患兒因大便異常3-5日上午到縣醫(yī)院就診，門診診斷為急性上呼吸道感染，當(dāng)日下午以發(fā)熱待查收住院，入院半小時(shí)后后患兒出現(xiàn)持續(xù)呼吸困難、心率減慢，休克（循環(huán)衰竭），呼吸衰竭，一小時(shí)后搶救無(wú)效死亡。尸體檢驗(yàn)鑒定意見為：患兒符合在先天性卵圓孔未閉的基礎(chǔ)上，因患肺出血、腸炎（病毒性）和心肌變性壞死等，引起急性循環(huán)和呼吸功能衰竭而死亡的征象。法院經(jīng)審理查明，患兒在搶救過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員在主任的指揮下實(shí)施搶救，由于病情危重緊急，執(zhí)行口頭醫(yī)囑，由主任下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)復(fù)述醫(yī)囑并配藥，與責(zé)任護(hù)士核對(duì)后應(yīng)用于患兒體內(nèi)，另一名護(hù)士負(fù)責(zé)記錄口頭醫(yī)囑，《口頭醫(yī)囑執(zhí)行記錄本》顯示有5處修改，前四處均為將原記錄的“地米”（地塞米松的簡(jiǎn)稱）修改為“副腎”（鹽酸腎上腺素的別名）。法院根據(jù)原告申請(qǐng)，三次委托醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，三家鑒定機(jī)構(gòu)先后以“患方對(duì)病歷真實(shí)性有異議…”，“案件疑難復(fù)雜，難以完成委托要求”或“委托要求超出本機(jī)構(gòu)技術(shù)條件和鑒定能力”等理由，而不予受理。

一、口頭醫(yī)囑的適用條件

根據(jù)《醫(yī)院工作制度》中“醫(yī)囑制度”的相關(guān)規(guī)定：醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。同時(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十八條第四款亦規(guī)定：一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。由此可見，口頭醫(yī)囑必須是在對(duì)危急患者實(shí)施緊急搶救情況下或手術(shù)中方可使用，在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士、醫(yī)師還應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定完成復(fù)誦和補(bǔ)記，一般情況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

二、不規(guī)范使用口頭醫(yī)囑的法律后果

患者治療期間所接受的診療活動(dòng)均體現(xiàn)于醫(yī)囑之中，即使是正確規(guī)范的醫(yī)囑，因醫(yī)學(xué)科學(xué)本身的局限性、病情的復(fù)雜性、患者的個(gè)體差異、診療措施本身的風(fēng)險(xiǎn)性等有可能給患者帶來(lái)難以預(yù)見的醫(yī)源性損害，而不規(guī)范使用口頭醫(yī)囑則具有更大的風(fēng)險(xiǎn)性，不僅是對(duì)患者生命與健康安全的忽視，同時(shí)也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員自身帶來(lái)了法律風(fēng)險(xiǎn)。一方面，如果口頭醫(yī)囑的下達(dá)、執(zhí)行及記錄不規(guī)范，給患者造成了損害后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能要承擔(dān)一定的民事賠償責(zé)任。本案中的被告醫(yī)院《口頭醫(yī)囑執(zhí)行記錄本》上顯示有四處明顯改動(dòng)，將“地米”修改為“副腎”。按照口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程，首先由搶救醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士大聲重復(fù)，雙方核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。“地米”和“副腎”這兩種藥物的名稱在發(fā)音上明顯不同，毫不相似，護(hù)士不可能將“副腎”錯(cuò)誤的聽成“地米”，因此法院推定醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)，判決被告醫(yī)院承擔(dān)10%的賠償責(zé)任。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員也可能會(huì)因違反衛(wèi)生法律法規(guī)的規(guī)定，受到一定的行政處罰。更有甚者，還可能會(huì)因此而承擔(dān)相應(yīng)的刑事責(zé)任。

三、法律建議

口頭醫(yī)囑暴露了很多醫(yī)院管理上的漏洞，實(shí)踐中尚有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師對(duì)醫(yī)囑制度執(zhí)行不嚴(yán)，在非搶救情況下擅自下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士也缺乏護(hù)理安全意識(shí)而執(zhí)行口頭醫(yī)囑，這無(wú)疑會(huì)加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此筆者有幾點(diǎn)建議。

一是對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)。通過(guò)法律講座、案例分享等形式讓醫(yī)護(hù)人員了解醫(yī)療核心制度，明確醫(yī)囑下達(dá)及執(zhí)行的要求，知曉法律的嚴(yán)肅性，從“我”做起，規(guī)范自己的行為，杜絕法律風(fēng)險(xiǎn)。

二是加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，減少糾紛。護(hù)理人員應(yīng)在工作中注重業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)積累，提高觀察病情的能力，醫(yī)師在下達(dá)的醫(yī)囑后盡快執(zhí)行并及時(shí)反饋，并在緊急情況解除后即刻補(bǔ)記醫(yī)囑，做到醫(yī)護(hù)之間的有效溝通。

三是嚴(yán)格管理、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析找出問題存在的環(huán)節(jié)，并適時(shí)制定行之有效的措施，認(rèn)真落實(shí)核心制度，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑。

對(duì)于醫(yī)方來(lái)講，一定要養(yǎng)成法律風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，遵守醫(yī)療規(guī)范不僅僅是控制個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)，最主要的是可以更好的保證患者安全，嚴(yán)謹(jǐn)仔細(xì)應(yīng)當(dāng)是醫(yī)師、護(hù)士乃至全體醫(yī)務(wù)人員共同的基本職業(yè)素養(yǎng)，千萬(wàn)不要讓“口頭醫(yī)囑”成為醫(yī)護(hù)人員的痛。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）