希氏束進(jìn)入心室后，在室間隔肌部的上緣分成右束支和左束支。左束支又分為左前分支和左后分支。束支和分支的末梢部分再反復(fù)分支成浦肯野纖維，浦肯野纖維通過浦肌聯(lián)結(jié)與心室肌相連。室上性激動(dòng)在經(jīng)以上室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)過程中，出現(xiàn)的傳導(dǎo)障礙（傳導(dǎo)延緩或中斷）稱為室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯簡稱室內(nèi)阻滯，又稱房室束支傳導(dǎo)阻滯簡稱束支阻滯。

當(dāng)一側(cè)束支阻滯時(shí)，激動(dòng)從健側(cè)束支下傳并先激動(dòng)該側(cè)心室。與此同時(shí)，激動(dòng)經(jīng)室間隔心室 肌傳至阻滯一側(cè)的心室，這一過程約需0.04～0.06s，由此造成阻滯一側(cè)心室的除極在時(shí)間上較正常時(shí)向后延遲約 0.04～0.06s。如此，兩側(cè)心室除極的不同步及全部心室除極時(shí)間的后延，使心電圖出現(xiàn)QRS波群時(shí)間增寬和形態(tài)畸形的改變。在心電圖上，根據(jù)QRS波群增寬的程度將束支阻滯分為完全性和不完全性兩種。然而，所謂完全性束支阻滯并不意味著該束支絕對不能下傳，只要兩側(cè)束支的傳導(dǎo)時(shí)間相差超過0.04s以上，延遲傳導(dǎo)一側(cè)的心室就會(huì)被對側(cè)傳過來的激動(dòng)所激動(dòng)，從而表現(xiàn)出該側(cè)束支完全阻滯的圖形。

束支阻滯多數(shù)情況下是永久性的，少數(shù)病例因短暫的病理改變而呈一過性，亦可呈頻率依賴 性（僅在心室率增快或減慢時(shí)出現(xiàn)）。同房室阻滯一樣，依阻滯的嚴(yán)重程度，束支阻滯也可分為一度、二度和三度。

一、右束支傳導(dǎo)阻滯

右束支細(xì)長，由單側(cè)冠狀動(dòng)脈供血，且不應(yīng)期一般比左束支長，故易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。

（一）心電圖形成機(jī)理

右束支阻滯時(shí)，激動(dòng)由左束支下傳心室。心室除極仍始于室間隔中部，產(chǎn)生自左向右的除極，形成 V1、V2導(dǎo)聯(lián)的 r波和 V5、V6導(dǎo)聯(lián)的 q波。接著激動(dòng)在使左心室除極的同時(shí)，通過心室肌向右室緩慢傳導(dǎo)并使之除極。因此，右束支阻滯時(shí)QRS波群前半部（0.06s以前）接近正常，主要是后半部QRS時(shí)間增寬及形態(tài)發(fā)生改變（圖10-1）：

①右心室的最后除極，因無向左除極向量的抗衡，而產(chǎn)生一個(gè)較大的指向右前的向量，導(dǎo)致心電圖 V1導(dǎo)聯(lián)的 S波后出現(xiàn)一高大的正向波——R′波；

②右室最后的緩慢除極，造成各導(dǎo)聯(lián)QRS波群終末波寬鈍，并使QRS波群總時(shí)間延長。

（二）心電圖主要特征

1、QRS 波群形態(tài)改變：

①V1或V2導(dǎo)聯(lián) QRS 波群呈 rsR′、rSR′或 M型，此是右束支阻滯心 電圖最具特征性改變；

②其他導(dǎo)聯(lián)QRS 終末波寬鈍，時(shí)限≥0.04s，如Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián) S波寬鈍，aVR導(dǎo)聯(lián)R波寬鈍。

