大部分情況下子宮平滑肌腫瘤的診斷都無(wú)太大困難，但個(gè)別病例中會(huì)難度極大、甚至無(wú)法明確其良惡性。根據(jù)腫瘤形態(tài)、生物學(xué)行為，2014年世界衛(wèi)生組織婦科腫瘤分類中的平滑肌腫瘤部分詳見(jiàn)表1。

表1. 2014年世界衛(wèi)生組織婦科腫瘤分類-平滑肌腫瘤

雖然從分類來(lái)說(shuō)相對(duì)清晰、明了，但實(shí)際工作中不同類別的診斷和鑒別診斷所用標(biāo)準(zhǔn)卻有多種。常用診斷和鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2、表3。

表2. 子宮平滑肌腫瘤良惡性鑒別標(biāo)準(zhǔn)

表3. 斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科病理對(duì)深部軟組織平滑肌肉瘤采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.Ki-67

病理診斷中應(yīng)用最廣泛的免疫組化指標(biāo)應(yīng)該非Ki-67莫屬了，該指標(biāo)主要用于增殖活性的評(píng)估，已證實(shí)在多種腫瘤性病變中具有預(yù)后和預(yù)測(cè)價(jià)值。早期研究指出，平滑肌肉瘤相比惡性潛能未定的平滑肌腫瘤來(lái)說(shuō)，Ki-67增殖指數(shù)要高，平滑肌肉瘤相比平滑肌瘤來(lái)說(shuō)這一指標(biāo)也顯著增高；但惡性潛能未定的平滑肌腫瘤相比平滑肌瘤來(lái)說(shuō)，Ki-67增殖指數(shù)的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，Ki-67增殖指數(shù)在惡性潛能未定的平滑肌腫瘤和平滑肌瘤鑒別中也有幫助。這類研究中，Ki-67增殖指數(shù)所采用的閾值一般在平滑肌肉瘤為＞15%，在惡性潛能未定的平滑肌腫瘤為5-10%，在平滑肌瘤則為＜5%。

文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)表明，Ki-67增殖指數(shù)與腫瘤侵襲性之間有正相關(guān)，具體表現(xiàn)在平滑肌肉瘤病例中，Ki-67增殖指數(shù)低者生存時(shí)間更長(zhǎng)，增殖指數(shù)高者腫瘤生長(zhǎng)更快、無(wú)病生存時(shí)間縮短，甚至?xí)c脈管受累有關(guān)。

總之，目前的研究表明Ki-67毫無(wú)疑問(wèn)已成為子宮平滑肌腫瘤良惡性鑒別的重要指標(biāo)之一，且對(duì)于子宮平滑肌肉瘤患者的預(yù)后判斷具有一定意義，同時(shí)對(duì)于治療有一定指導(dǎo)意義。

2.p53

已有研究表明，子宮平滑肉瘤中p16、p53及Ki-67的表達(dá)均高于普通平滑肌瘤、不同亞型的平滑肌瘤、惡性潛能未定的平滑肌腫瘤，且p53高表達(dá)可用于平滑肌肉瘤和平滑肌瘤、惡性潛能未定平滑肌腫瘤的鑒別。平滑肌肉瘤中p53表達(dá)和預(yù)后之間的關(guān)系，相關(guān)研究結(jié)果并不一致：早期研究認(rèn)為p53表達(dá)和平滑肌肉瘤的復(fù)發(fā)并無(wú)關(guān)系。不過(guò)，需要指出的是，惡性病變中p53的陽(yáng)性表達(dá)模式一般為彌漫的，而良性病變中則為局灶陽(yáng)性。

