文獻(xiàn)來(lái)源（內(nèi)容選摘）:許帥， 劉敏， 劉樹(shù)林，等. 朱章志“首辨陰陽(yáng)，再辨六經(jīng)”論治糖尿病思路探討. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，35(6):1116-1120.

      糖尿?。―M）是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，其臨床表現(xiàn)除常見(jiàn)的多飲、多食、多尿、消瘦外，還可累及各種重要組織及器官，發(fā)生各種并發(fā)癥，若不加以治療，最終可導(dǎo)致各種器官衰竭及循環(huán)障礙[1]。目前西醫(yī)治療DM尚無(wú)特效方法，雖然多種藥物可控制血糖，但始終無(wú)法逆轉(zhuǎn)DM并發(fā)癥的發(fā)生，致使DM患者的生活質(zhì)量仍較差[2]。

      DM屬中醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇。循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，中醫(yī)藥在降糖、防治DM并發(fā)癥、改善DM癥狀中顯示出良好的療效[3]?？v觀DM的發(fā)展，其病機(jī)仍然是復(fù)雜多變、虛實(shí)夾雜的，這給治療帶來(lái)一定難度。傳統(tǒng)中醫(yī)多從氣陰兩虛論治DM，驗(yàn)之于臨床，部分患者初期雖有一定療效，但此法始終難以貫穿整個(gè)病程 。

      朱章志教授為國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一·五”及“十二·五”DM重點(diǎn)專科協(xié)作組牽頭組長(zhǎng)、廣東省“消渴病”中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種負(fù)責(zé)人，從事中西醫(yī)結(jié)合防治DM的臨床20余年?；谀壳袄Ь?，朱教授提出“首辨陰陽(yáng)，再辨六經(jīng)，后分經(jīng)腑、表里、寒熱、虛實(shí)、標(biāo)本”綱領(lǐng)以辨治DM，療效確切，現(xiàn)將其思路分析如下。

      《素問(wèn)·寶命全形論》云：“人生有形，不離陰陽(yáng)?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。”中醫(yī)“陰陽(yáng)”將宇宙萬(wàn)物根據(jù)其所在部位、功能特點(diǎn)劃分為相互對(duì)立的兩部分，同時(shí)又是人身立命之有機(jī)的整體，是中醫(yī)辨證之總綱，故臨證需“首辨陰陽(yáng)”。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)?！薄毒霸廊珪?shū)》云：“凡診病施治，必須先審陰陽(yáng)，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)。陰陽(yáng)無(wú)謬，治焉有差？醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽(yáng)而已。故證有陰陽(yáng)，脈有陰陽(yáng)，藥有陰陽(yáng)……設(shè)能明徹陰陽(yáng)，則醫(yī)理雖玄，思過(guò)半矣?！?/p>

      朱教授深諳陰陽(yáng)是辨證的總綱，臨證時(shí)四診合參，認(rèn)為病證總體可區(qū)分為陽(yáng)證和陰證兩類。陽(yáng)證患者多表現(xiàn)為年齡較輕，精神狀態(tài)佳，體形壯實(shí)，肌肉豐滿，面有光澤，或滿面全紅，語(yǔ)聲高亢有力，舌色尚鮮活，脈象大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑而尚有力。陰證多表現(xiàn)為年齡較大，精神較差或很差，體形瘦弱或虛胖，肌肉松弛，面色萎黃、白、淡白或晦暗，面色少華或無(wú)華，語(yǔ)聲低微，舌色暗而不鮮活，脈象沉、澀、弱、弦、微而無(wú)力。

      六經(jīng)辨證起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，以整體觀念為基礎(chǔ)，主要用來(lái)說(shuō)明人體陰陽(yáng)經(jīng)氣的運(yùn)行規(guī)律。張仲景創(chuàng)立的六經(jīng)辨證理論，正是繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的這一學(xué)術(shù)思想，以三陰三陽(yáng)經(jīng)作為辨證施治的綱領(lǐng)，用開(kāi)、闔、樞、臟腑理論來(lái)說(shuō)明疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化的規(guī)律[4]。正如《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸皩W(xué)者茍能于陰陽(yáng)上探求至理，便可入仲景之門也?！?/p>

      “經(jīng)脈者，臟腑之枝葉。臟腑者，經(jīng)脈之根本”[5]。由于六經(jīng)辨證貫穿著八綱而連系于臟腑經(jīng)絡(luò)，根據(jù)經(jīng)絡(luò)臟腑、表里、寒熱、虛實(shí)、標(biāo)本，朱教授進(jìn)一步劃分為陽(yáng)證三型，陰證四型，下面將具體闡述。