2、QRS波群時(shí)間增寬  依QRS波群增寬的程度分為完全性和不完全性兩種：QRS波群時(shí)限≥0.12s者，為完全性右束支阻滯簡稱完右；QRS波群時(shí)限＜0.12s者，為不完全性右束支阻滯簡稱不完右。

3、繼發(fā)性 ST-T 改變：V1或V2導(dǎo)聯(lián) ST 段下移，T 波倒置。 

圖 10-1完全性右束支阻滯

（三）不同程度的右束支阻滯

右束支阻滯和其他部位阻滯一樣，根據(jù)阻滯的嚴(yán)重程度可分為一度、二度和三度。1、一度右束支阻滯 指右束支傳導(dǎo)速度較正常遲緩。根據(jù)遲緩的程度又可將一度右束支阻滯分為輕度與重度：①輕度一度右束支阻滯：心電圖表現(xiàn)為不完全性右束支阻滯；②重度一度右束支阻滯：心電圖表現(xiàn)為完全性右束支阻滯（與三度右束支阻滯表現(xiàn)相同）。

2、二度右束支阻滯指部分激動(dòng)在右束支傳導(dǎo)中出現(xiàn)傳導(dǎo)中斷，心電圖表現(xiàn)為間歇性或交替 性右束支阻滯（圖10-2）。

3、三度右束支阻滯  即真正意義上的完全性右束支阻滯。

圖 10-2    2︰1右束支阻滯

PP勻齊，PR間期固定，QRS波群形態(tài)表現(xiàn)為正常與右束支阻滯圖形交替出現(xiàn)

（四）臨床意義

不完全性右束支阻滯多見于先天性心臟病，尤以右室容量負(fù)荷過重的心臟病常見，如房間隔缺損等。其他可見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄、肺心病等。也可見于健康人，約 2.4%的正常人可出現(xiàn)不完全性右束支阻滯圖形。不完全性右束支阻滯約有5%可發(fā)展為完全性右束支阻滯。

完全性右束支阻滯大多見于器質(zhì)性心臟病，如冠心病、高心病、風(fēng)心病、肺心病、心肌炎、 心肌病、先天性心臟病、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變以及高血鉀癥等。急性心肌梗死時(shí)新出現(xiàn)右束支阻滯是一惡性預(yù)兆，常伴大面積梗死，預(yù)后較差。出現(xiàn)于年輕人的單純性的完全性右束支阻滯多不具有臨床特殊意義。

二、左束支傳導(dǎo)阻滯

左束支粗短，從希氏束分出后很快發(fā)出許多分支在左側(cè)室間隔內(nèi)膜下呈扇行展開，主要分成 左前分支及左后分支兩組纖維。左束支由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈供血，受損機(jī)會(huì)較少，故一旦發(fā)生完全性左束支阻滯，多提示有器質(zhì)性心臟病。

（一）心電圖形成機(jī)理

左束支阻滯時(shí)，激動(dòng)沿右束支下傳使右心室先除極，心室的除極程序從一開始就發(fā)生改變（圖10-3）。室間隔除極由正常的自左至右變?yōu)樽杂蚁蜃螅?QRS 起始向右前的向量減小或消失，改向前方或左前方，造成 V1導(dǎo)聯(lián) r波減小甚至消失，Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)無 q波出現(xiàn)；左室的除極不再來自左束支及浦肯野纖維的傳導(dǎo)，而是經(jīng)由室間隔心肌向左后方的緩慢傳導(dǎo)，故使QRS波群總時(shí)間明顯延長；心室除極的中后部為單純左心室的緩慢除極，造成QRS波群中后部粗鈍或出現(xiàn)切跡；當(dāng)左心室側(cè)壁及后壁除極行將結(jié)束時(shí)，其他心室壁的除極早已結(jié)束，所以V5、V6導(dǎo)聯(lián)也不再出現(xiàn) S波而呈單向?qū)挻蟮腞型。

