第二節(jié) 太陰病方證 三、痰飲咳逆、嘔逆 太陰病一個(gè)重要方面體現(xiàn)在飲,飲引起咳逆、嘔逆。 1、苓甘五味姜辛湯 【組方】:茯苓四兩,甘草,干姜,細(xì)辛各三兩,五味子半升(25克)。右五味,以水八升,煮取三升,去滓。溫服半升,日三服。 細(xì)辛、干姜溫中逐飲,合苓、甘、五味治痰飲咳而胸滿。本方證常見(jiàn)于慢性咳喘,如慢性支氣管炎、肺氣腫,肺心病無(wú)表證,而屬太陰里寒證者。 金匱·痰飲咳嗽病37:沖氣即低,而反更咳胸滿者,用桂苓五味甘草湯去桂,加干姜細(xì)辛以治其咳滿。 【注】:金匱要略痰飲咳嗽篇從35條到39條談支飲問(wèn)題。35條、36條先從太陽(yáng)太陰外邪內(nèi)飲合病的小青龍證、苓桂五味甘草證談起。服了苓桂五味甘草湯后,「沖氣即低」者,指表解進(jìn)入太陰,寒飲復(fù)盛而反更咳胸滿,因去治沖氣的桂枝,加驅(qū)寒飲的姜辛治之。干姜、細(xì)辛溫而散,五味子溫而益氣,甘草健胃養(yǎng)液,茯苓怯水,故治咳嗽胸滿攻守兼?zhèn)洹?/p> 2、苓甘五味姜辛夏湯 【組方】:茯苓四兩,甘草,細(xì)辛,干姜各二兩,五味子,半夏各半升(分別25克、65克)。右六味,以水八升,煮取三升,去滓。溫服半升,日三服。 這是上方加逐飲止嘔的半夏,治苓甘五味姜辛湯證飲多而嘔逆者。本方證的辨證要點(diǎn):咳而胸滿、吐稀白痰、頭暈嘔逆。本方與苓甘五味姜辛湯方義基本相同,凡遇前方證多嘔逆者即可用本方。 金匱·痰飲咳嗽病38:咳滿即止,而更復(fù)渴,沖氣復(fù)發(fā)者,以細(xì)辛干姜為熱藥也,服之當(dāng)遂渴,而渴反止者,為支飲也。支飲者,法當(dāng)冒,冒者必嘔,嘔者復(fù)內(nèi)半夏,以去其水。 【注】:承接上條繼續(xù)論述。服苓甘五味姜辛湯后,咳滿止者,緩也。因細(xì)辛干姜為驅(qū)寒飲的熱藥,服后寒飲去,胃中燥,故渴??墒遣痪镁筒豢柿耍瑳_氣復(fù)發(fā)者,說(shuō)明心下支飲未去,非一擊止病。支飲沖逆上迫,依法當(dāng)冒(眩暈),冒者亦必嘔,這里的“沖逆”不同于桂枝甘草湯的氣上沖,而是寒飲往上迫,所以不用桂枝,而是加半夏,以去其水。 3、苓甘五味姜辛夏杏湯 【組方】:茯苓四兩,甘草三兩,五味子半升(25克),干姜三兩,細(xì)辛三兩,半夏半升(65克),杏仁半升(45克),去皮尖。右七味,以水一斗,煮取三升,去滓。溫服半升,日三服。 加杏仁,故治苓甘五味姜辛夏湯證而有浮腫者,以見(jiàn)頭面、四肢浮腫為辨證要點(diǎn)。 金匱·痰飲咳嗽病39:水去嘔止,其人形腫者,加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃,以其人遂痹,故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者,必厥。所以然者,以其人血虛,麻黃發(fā)其陽(yáng)故也。 【注】:服苓甘五味姜辛夏湯后,水飲去而嘔止,并不是說(shuō)寒飲、咳逆、嘔逆都好了,而是緩解了。但是卻產(chǎn)生水飲外溢的浮腫證。水氣在表本宜加麻黃以發(fā)之,但如果其人血虛,就不適宜加麻黃,于是改加杏仁。由本條可知杏仁有代麻黃以驅(qū)水氣的作用。而整個(gè)方子基礎(chǔ)還是苓甘五味姜辛湯,繼續(xù)溫中逐飲、以及治咳逆喘逆,半夏也不去,它也去水、止逆。 回顧金匱痰飲篇的“支飲”35條到39條,從太陽(yáng)太陰合病的小青龍證談起(35條),討論了使用小青龍湯的后繼問(wèn)題,先是苓桂五味甘草湯,這還是處于太陽(yáng)太陰合病階段,然后進(jìn)入太陰,繼服苓甘五味姜辛湯、苓甘五味姜辛夏湯、苓甘五味姜辛夏杏湯,體現(xiàn)了經(jīng)方體系辯證的細(xì)膩入微。 