      主要表現(xiàn)為口干咽燥，口渴無(wú)度、欲冷飲甚多、飲后可舒，食欲亢進(jìn)、易饑餓、進(jìn)食量多，身惡熱，熱汗出、汗后背部惡風(fēng)寒，或伴發(fā)熱，舌干紅苔黃燥，脈洪大。治法：清熱益氣，養(yǎng)陰生津。方藥采用白虎加人參湯（石膏15 ~ 60 g，知母10 ~15 g，人參10 ~ 15 g，炙甘草10 g，山藥30 g），可酌加天花粉、葛根、生地黃、玄參等藥，療效甚佳。饑餓感甚者，胃火熾盛，加黃連與生地黃、玄參相配；口渴甚者，上焦燥熱，灼傷肺陰，加黃芩清瀉肺熱。

      《傷寒論》云：“陽(yáng)明居中主土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳?！贝俗C多見(jiàn)于消渴病初起之際，邪氣尚未波及三陰，患者常出現(xiàn)明顯的“三消”癥狀。胃為陽(yáng)明燥土之腑，主降，喜潤(rùn)惡燥，與太陰脾互為表里，中焦氣機(jī)暢達(dá)有賴于兩者燥濕相濟(jì)，升降相調(diào)。津液不足，燥熱內(nèi)盛，則胃不能降濁，久之則累及太陰脾之升清，故用白虎加人參湯清潤(rùn)陽(yáng)明燥熱，方能恢復(fù)脾升胃降的氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。

      主要表現(xiàn)為多飲多食多尿，便干便秘，口唇紫暗，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，舌下靜脈青紫，脈沉而澀等。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通腑。方藥采用加味桃核承氣湯，藥物組成為：黃芪30 g，生地黃24 g，玄參15 g，麥冬12 g，桃仁12 g，桂枝9 g，大黃6 ~ 10 g，芒硝3 ~ 6 g（分沖），炙甘草3 g。

      廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授熊曼琪經(jīng)過(guò)近20年的臨床實(shí)踐認(rèn)為，此證源于《傷寒論》太陽(yáng)篇中的太陽(yáng)蓄血證，病位在太陽(yáng)膀胱，并在桃核承氣湯基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)出加味桃核承氣湯。實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)，此方治療DM具有明顯改善臨床癥狀、降糖調(diào)脂、改善胰島素抵抗的作用，曾獲國(guó)家中醫(yī)藥管理局科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。膀胱，水臟也，治太陽(yáng)即是治水，與“治消如治水”相應(yīng)。人身之津液，若不能“水津四布，五經(jīng)并行”，則成痰濁、瘀血，勢(shì)必影響陽(yáng)氣之運(yùn)通。加味桃核承氣湯立足于通腑活血以疏通太陽(yáng)膀胱水道，恢復(fù)陽(yáng)氣之化氣利水，將所通之陽(yáng)潛降至膀胱之水中，故能令新一輪陽(yáng)氣圓運(yùn)動(dòng)的蓄勢(shì)待發(fā)[6]。

      主要表現(xiàn)為口渴咽干，飲水不多，口苦，情緒不佳，心煩，納差，時(shí)有嘔惡，或緊張焦慮，失眠，情緒消極，心神不安；右脅部脹痛，隱痛或刺痛；胃脘部痞脹或悶痛；耳鳴耳悶脹，目赤，目眩；舌紅或暗或邊尖紅，苔白或薄黃，脈弦細(xì)。治法：和解少陽(yáng)。方藥采用小柴胡湯（柴胡10 ~ 24 g，黃芩10 g，法半夏10 g，生姜10 g，人參10 g，炙甘草10 g，大棗15 g）。若辨證為少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證或邪犯少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)證，方用大柴胡湯以和解少陽(yáng)，通下里實(shí)；若辨證為少陽(yáng)不和，三焦失暢，津虧脾寒，方用柴胡桂枝干姜湯以和解少陽(yáng)，溫化水飲；胸滿，煩驚，譫語(yǔ)，神志癥狀重者，方用柴胡加龍牡湯。

      《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》云：“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞。”樞，門軸也。一方面，少陽(yáng)是陰陽(yáng)功能運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐，亦是陽(yáng)氣和津液敷布的對(duì)外通道；另一方面，少陽(yáng)失樞，可釀膽郁化火之局。《素問(wèn)·六微旨大論》云：“少陽(yáng)之上，火氣治之，中見(jiàn)厥陰”，“少陽(yáng)之上，相火主之”。“相火”常由少陽(yáng)樞機(jī)不利化生?！端貑?wèn)·至真要大論》則明確提出少陽(yáng)郁熱化火之候：“少陽(yáng)之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑，耳痛溺赤，善驚譫妄，暴熱消爍”。故“少陽(yáng)之勝，治以辛寒 ，佐以甘咸，以甘瀉之”，小柴胡湯及柴胡類方即為正治。

