覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴重G-的廣譜抗菌藥物，同時抗 G+ 藥物的聯(lián)合方案：① 血液動力學不穩(wěn)定或有其他嚴重血流感染證據(jù)；② X線確診肺炎；③ 在最終鑒定結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果報告前，血培養(yǎng)為革蘭陽性菌；④ 臨床疑有導(dǎo)管相關(guān)嚴重感染；⑤ 任何部位的皮膚或軟組織感染；⑥ 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植；⑦ 預(yù)防性應(yīng)用氟喹諾酮類藥物或經(jīng)驗性應(yīng)用頭孢他啶時出現(xiàn)嚴重黏膜炎。

1.若接受初始經(jīng)驗治療的低危門診患者，其發(fā)熱和臨床癥狀在 48h 內(nèi)無好轉(zhuǎn)，應(yīng)入院重新評估并改用廣譜抗菌藥物靜脈治療。

2.對于明確病原菌的患者，可根據(jù)藥敏結(jié)果更換針對性抗生素治療。

3.對于未能明確病原菌的患者，可參照圖1調(diào)整方案^[6]。

4.最后，當抗菌藥物治療無效時，應(yīng)考慮真菌和其他病原菌感染的可能性，參照血液病患者的真菌診治指南盡早開始抗真菌或抗其他病原菌治療^[7]。

抗菌藥物治療應(yīng)持續(xù)用于整個中性粒細胞缺乏期，直至 ANC＞0.5×10⁹/L，不同的感染部位療程或停藥標準見表 5^[6]。

FN是影響腫瘤患者預(yù)后的重要因素，細菌感染以 G- 為主，其次為 G+，且耐藥率高。其中肺部感染是最常見且主要的致死原因。正確的評估病情及相關(guān)風險，合理的使用抗生素能降低粒缺相關(guān)感染帶來的死亡風險。

小編有話說：臨床中正確應(yīng)用抗生素可以使患者得到高效地救治，但濫用抗生素導(dǎo)致的耐藥問題也是現(xiàn)代醫(yī)學的一大難題。因此，臨床工作中把握好抗生素應(yīng)用的度非常重要哦。

編輯：decie