（二）心電圖主要特征

1、QRS 波群形態(tài)改變：①V5、V6、Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)呈 R型，R 波頂端粗鈍或有切跡，除 aVL 導(dǎo)聯(lián)外無 Q波；②V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈 QS 型或 rS 型（r 波極小、S 波深寬）。 

2、QRS波群時(shí)間增寬  依QRS波群增寬的程度分為完全性和不完全性兩種：QRS波群時(shí)限≥0.12s者，為完全性左束支阻滯；QRS波群時(shí)限＜0.12s者，為不完全性左束支阻滯。

3、繼發(fā)性 ST-T 改變： V5、V6、Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián) ST 段下移，T 波倒置；V1或V2導(dǎo)聯(lián) ST 段上抬， T波直立。

圖 10-3完全性左束支阻滯

（三）不同程度的左束支阻滯

同樣，左束支阻滯根據(jù)其阻滯的嚴(yán)重程度也可分為一度、二度和三度。1、一度左束支阻滯 心電圖表現(xiàn)為不完全性左束支阻滯和完全性左束支阻滯，后者與三度左束支阻滯表現(xiàn)相同。

2、二度左束支阻滯指部分激動(dòng)在左束支傳導(dǎo)中出現(xiàn)傳導(dǎo)中斷，心電圖表現(xiàn)為間歇性或交替 性左束支阻滯（圖10-4、5）。

3、三度左束支阻滯  即真正意義上的完全性左束支阻滯。

圖 10-4二度Ⅰ型左束支阻滯

該圖顯示，室早代償間歇后QRS形態(tài)相對“正?！保ú煌曜螅?，QRS振幅逐漸降低時(shí)間逐步增寬至完左圖 形，周而復(fù)始（V6導(dǎo)聯(lián)較為明顯） 

圖 10-5 3︰2左束支阻滯

PP勻齊，PR間期固定，QRS波群規(guī)律的表現(xiàn)為一個(gè)正常QRS與兩個(gè)左束支阻滯形態(tài)

（四）臨床意義

左束支阻滯與右束支阻滯相比，更多見于器質(zhì)性心臟病，預(yù)后更差。臨床上，完全性左束支阻滯最常見于高血壓和冠心病，其次為心肌病、心肌炎、瓣膜性心臟病（尤其是主動(dòng)脈瓣病變）等。單純性完全性左束支阻滯多與傳導(dǎo)系統(tǒng)原發(fā)性退行性病變有關(guān)。

三、左前分支傳導(dǎo)阻滯

左前分支阻滯又稱左前半阻滯。左前分支細(xì)長，由左束支主干分出后，向上向前分布于室間 隔的前上部及左心室的前壁和側(cè)壁。左前分支由單側(cè)冠狀動(dòng)脈供血，故易發(fā)生阻滯。

（一）心電圖形成機(jī)理

  左前分支的阻滯導(dǎo)致其支配部分的心肌最后除極。下傳心室的激動(dòng)由右束支及左后分支下 傳至其所支配的區(qū)域，首先產(chǎn)生向右前下方的除極向量。隨后，激動(dòng)通過左后分支和左前分支共同部分的浦肯野纖維網(wǎng)，繞道逆行向上，傳到左前分支的支配部分，在心室除極的中后期產(chǎn)生一較大的向左上方的除極向量。在額面，導(dǎo)致Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生較高的R波，和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生較深的 S波，并使 QRS 電軸左偏。在橫面，V5  、V6導(dǎo)聯(lián)有時(shí)受向量向上的影響，R 波降低，S波增深。由于激動(dòng)在心室內(nèi)仍然通過傳導(dǎo)系統(tǒng)擴(kuò)布，因此QRS波群時(shí)限正常或僅輕度延長（圖10-6）。

