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經(jīng)方直解 林盛進(jìn) 民間中醫(yī)，經(jīng)方臨床實(shí)踐者，華夏中醫(yī)論壇講師。著有《經(jīng)方直解》一書。 >>>>>>>>>>>> 湯方條文及組成 <<<<<<<<<<<< 白虎湯 傷寒脈浮滑，此表有熱里有寒（熱），白虎湯主之。 白虎湯方： 石膏90克，知母30克，甘草10克，粳米30克。 傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之。 白虎加人參湯 服桂枝湯，大汗出后，大煩，渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。 白虎加人參湯方： 石膏90克，知母30克，甘草10克，粳米30克，人參15克。 傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯?？视嬎瑹o表證者，白虎加人參湯主之。 傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。 傷寒病，若吐，若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。 此條明言，吐者，為熱在胃脘，因胃熱盛，胃強(qiáng)力收縮致吐也。吐下之后，其人之脈多虛而大，此乃因胃強(qiáng)力收縮后, 胃腸血脈進(jìn)行暫時性休整所致。此時不可以為其人里虛，而不敢用清熱之劑。本處所以白虎湯加人參者，實(shí)因吐下之后津液大傷也。又余臨床親察，胃寒致嘔者，劇烈嘔吐剛止之時，其脈多見洪盛，此乃胃強(qiáng)力收縮致血脈賁張。此時又不可因脈洪盛而謂其為里熱甚也。 三陽合病，脈浮大上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗（白虎加人參湯主之）。 三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，遺尿 (白虎加人參湯主之）。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。 口不仁者，渴而舌上干燥生苔，而見言語不利，且食不知味也；面垢者，熱盛則皮脂分泌亢進(jìn)而見面色垢晦，俗謂之油妝也；身重遺尿者，以熱盛津傷，神經(jīng)得不到濡養(yǎng)而失控也。 三陽合病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。 其原文曰陽明病，然后文所言之種種癥狀及治法，皆三陽合病之證治，而非陽明病之證治也，故當(dāng)為傳抄之誤也。 本條與后文梔子豉湯條、豬苓湯條，皆為三陽合病之救誤法也。其證治詳于后文各條。 太陽中暍，發(fā)熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細(xì)芤遲，小便已，灑灑然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開，前板齒燥，若發(fā)其汗，則其惡寒甚，加溫針，則發(fā)熱甚，數(shù)下之，則淋甚。 太陽中熱者，暍是也，其人汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。 此節(jié)所言者，為白虎湯證、白虎加人參湯證，或從桂枝湯證轉(zhuǎn)入，或從麻黃湯證轉(zhuǎn)入，或不藥而人體自我抵抗后轉(zhuǎn)入。 >>>>>>>>>>>>>> 湯方之病理 <<<<<<<<<<<<<< 白虎湯及白虎加人參湯證之病理，概而言之，為胃腸熱化也。