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作者 | 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒科蠟筆小新 來源 | 醫(yī)學(xué)界兒科頻道 在昨天發(fā)布的《非醫(yī)慎點：兒童常見皮疹描述圖庫（上）》，我們通過圖文解析簡要介紹了兒童常見皮損特點，如能熟練掌握，相信對臨床準確描述兒童皮損特點有所幫助，對進一步認識和診斷兒童常見皮膚病也奠定一定基礎(chǔ)。 本文將繼續(xù)通過圖文解析，介紹兒童常見的皮膚病特點。 一、濕疹（Eczema） 濕疹（Eczema），是一種兒童常見的過敏性皮膚病，是由于內(nèi)外因素引起的一種真皮及表皮炎癥，屬于IV型變態(tài)反應(yīng)，患者多有過敏性體質(zhì)。 過敏原可來自外界，也可來自體內(nèi)。兒童常見的過敏原包括牛奶蛋白、雞蛋、魚蝦等。 皮損具有多形性、對稱性、瘙癢及易反復(fù)發(fā)作等特點。 圖一：濕疹嬰兒，急性期皮疹以丘皰疹為主（左圖），有滲出傾向（右圖），慢性期以苔蘚樣變?yōu)橹鳎追磸?fù)發(fā)作。 二、特應(yīng)性皮炎（Atopic Dermatitis,AD） 特應(yīng)性皮炎（Atopic Dermatitis,AD）,又稱之為“異位性皮炎”、“遺傳過敏性皮炎”，是一種與遺傳過敏體質(zhì)有關(guān)的慢性炎癥性皮膚病。 表現(xiàn)為瘙癢、多形性皮損并有滲出傾向，常伴發(fā)哮喘、過敏性皮炎。 圖二：特應(yīng)性皮炎患兒，60%于1歲內(nèi)發(fā)病，以頰面部瘙癢性紅斑，繼而在紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)針尖大小的丘疹、丘皰疹，密集成片，界限不清，搔抓、摩擦后很快形成糜爛、滲出和結(jié)痂。 那么，特應(yīng)性皮炎和濕疹有什么區(qū)別呢？ 濕疹是一個很泛的概念，特應(yīng)性皮炎可以看成是特殊類型的濕疹。二者區(qū)別在“特應(yīng)性”： 1.病程及嚴重程度：特應(yīng)性皮炎相對嚴重，病程長； 2.家族史及疾病傾向：常有易患哮喘、過敏性皮炎、濕疹的家族傾向； 3.過敏體質(zhì)：對異種蛋白過敏； 4.免疫狀態(tài)：血清中IgE水平升高，外周嗜酸性粒細胞增多。診斷多采用1994 Williams制定的標(biāo)準： 圖三：特應(yīng)性皮炎的1994 Williams診斷標(biāo)準（來自：人衛(wèi)八版皮膚性病學(xué)） 三、蕁麻疹（urticaria） 蕁麻疹（urticaria），俗稱 “風(fēng)疹塊”，是皮膚黏膜由于暫時性血管通透性增加而發(fā)生的局限性水腫。根據(jù)病因、病程，本病可分為急性蕁麻疹、慢性蕁麻疹、物理性蕁麻疹和其他特殊類型蕁麻疹。 （1）急性蕁麻疹：起病急，先有瘙癢感，隨后很快出現(xiàn)大小不等的紅色風(fēng)團或蒼白色風(fēng)團，數(shù)分鐘至數(shù)小時水腫減輕，風(fēng)團變?yōu)榧t斑逐漸消退，皮損時間一般不超過24小時，但新風(fēng)團可此起彼伏，不斷發(fā)生。 圖四：急性蕁麻疹：起病急，突然覺得癢，很快于瘙癢部位出現(xiàn)大小不等的紅色風(fēng)團，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，有時風(fēng)團可呈蒼白色。有時可融合成片，表面凹凸不平，呈現(xiàn)橘皮樣外觀。 （2）慢性蕁麻疹：皮損反復(fù)發(fā)作超過6周以上，且每周發(fā)作次數(shù)至少兩次者稱為慢性蕁麻疹，可長達數(shù)月或數(shù)年之久。