圖 10-6左前分支阻滯

（二）心電圖主要特征

1、QRS波群形態(tài)改變：

① Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈 rS型，SⅢ＞SⅡ；

② Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)呈 qR 型， RaVL＞RⅠ；

③ 胸導(dǎo)聯(lián) QRS波群一般無明顯改變。有時(shí)V5  、V6導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn) R波降低，S 波增深。 

2、QRS電軸左偏：電軸在-30°～-90°（負(fù)過-45°有較肯定的診斷價(jià)值）。心電圖診斷左前分支阻滯，電軸左偏是其重要條件，但應(yīng)先排除其他可引起電軸左偏的病變，如左心室肥大、下壁心肌梗死以及肺氣腫所致的假性電軸左偏等。

四、左后分支傳導(dǎo)阻滯

左后分支阻滯又稱左后半阻滯。左后分支粗而短，且接受左、右冠狀動(dòng)脈的雙重供血。左后 分支出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，常提示有較廣泛和嚴(yán)重的病變。左后分支阻滯常與右束支或左前分支阻滯同時(shí)存在（圖10-10、11），單獨(dú)的左后分支阻滯十分少見。

 （一）心電圖形成機(jī)理

當(dāng)左后分支阻滯時(shí)，由左后分支支配的心肌最后除極。心室除極產(chǎn)生的初始向量指向左前 上方，之后，除極轉(zhuǎn)向左后分支支配的左室下壁及后壁，產(chǎn)生較大的指向右下后方的除極向量。反映在心電圖上，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末較高的R波，在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)則產(chǎn)生較深的S波，電軸發(fā)生右偏。

（二）心電圖主要特征

1、QRS 波群形態(tài)改變：① Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)呈 rS 型；②Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈 qR 型， RⅢ＞RⅡ。 

2、QRS電軸右偏：電軸在+90°～+180°（≥+120°有較肯定的診斷價(jià)值）。單純左后分支阻滯臨床十分少見，心電圖在診斷左后分支阻滯時(shí)，應(yīng)首先排除垂位心、右室肥大、心肌梗死、肺心病等可引起電軸右偏的病變，結(jié)合臨床慎重診斷。

五、室內(nèi)多分支傳導(dǎo)阻滯

室內(nèi)多分支阻滯是較為復(fù)雜的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。通常認(rèn)為室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)包括有：右束支和左束 支（主干），左束支又分為左前分支和左后分支。若右束支和左束支主干同時(shí)發(fā)生阻滯，稱為雙束支阻滯；若右束支合并左束支某一分支阻滯，稱為雙分支阻滯；若右束支、左前分支及左后分支均發(fā)生阻滯，稱為三分支阻滯。室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)可出現(xiàn)多分支阻滯，且每條分支又可為不同的阻滯程度，如此在心電圖上可表現(xiàn)出多種組合，錯(cuò)綜復(fù)雜。

（一）雙束支阻滯

指左束支、右束支同時(shí)發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，心電圖上可因左右束支阻滯程度的不同（相同或不相同的一度、二度或三度阻滯）而呈多種表現(xiàn)形式（圖10-7、8）。

圖 10-7雙束支阻滯

該心電圖表現(xiàn)為二度Ⅰ型房室阻滯及完全性右束支阻滯。 但更多的情況是右束支完全阻滯并左束支二度Ⅰ型阻滯，即雙束支阻滯

圖 10-8雙束支阻滯

圖中PP存在室性時(shí)相性竇性心律不齊，P波呈3︰1下傳心室，下傳的QRS波群表現(xiàn)為 正常形態(tài)與右束支阻滯圖形交替出現(xiàn)。該心電圖有兩種可能，一是3︰1房室阻滯并2︰1右束支阻滯，二是3︰1左束支阻滯并6︰1右束支阻滯（雙束支阻滯），當(dāng)然以阻滯發(fā)生在同一層面的后者可能性大