      主要表現(xiàn)為微渴或不渴，納呆，食谷欲嘔，嘔吐物無(wú)酸腐氣味，或嘔吐痰涎清水，手足冷汗出，大便稀爛不成形或初硬后溏，或伴胃腹?jié)M或疼痛，喜溫喜按，舌淡苔白，脈沉弱。治法：溫中散寒，健脾燥濕。方藥采用理中丸合吳茱萸湯加味，藥物組成為：干姜6 ~ 15 g，人參10 ~ 15g，炙甘草10 g，白術(shù)15 g，吳茱萸6 ~ 15 g（開(kāi)水洗），生姜30 ~ 60 g，大棗15 g。若辨證為胃氣虛弱，痰濁內(nèi)阻，肝氣犯胃，胃虛失和，主要以旋復(fù)代赭湯和胃化痰，鎮(zhèn)肝降逆。

      太陰與陽(yáng)明互為中見(jiàn)，同為中氣。朱教授認(rèn)為，DM發(fā)病后期以三陰病變?yōu)橹鳌Ｌ帪槿幹?，在臨證中應(yīng)將固護(hù)中氣放在首要位置。朱教授常將正邪之爭(zhēng)斗與球場(chǎng)之競(jìng)賽相比喻，如足球賽中后場(chǎng)之反擊離不開(kāi)中場(chǎng)的策應(yīng)，排球賽中主攻手的進(jìn)攻離不開(kāi)二傳手的精準(zhǔn)傳球，同理，DM之診治離不開(kāi)中氣之斡旋，若中氣已虛，則療效大打折扣。

      主要表現(xiàn)為小便頻數(shù)量多，飲一斗，溲一斗，有泡沫，手足厥冷，畏寒肢冷，神疲倦怠，少氣懶言，四肢乏力，腰酸膝軟，或伴性欲淡漠，周身疼痛，關(guān)節(jié)疼痛，腰膝肩背寒痛，舌淡苔白或白滑，邊有齒印，脈沉遲弱。治法：溫補(bǔ)元陽(yáng)，散寒除濕。方藥采用四逆湯合附子湯加減，藥物組成：熟附子6 ~ 15g（先煎1 h），干姜15 g，白芍15 ~ 30 g，人參15 g，炙甘草10 ~ 30 g，茯苓15 ~ 30 g，白術(shù)15 ~ 30 g。若陽(yáng)不斂陰，虛陽(yáng)上浮者，加肉桂3 ~ 6 g，山萸肉15 ~ 60 g，砂仁6 ~ 20 g，或?yàn)趺?0 ~ 30 g。若見(jiàn)大煩渴，飲水不解甚或飲后加重，小便不利或失禁，或伴少腹脹滿不適者，可合用五苓散通陽(yáng)化氣；若下肢浮腫，甚則全身皆腫，小便不利或清長(zhǎng)，或伴四肢沉重疼痛者，為少陰陽(yáng)虛水泛證，治以真武湯溫陽(yáng)化氣利水；若患者外感風(fēng)寒而發(fā)熱、鼻塞、流涕等，加用麻黃細(xì)辛附子湯以溫陽(yáng)解表。

      此證即少陰寒化證，或由他經(jīng)傳變，或寒邪直中，其根源為元陽(yáng)虧虛，故用四逆湯方溫補(bǔ)元陽(yáng)以扶正祛邪。朱教授認(rèn)為，在廣東地區(qū)使用四逆湯當(dāng)取張錫純“來(lái)復(fù)湯”之意，在方中加入大劑量山萸肉以收斂蓄勢(shì)。此意立足于太極一氣周流理論，乙癸之體得以收斂壯實(shí)，東方厥陰之“一陽(yáng)”方能有力“反擊”、“來(lái)復(fù)”。

      主要表現(xiàn)為渴欲飲水，心煩，失眠，健忘，腰膝酸軟，盜汗，五心煩熱，咽干口燥，夜尤甚，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。治法：滋陰瀉火，交通心腎。方藥采用黃連阿膠湯加減：黃連 6 ~ 10 g，黃芩 10 g，白芍 15 ~ 30 g，雞子黃1枚，阿膠 15 ~ 30 g。若辨證為水熱互結(jié)陰傷證，治以豬苓湯以清熱育陰利水。