苓甘五味姜辛湯,是病入太陰后,氣上沖緩解了,但咳還是嚴(yán)重,用細(xì)辛、干姜溫中逐飲,合苓、甘、五味治咳而胸滿;苓甘五味姜辛夏湯證,多了嘔逆,故加半夏;苓甘五味姜辛夏杏湯證,多了寒飲外溢了,有頭面、四肢浮腫,又加逐水汽的杏仁??傊@三個(gè)方證都用于無(wú)表證的急、慢性咳喘,但其中有細(xì)微差異。 請(qǐng)注意,仲景從35條到39條,舉了一個(gè)環(huán)環(huán)相接的大型醫(yī)案例子,但是我們絕不能理解成服了小青龍必須接著服苓桂五味甘草、苓甘五味姜辛......,那不過(guò)是仲景串起來(lái)闡述各方證差異的手段,實(shí)踐中還是依據(jù)“有是證,用是方”原則。 4、生姜甘草湯 【組方】:《千金》生姜甘草湯治肺痿咳唾涎沫不止,咽燥而渴。生姜五兩,人參二兩,甘草四兩,大棗十五枚。右四味,以水七升,煮取三升,分溫三服。 生姜治嘔,余皆健胃養(yǎng)正之品,此亦胃虛飲逆的治劑。本方證咳吐白痰而嘔,胃虛納差,咽干思水潤(rùn),與白虎湯證煩渴引飲者大異,宜注意。 金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣病附方(三):《千金》生姜甘草湯:治肺痿,咳唾涎沫不止,咽燥而渴。注解:胃虛飲逆,故咳唾涎沫不止,以是則傷津損液,因致咽燥而渴者,本方治之。 【注】:這是金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣篇后世加上去的附方。肺痿是上焦津液虛、虛熱的病,而這條的咽燥而渴,只是咽中干、思水潤(rùn)之而已,既與白虎湯證煩渴引飲者大異,也不是少陽(yáng)的咽干,宜注意。所以咳吐白痰,胃虛納差者用此方。方子四味藥:人參、生姜、甘草、生姜 共同發(fā)揮健胃補(bǔ)津液的作用。此處有人參應(yīng)該注意病人還可能有心下痞的情況。 5.皂莢丸 【組方】:皂莢(刮去皮,酥炙)八兩。上一味,末之,蜜丸如梧子大,以棗糕和湯服三丸,日三夜一服。 皂莢辛溫,下水利竅,佐用棗糕以緩其峻猛,故治里虛寒飲阻滯而咳逆上氣者。本方證用于急、慢性咳喘病吐痰多者。 金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣病7:咳逆上氣,時(shí)時(shí)吐濁,但坐不得眠,皂莢丸主之。 【注】:有痰飲故時(shí)時(shí)咳吐濁痰,坐時(shí)飲氣能舒,臥則飲逆氣迫,故呈但坐不得眠。肺痿上焦有熱,中焦飲有寒,咳逆上氣為痰飲引起,注意該方證體現(xiàn)治療次第,皂莢丸藥性辛溫,只是先針對(duì)寒飲,并不處理上焦之虛熱,故這個(gè)方證屬太陰。在去痰之后,再以它方證處理后續(xù)問(wèn)題。 【插曲,下利案】:某,入夏染疫、髙燒,腹痛,下利后重,便意頻頻,大便日行30余次,所下血水色黑灰黯,其味惡臭。同時(shí)惡心,嘔吐,水漿不食,最后所下僅為點(diǎn)滴血漿血水,坐廁不起。面色蒼白灰黯,苔白根膩少津,脈細(xì)數(shù)。無(wú)表證。就醫(yī)無(wú)果,諸醫(yī)束手。病已危急。 分析:表證無(wú)?!案邿?、惡心、嘔吐、水漿不食”,有少陽(yáng)證?!案邿?、腹痛、下利、苔白根膩少津,脈細(xì)數(shù)”。脈細(xì)主津虛血虛,脈數(shù)主熱,有陽(yáng)明證。 案底:證屬少陽(yáng)陽(yáng)明并病,是禁口痢。胡老與小柴胡湯加生石膏,并囑兩日內(nèi)只食西瓜。七日證已,又調(diào)養(yǎng)數(shù)日康復(fù)。 討論:1、本案容易忽視“高燒”,盯住“危急”判為太陰。 2、“水漿不食”指“不欲食”,不是“不能食”,故稱“禁口痢”,是細(xì)菌感染的痢疾。 3、西醫(yī)對(duì)這類案用殺菌。