（二）雙分支阻滯雙分支阻滯

是指完全性右束支阻滯合并左束支某一分支阻滯，即右束支合并左前分支阻滯和完全性右束支阻滯合并左后分支阻滯兩種，其中前者遠(yuǎn)較后者常見。這是因?yàn)樵诮馄噬嫌沂Ш?/span>左前分支的近端在室間隔膜部下方緊密靠近，且為同一冠脈的供血，故容易同時(shí)遭到損害。

1、右束支合并左前分支阻滯心電圖表現(xiàn)出完全性右束支阻滯及左前分支阻滯的各自特征， 即V1導(dǎo)聯(lián) QRS 波群呈 rsR′型，電軸左偏≤-30°，QRS 波群時(shí)間≥0.12s（圖 10-9）。此型在雙分支阻滯中最常見。

2、右束支合并左后分支阻滯  心電圖表現(xiàn)出完全性右束支阻滯及左后分支的各自特征。

（三）三分支阻滯

10-9雙分支阻滯（右束支阻滯+左前分支阻滯）

右束支、左前分支和左后分支同時(shí)發(fā)生阻滯稱為三分支阻滯。三分支完全阻滯時(shí)，心電圖表現(xiàn)為三度房室阻滯伴緩慢的室性逸搏心律。而不完全的三分支阻滯心電圖則表現(xiàn)是：雙分支阻滯+房室阻滯。

1、右束支阻滯+左前分支阻滯+一度或二度的房室阻滯此型常見。右束支和左前分支通常為 三度阻滯，一度或二度的房室阻滯實(shí)際系左后分支的一度或二度阻滯所致（圖10-10、11）。

2、右束支阻滯+左后分支阻滯+一度或二度的房室阻滯此型少見。右束支和左后分支通常為 三度阻滯，一度或二度的房室阻滯實(shí)際系左前分支的一度或二度阻滯所致。

此外，尚有多種少見的三分支阻滯：如左束支阻滯+電軸左偏+房室阻滯；左束支阻滯+電軸右偏+房室阻滯；間歇性三分支阻滯等。

圖 10-10三分支阻滯（右束支阻滯+左前分支阻滯，左后分支一度阻滯） 圖中PR間期延長有兩種可能：①一度房室阻滯；②一度左后分支阻滯。在同時(shí)有完全性右束支及左前分支阻滯的情況下，以考慮阻滯發(fā)生在同一層面的左后分支上可能性大

六、不定型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

圖10-11三分支阻滯（右束支阻滯+左前分支阻滯+左后分支2:1阻滯）

不定型室內(nèi)阻滯亦稱末梢型室內(nèi)阻滯、非特異性室內(nèi)阻滯，系室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的末梢阻滯。其 阻滯部位在束支的細(xì)小分支以下或在浦肯野纖維網(wǎng)，阻滯范圍較廣泛，有人稱之為“心室肌阻滯”。

其心電圖特點(diǎn)是QRS波群時(shí)間增寬≥0.12s，形態(tài)畸形，但其QRS波群形態(tài)改變既不像左束支阻滯圖形也不像右束支阻滯圖形，可伴有ST-T繼發(fā)性改變及QT間期延長（圖10-12）。

圖 10-12不定型室內(nèi)阻滯

張新民老師簡介

張新民，副主任技師，原東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心電圖室主任，現(xiàn)南京明基醫(yī)院心功能室主任。從事常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖診斷工作37年，擔(dān)負(fù)心電圖教學(xué)工作近30年。擅長復(fù)雜心律失常心電圖的分析。

主編心電圖參考書3本：其中《臨床心電圖分析與診斷》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師心電圖必讀》，各50余萬字，由人民衛(wèi)生出版社出版；另一本《心電圖10日速成》，20余萬字，由江蘇科學(xué)技術(shù)出版社出版。參編書籍兩本：《實(shí)用全科醫(yī)師指南》和《心臟病學(xué)概覽》分別由江蘇科技出版社出版和人民衛(wèi)生出版社出版。發(fā)表文章10余篇。