常和感染及系統(tǒng)性疾病相關(guān)，阿司匹林、NSAID、青霉素、ACEI降壓藥、乙醇等會加劇蕁麻疹。 （3）物理性蕁麻疹：包括皮膚劃痕癥（人工蕁麻疹）、寒冷性蕁麻疹、日光性蕁麻疹、壓力性蕁麻疹、熱性蕁麻疹、震顫性蕁麻疹等。 圖五：皮膚劃痕癥屬于物理性蕁麻疹，是蕁麻疹的一種。 四、膿包瘡（impetigo） 膿包瘡（impetigo），俗稱“黃水瘡”，是兒童常見的接觸傳染性的淺表皮膚感染性疾病，以發(fā)生水皰、膿皰，易破潰結(jié)膿痂為特征。主要是金黃色葡萄球菌，其次是鏈球菌感染引起。 圖六：膿皰瘡皮疹特點：起初為水皰，一天后由于膿液沉積于皰底部，變成半月形膿皰，皰壁薄而松弛，破潰后露出糜爛面，干燥后形成黃色膿痂。 五、葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS） 葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS，4S），好發(fā)于新生兒或小嬰兒，又稱新生兒剝脫樣皮炎、金黃色葡萄球菌型中毒性表皮松解癥、細菌性中毒性表皮壞死松解癥、Ritter氏病。 本病是發(fā)生在新生兒的一種嚴重的急性泛發(fā)性剝脫型膿皰病，是在全身泛發(fā)紅斑基底上，發(fā)生松弛性燙傷樣大皰及大片表皮剝脫為特征。 圖七：SSSS皮膚呈燙傷樣，某些葡萄球菌也可產(chǎn)生表皮松解毒素，此毒素在血清中含量增高而引起皮膚損害和剝脫。初在口周或眼瞼四周發(fā)生紅斑，后迅速蔓延到軀干和四肢近端，甚至泛發(fā)全身，在紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生松弛性大皰，1～2天內(nèi)在口周和眼瞼四周出現(xiàn)滲出結(jié)痂，可又大片痂皮脫落，其他部位的表皮淺層起皺，稍用力摩擦，即有大片表皮剝脫，露出鮮紅水腫糜爛面，類似燙傷。 由于4S因皮膚如燙傷樣而得名，在醫(yī)學(xué)上還曾因誤以為燙傷而發(fā)生醫(yī)鬧。2013年7月中國青年報、騰訊等媒體在未查名病因情況下報道發(fā)生在福建省泉州市兒童醫(yī)院的一起“女嬰疑被醫(yī)院保溫箱烤死”的消息，后來證實為4S可能性大。 六、尿布皮炎（diaperdermatitis） 尿布皮炎（diaper dermatitis），又稱新生兒紅臀，是指在新生兒肛門附件、臀部、會陰處等皮膚發(fā)紅，有散在的斑丘疹或皰疹。 圖八：在尿布部位發(fā)生邊界清楚的大片紅斑、丘疹或糜爛滲液，甚至繼發(fā)細菌或念珠菌感染?？梢驄雰耗虿几鼡Q不勤或洗滌不干凈，長時間接觸、刺激嬰兒皮膚；尿布質(zhì)地較硬，發(fā)生局部摩擦而引起。 七、小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS） 小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS），又稱川崎病，本病是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病。高發(fā)年齡為5歲以下嬰幼兒，男多于女，臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、頸部非膿性淋巴結(jié)腫大、眼結(jié)合膜充血、口腔黏膜彌漫充血、楊梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等。 圖九：川崎病典型的皮膚黏膜改變 八、其他特殊皮損 兒科病種繁多，許多疾病都可表現(xiàn)出不同皮損，有些皮損極具特征性，甚至見過一次就終身不忘，我們一起來學(xué)習(xí)一下幾種特殊的皮損。 （1）獸皮痣（Congenital Melanocytic Nevi）： 獸皮痣（Congenital Melanocytic Nevi），先天性黑色素細胞痣，是神經(jīng)皮膚黑變病系神經(jīng)皮膚綜合征的一種罕見類型，皮膚損害多在出生時即有，表現(xiàn)為多處大片輕度浸潤的伴有少量毛發(fā)的黑色素痣，有時甚至遮蓋整個軀干，或似帽子、肩墊、衣袖或長襪狀，故又稱為“獸皮痣”。為皮膚和腦膜的先天性異常色素沉著所致，表現(xiàn)為原發(fā)性腦膜黑色素病變伴有先天的巨大或多發(fā)的皮膚黑色素痣。 圖十：獸皮痣典型皮損 （2）色素失禁癥（Incontinentia pigmenti） 色素失禁癥（Incontinentia pigmenti），也稱Bloch-Sulzberger病，主要見于女性，是一種X連鎖顯性遺傳性疾病。有特征性皮膚改變，可伴眼，骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形和異常。
圖十一：本病征皮膚損害臨床可分3期，第Ⅰ期：紅斑和大皰；第Ⅱ期：角化過度的疣狀皮疹和斑塊組成的損害。第Ⅲ期：為奇特的網(wǎng)狀色素沉著（左圖明顯），以軀干部損害最顯著。典型者乳頭處色素沉著過度，腹股溝和腋部色素沉著最有特征性。 （3）白化?。╝lbinism） 白化?。╝lbinism）是由于黑色素合成減少或缺乏而導(dǎo)致的遺傳性疾病，主要表現(xiàn)為皮膚、毛發(fā)極易眼部色素減退。
圖十二：白化病患兒典型皮膚、毛發(fā)及眼部色素減退 （4）Stevens-Johnson 綜合征/中毒性表皮壞死松懈癥（Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis，SJS/TEN） SJS/TEN是一種嚴重的皮膚黏膜反應(yīng)，最常由藥物引發(fā)，以表皮的廣泛性壞死和剝脫為特點。總死亡率約為30%，其中SJS患者的死亡率約為10%，TEN患者的死亡率超過30%。 SJS/TEN進展迅速、病情危重、死亡率高。本癥主要有藥物引發(fā)，最常見的包括別嘌醇、芳香族抗癲癇藥、磺胺類抗生素、拉莫三嗪、奈韋拉平昔、康類非甾體類抗炎藥等。在兒童中，最常與SJS/TEN有關(guān)的藥物是磺胺類抗生素、苯巴比妥、卡馬西平和拉莫三嗪。磺胺類抗生素在兒科應(yīng)用不多，筆者在臨床上接觸過的2例SJS都是由抗癲癇藥拉莫三嗪引發(fā)。
圖十三：SJS/TEN的癥狀和體征包括發(fā)熱超過38°C、黏膜炎、皮膚壓痛和水皰形成；隨著疾病進展，水皰和大皰形成，數(shù)日內(nèi)皮膚開始脫落（左上圖）；口腔黏膜和唇紅緣幾乎均會累及，表現(xiàn)為疼痛的出血性糜爛，其上附有灰白色膜（右上圖）；80%的患者中有眼部受累，最常見的改變是重度結(jié)膜炎伴膿液排出（左下圖）；尼氏征，即輕輕側(cè)向推壓外觀正常部位皮膚的表面從而使該淺表脫落區(qū)延伸的能力可能呈陽性，最終的皮膚外觀類似于大面積熱燒傷患者的皮膚外觀（左上圖及右下圖）。 參考文獻： 1.張學(xué)軍.皮膚性病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:18-21 2.William L. Weston, Alfred T. Lane, Joseph Gmorelli. Color Text of Pediatric Dermatology，4th edition. Elsevier |
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