中醫(yī)不從殺菌入手,而根據(jù)六經(jīng),從方證對(duì)應(yīng)入手,救危為安。如果只判陽(yáng)明,恐怕難治。判太陰則南轅北轍。 4、“苔白膩”一般斷為寒濕,濕是肯定的,但“寒”有時(shí)卻不一定,還要和它證合參。故胡老在某些場(chǎng)合說(shuō)過(guò)苔白“有熱”。本案“高燒”既有半表里熱又有里熱。 【插曲,下利案】:某,受涼后常腹泄,已三月不好,有時(shí)每日3-4 行,完谷不化,胃腹脹滿,食后益甚,時(shí)有噯氣頭昏,苔白潤(rùn),脈細(xì)緩。 案底:太陰虛寒下利。醫(yī)(胡老)與理中湯加味炒扁豆(健脾和中)、陳皮(止噯氣)。6劑證已。 討論:這不是唯一方法。比如附子理中(即四逆合理中)亦可?;蛴脮r(shí)方接近的療法。 【插曲,下利案】:某,下利久治無(wú)效。劇時(shí)日五六行,時(shí)時(shí)腹痛,腸鳴,口干,心下痞,苔白根膩,脈弦細(xì)。 案底胡老與半夏瀉心湯加白芍(止痛)。 討論:半夏、生姜、甘草三瀉心湯都很接近,半夏瀉心是基礎(chǔ)方,另兩個(gè)是變化。凡是胃腸炎上熱下寒類的病,久而不愈,用此三方都有效。一般情況用半夏瀉心湯,而飲較重、干噯食臭、嘔逆下利較甚者用生姜瀉心湯,中氣虛而煩、急迫者用甘草瀉心湯。 傷寒論149條對(duì)半夏瀉心湯敘述癥狀非常含糊,用“宜”而非“主之”,已經(jīng)揭示其屬于“一般”的意思。而另兩個(gè)(157、158條)皆用“主之”,癥狀也清楚,可以體會(huì)。 半夏瀉心湯是“老大”。半夏既開(kāi)又降、開(kāi)痞化結(jié)力強(qiáng),而半夏伍黃連、黃芩、干姜辛苦寒熱并用,突出了以開(kāi)、泄、動(dòng)為主要功效;人參、大棗、甘草為甘溫守土之品主治中焦。 因用了半夏而認(rèn)定半夏瀉心湯證必有嘔吐,乃“望文生義”。其實(shí)只要心下脘腹痞滿而寒熱虛實(shí)不顯或寒熱互結(jié)、虛實(shí)兼夾且無(wú)實(shí)結(jié)之證,有無(wú)嘔吐,皆可施投半夏瀉心湯。而另兩個(gè)在此基礎(chǔ)證上有各自特出癥候。 生姜瀉心湯本來(lái)治嘔吐下利,吃藥后反倒可能吐的更厲害,以及瀉利更加無(wú)度,這不要怕,這是發(fā)揮作用而一時(shí)出現(xiàn)的狀態(tài)。 【插曲,下利案】:患者先患發(fā)熱頭疼、往來(lái)寒熱,醫(yī)初以小柴胡湯愈之。幾日后復(fù)病胸中痞滿,欲嘔不嘔,大便溏瀉,腹中腸鳴,脈緊數(shù)。 討論:本案在瀉心湯類方(包括黃連湯)中選擇,矚目之處,有“欲嘔不嘔”的上逆,配合脈數(shù),上焦有熱比較突出。 由于突出“嘔”,因此用生姜瀉心湯肯定是可以的。 問(wèn)題在于,上焦熱明顯,黃連湯可否?三瀉心湯以及黃連湯都可以!不過(guò)用哪個(gè)更精準(zhǔn)? 因熱容易生“煩”,似乎黃連湯與甘草瀉心湯更好,但是黃連湯無(wú)黃芩且黃連量大說(shuō)明什么?得先搞清楚!原來(lái),黃連更加有利于解決“腹痛”!黃連清上熱同時(shí)有治腹痛的作用,黃芩則沒(méi)有,黃連同時(shí)治胸中煩熱。因此,黃連湯與甘草瀉心湯更接近。如果甘草瀉心湯證又有腹痛,則可用黃連湯取代。 而本案并未提有腹痛。對(duì)于“煩”,也沒(méi)有明顯指證。故綜合考慮,生姜瀉心湯最佳。 案底:與生姜瀉心湯二劑愈。 【插曲,下利案】:患者每于進(jìn)食后約一小時(shí),胃氣上逆而泛惡吐酸,胸中憋悶疼痛;同時(shí)伴見(jiàn)腹痛腸鳴,大便溏稀。舌淡苔白,脈弦。 案底:劉度舟以黃連湯主之。五劑,盡愈。 |
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