曾在上海東方心血管會(huì)議、上海新華醫(yī)院“心臟節(jié)律論壇”、江蘇省電生理與起搏年會(huì)、“中國心電YY語音教室”上發(fā)言、講課或擔(dān)任主持。

心血管內(nèi)科

南京明基醫(yī)院心血管內(nèi)科是集臨床醫(yī)療、科研教學(xué)、預(yù)防保健為一體的大型現(xiàn)代化心血管病?？?，病區(qū)開放、床位70張，設(shè)有CCU病房，有專屬的2間心臟導(dǎo)管室，具備心電圖、HOlter、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測、平板運(yùn)動(dòng)心電圖、心肺功能測試、歐姆龍動(dòng)脈硬化檢測儀等心臟功能檢查。心臟導(dǎo)管室最新配備了GE INNOVA 510數(shù)字血管造影機(jī)、飛利浦先進(jìn)的大型平板數(shù)字X線儀，美國主動(dòng)脈球囊反搏儀、VOLCANO血管內(nèi)超聲以及FFR設(shè)備、LEAD多道電生理儀、飛利浦高端心臟超聲儀、體外循環(huán)機(jī)、呼吸機(jī)、多功能心臟監(jiān)護(hù)儀等一系列先進(jìn)設(shè)備。開展復(fù)雜冠狀動(dòng)脈介入治療，室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、心房纖顫等各種心律失常的射頻消融治療，永久起搏器、CRT-D三腔心臟同步自動(dòng)除顫起搏器植入等介入治療，各種先天性心臟病的介入治療。

心內(nèi)科擁有強(qiáng)大專家技術(shù)力量，全國知名心血管疾病專家李新教授,主任醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)博士主持臨床工作，我科目前是江蘇省衛(wèi)生廳冠脈介入資質(zhì)、電生理起搏器資質(zhì)醫(yī)院，其中具有衛(wèi)生部冠脈介入資質(zhì)醫(yī)師3名、電生理手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師2名、起搏器手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師2名、主要收治各種心血管疾病、心力衰竭、高血壓病、心律失常、冠心病的危重病患。目前年均門診量30000人次、每年住院病患1800余人次，治療病人遍及周邊省市、以及安徽、河南等，同時(shí)開通國際SOS急救網(wǎng)絡(luò)，每年搶救外籍病人十余例以上。

目前擁有國家胸痛中心、海峽兩岸心律失常診療中心、心臟康復(fù)中心。心臟康復(fù)中心于江蘇省率先開展“五大處方‘‘-把健康帶回家。國家胸痛中心是南京市非公立醫(yī)院唯一一家通過國家認(rèn)證的胸痛中心。胸痛中心24小時(shí)全天候服務(wù)，先搶救，后辦手續(xù)，真正做到“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。對急性心肌梗死病人急診手術(shù)率達(dá)95%以上，搶救成功率每年均維持在98%以上，最高齡心肌梗死患者95歲完成了急診介入治療。每年急性心肌梗死急診介入治療達(dá)百例以上。胸痛中心心電遠(yuǎn)程平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)化管理為周邊醫(yī)院、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)胸痛患者提供心電會(huì)診及技術(shù)指導(dǎo)治療。

在完成醫(yī)療任務(wù)同時(shí)，我科完成大量南京醫(yī)科大學(xué)以及東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)任務(wù)，每年的本科生教學(xué)以及臨床實(shí)習(xí)、見習(xí)工作均得到了院、校以及學(xué)院的積極肯定，同時(shí)完成了兩所院校的留學(xué)生教學(xué)工作，每年國外留學(xué)交流學(xué)生達(dá)30余名、實(shí)習(xí)生約140名左右。多次在教學(xué)查房評比的取得良好成績。同時(shí)每年發(fā)表國內(nèi)外雜志文章期刊十余篇，在臨床教學(xué)中都取得優(yōu)異成績。