3.p16

p16最常用于宮頸上皮內(nèi)病變的鑒別。對(duì)于子宮平滑肌腫瘤的應(yīng)用，大部分研究均稱免疫組化p16的表達(dá)會(huì)隨著腫瘤侵襲性的增強(qiáng)而增加，因此，如前所述，子宮平滑肌肉瘤中p16的表達(dá)高于普通平滑肌瘤、不同亞型的平滑肌瘤、惡性潛能未定的平滑肌腫瘤。當(dāng)然，相關(guān)研究中這組病變的鑒別都是采用包括p16、p53、Ki-67在內(nèi)的一組標(biāo)志物；具體的鑒別價(jià)值也因病變而異：一般說(shuō)來(lái)，平滑肌肉瘤和其他病變的鑒別效果較好，但惡性潛能未定平滑肌腫瘤和平滑肌瘤的鑒別效果則相對(duì)較弱、甚至可能并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.PCNA

正常的子宮平滑肌中，PCNA表達(dá)較低；具有病理性改變的子宮平滑肌組織、如平滑肌肉瘤中，則表達(dá)極高，因此可用于這種情況下良惡性的鑒別。平滑肌肉瘤中PCNA陽(yáng)性率高于富于細(xì)胞性平滑肌瘤和非典型平滑肌瘤。不過(guò)，需要說(shuō)明的是，對(duì)平滑肌細(xì)胞增殖活性有作用的藥物會(huì)對(duì)其組織形態(tài)產(chǎn)生影響，甚至可能會(huì)影響其相應(yīng)免疫組化指標(biāo)的表達(dá)，比如使得PCNA表達(dá)降低，病理醫(yī)師應(yīng)注意這一點(diǎn)；診斷過(guò)程中需要注意結(jié)合用藥史等，不要盲目根據(jù)相應(yīng)指標(biāo)將惡性病變誤判為良性。

5.Bcl-2

子宮平滑肌瘤的瘤細(xì)胞中bcl-2表達(dá)要高于正常、非腫瘤性平滑肌細(xì)胞，且文獻(xiàn)證據(jù)表明平滑肌瘤中的bcl-2陽(yáng)性率和表達(dá)強(qiáng)度均高于平滑肌肉瘤、惡性潛能未定平滑肌腫瘤，但平滑肌肉瘤和惡性潛能未定平滑肌腫瘤之間bcl-2的表達(dá)差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

值得一提的是，bcl-2蛋白及bcl-2基因可能有助于腫瘤惡性潛能的確定。就子宮平滑肌腫瘤來(lái)說(shuō)，已有研究發(fā)現(xiàn)惡性潛能未定平滑肌腫瘤、及相應(yīng)復(fù)發(fā)病例中均檢出了多個(gè)bcl-2的拷貝，因此作者認(rèn)為bcl-2基因的擴(kuò)增可能提示該腫瘤具有惡性潛能。還有研究表明bcl-2的表達(dá)具有預(yù)后意義：bcl-2陽(yáng)性的平滑肌肉瘤患者脈管受累可能性小，生存率較高，疾病特異性生存時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。甚至有研究稱軟組織平滑肌肉瘤中bcl-2高表達(dá)可能意味著化療敏感性好。

6.其他

還有許多免疫組化標(biāo)記物可用于子宮平滑肌腫瘤的診斷，但目前相關(guān)證據(jù)力度均顯不足，可能還需進(jìn)一步探索。具體如平滑肌肉瘤相比惡性潛能未定平滑肌腫瘤、平滑肌瘤來(lái)說(shuō)，MMP-2的表達(dá)更高；子宮平滑肌瘤相比惡性潛能未定的平滑肌腫瘤、平滑肌肉瘤來(lái)說(shuō)，TSP1的表達(dá)更高，且其表達(dá)與平滑肌肉瘤脈管受累之間有一定負(fù)相關(guān)性。其他指標(biāo)如mucin-1、galectin-1、galectin-2、EGFR、MCM等諸多指標(biāo)均在研究中。

Rubisz P,Ciebiera M,Hirnle L,et al.The Usefulness of Immunohistochemistry in the Differential Diagnosis of Lesions Originating from the Myometrium[J].International journal of molecular sciences,2019,20(5).