      此證即少陰熱化證，朱教授認(rèn)為，元陽(yáng)虛浮之“假熱”較此證更為常見(jiàn)，臨證上運(yùn)用苦寒藥物需慎重。

      主要表現(xiàn)為干嘔，吐涎沫，癲頂痛，目光滯澀，目常流淚，遇寒加重或迎風(fēng)流淚，視力障礙，女子月經(jīng)不調(diào)或白帶量多，外陰瘙癢，男子睪丸痛，或四肢手足麻痹、厥寒，舌淡，苔白，脈沉或微細(xì)。治法：暖肝祛寒，溫經(jīng)通絡(luò)。方藥采用吳茱萸湯合當(dāng)歸四逆湯加減：吳茱萸 6 ~ 15 g（開(kāi)水洗），生姜 30 g，干姜 6 ~ 15 g，熟附子 6 ~15 g（先煎1 h），人參 15 g，當(dāng)歸 15 ~ 30 g，桂枝 15 g，白芍 15 ~ 30 g，細(xì)辛 3 ~ 6 g，大棗 30 g，炙甘草 10 ~ 30 g。

      朱教授認(rèn)為，厥陰與少陽(yáng)相表里，厥陰風(fēng)木為陽(yáng)氣的起跑線，其經(jīng)臟邪氣的出路常直接經(jīng)少陽(yáng)由里出表，故臨證上常佐以小柴胡湯以調(diào)暢樞機(jī)，令邪有出路。

      鄺某，女，83歲，住院號(hào)140708，因“反復(fù)口干多飲30余年，加重伴氣促3 d”于2018年1月3日入住ICU治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我科?？滔掳Y見(jiàn)：顴部潮紅，口干口渴，干咳無(wú)痰，乏力、劍突下壓痛，右脅疼痛，腹脹，咳嗽時(shí)加重，小便多，納眠差，大便2 d未行，四肢浮腫，舌紅，舌尖稍絳，苔黃厚膩，脈浮弱，重取無(wú)力，四肢輕度浮腫。西醫(yī)診斷：（1）2型糖尿病，2型糖尿病酮癥酸中毒；（2）高血壓3級(jí)（極高危）；（3）肺部感染。中醫(yī)診斷：消渴病（少陰陽(yáng)虛寒濕證）。治以“溫補(bǔ)元陽(yáng)，散寒除濕”。處方：熟附子15 g（先煎），干姜20 g，炙甘草20 g，邊條參20 g（另燉），白術(shù)30 g ，黃芪45 g，澤瀉30 g，肉桂3 g（焗服），吳茱萸6 g ， 生姜30 g， 大棗30 g，砂仁16 g（后下）， 佩蘭10 g，厚樸15 g，茯苓30 g。 4劑后，精神轉(zhuǎn)佳，仍乏力，口渴稍有好轉(zhuǎn)，咳嗽減少，右脅部仍疼痛，四肢浮腫減輕。納眠可，小便量多，大便每天3次，質(zhì)爛。舌紅，苔稍白膩，脈弱。處方：前方基礎(chǔ)上去佩蘭、厚樸，加入五苓散、柴胡、黃芩。服用進(jìn)5劑后，病情好轉(zhuǎn)，無(wú)口渴，無(wú)腹痛，納眠可，二便調(diào)。舌紅苔白，脈弱。以溫中健脾化濕之劑以善其后。

      按：本案患者初診時(shí)見(jiàn)口干口渴，面色紅，舌紅，苔黃厚膩，初辨之，容易辨為陽(yáng)明肺胃熱盛或瘀熱互結(jié)證，然患者表現(xiàn)出來(lái)的“熱”象，實(shí)乃腎中陽(yáng)氣虧虛、虛陽(yáng)上浮、正氣大虛之表現(xiàn)，脈浮弱、重取無(wú)力、小便量多為佐證?！八徊佚垺?，若投以清熱解毒之品，則繼續(xù)重傷三陰，令正虛加劇，無(wú)力祛邪，故投入四逆湯、理中湯、吳茱萸湯以溫少陰、運(yùn)太陰、扶厥陰，臣藥以黃芪、肉桂、砂仁以補(bǔ)氣溫坎，佐藥以佩蘭、澤瀉、茯苓、厚樸利濕降濁。4劑后，患者舌苔已凈，精神轉(zhuǎn)佳，考慮患者三陰病已緩，疾病往陽(yáng)經(jīng)發(fā)展。小便量多、脅痛為太陽(yáng)蓄水、少陽(yáng)失樞之證，故用五苓散重調(diào)水液代謝、恢復(fù)太陽(yáng)膀胱氣化，柴胡、黃芩疏導(dǎo)少陽(yáng)經(jīng)氣、和解少陽(yáng)，但患者年老體弱，故仍要顧及三陰。諸藥合用，護(hù)三陰、解二陽(yáng)，理法方藥絲絲入扣，故能立竿見(jiàn)影，逆轉(zhuǎn)病情。

參考文獻(xiàn)：略