其病位在胃腸，重點(diǎn)在胃，表現(xiàn)為胃功能尤進(jìn)而見胃熱之證。為胃病而腸不病或輕病者，其病理與桂枝湯剛好相反。 人病者，失于寒則當(dāng)溫，失于熱則當(dāng)涼，取其平也。平者，人體機(jī)能之正常狀態(tài)也。太過與不及，皆病也。桂枝湯證之胃腸虛寒，或由于病者素體積弱使然，或由于偶受風(fēng)寒使然，或更合二因而兼有之。白虎湯證與白虎加人參湯證之胃腸實(shí)熱也是如此，或病者素體積熱使然，或由寒化熱使然（即胃腸機(jī)能自我救濟(jì)，一發(fā)不能自已），或機(jī)體直接受熱邪反應(yīng)使然，或藥誤（如過用麻黃湯或桂枝湯）使然，或合諸因而兼有之。雖來路不一，癥狀參差，然其病理同，則用藥亦同也。 胃腸熱化，消耗津液，故其人可見大渴；熱迫三焦，則可 見汗大出；胃熱上沖腦神經(jīng)，則可見闕上（眉中間直上前額 部位）痛、頭眩暈、頭脹痛、煩躁；血運(yùn)加速則脈洪大；胃 功能亢進(jìn)，又可見消食善饑、喜飲冷水，且水入即消，而成消 渴之證（即今糖尿病之一種）；熱盛津傷，又可致筋弛不收，而見腳痿不行（即陽明痿證）。 其論中所言脈滑有厥者，乃指其人四肢厥冷也。其所以然者，以人之血液盈于此則絀于彼。當(dāng)胃腸功能尤進(jìn)時，血液集中于胃腸，而心臟遠(yuǎn)端之四肢可因缺血而厥冷，高熱之人尤其多見也。 >>>>>>>>>>>>>> 湯方之藥理 <<<<<<<<<<<<<< 白虎湯之藥理，概而言之，為清胃腸之熱、補(bǔ)胃腸之津也。 白虎湯與桂枝湯所用之藥物比較如下： 桂枝湯有桂枝、白芍，活人體之血運(yùn)而溫胃腸；白虎湯則 有石膏之寒，以抑制血運(yùn)而清胃熱。桂一藥，本有陽盛下咽即斃一說，其實(shí)即胃熱甚不宜用也。 桂枝湯有生姜以溫胃止嘔；白虎湯則有知母之苦甘清胃 熱，滋胃陰，即所謂清實(shí)熱而滋陰也。知母清熱而滋陰，與生地益陰以退虛熱者不同，臨床運(yùn)用宜細(xì)加辨別。 桂枝湯中有大棗，復(fù)胃液之傷而補(bǔ)胃；白虎湯則有粳米，補(bǔ)胃液而養(yǎng)胃。桂枝湯要求服藥后啜粥，其實(shí)也為養(yǎng)胃補(bǔ)津之意。 桂枝湯、白虎湯二方之中，同有一味甘草，是為和胃安腸補(bǔ)津，防其病下傳至腸也。 通過上面桂枝、白虎二湯組成各藥之相互對勘，則兩湯功用相反之理可明也。臨床每每發(fā)現(xiàn)，服桂枝湯過量者可轉(zhuǎn)見白虎湯證，用白虎湯治之即愈也。如其人鼻流清涕，本屬血運(yùn)不暢、胃腸虛寒之桂枝湯證，過服桂枝湯后，其入反見鼻流濁涕，此胃腸轉(zhuǎn)熱之象，當(dāng)輕用白虎湯與之；若過用白虎湯，則其人又可見鼻流清涕，胃腸轉(zhuǎn)寒而不欲食，故又當(dāng)以桂枝湯與之。 臨床甩白虎湯之時，若懼知母過于寒，則可遵張錫純先生之經(jīng)驗(yàn)，更知母為玄參、白芍之屬。粳米即老米，藥鋪常不備用，可更為山藥之屬，或直接用新米，也無不可。若病兼見濕重，即所謂溫邪濕重，則宜加蒼術(shù)、白術(shù)之屬以健脾燥濕。 又白虎湯為胃熱而腸未病者而設(shè)，若兼見腸熱之證，胃熱重而腸熱輕者，可用白虎湯加黃連、枳實(shí)之屬。其所以加枳實(shí)者，丁甘仁先生謂知母與枳實(shí)合用最善清腸熱也。蓋知母性涼 而液多，既能涼腸之血運(yùn)，補(bǔ)腸之津液，又能活腸之水運(yùn)。枳 實(shí)能引起胃腸收縮，可去腸中郁熱積滯，故謂之最善清腸熱也，臨床每用于胃腸之熱上傳而引起之肺熱咳喘證。是以前輩 醫(yī)家張壽杰先生云：知母一藥，人皆知其清肺，不知其最清腸 熱，與枳實(shí)相須為用，投劑得當(dāng)，立竿見影。 反之，胃熱輕而腸熱重者，.則當(dāng)用承氣湯，詳見承氣湯各條。 白虎加人參湯之藥理，與白虎湯近，其所以加人參者，乃為熱盛津大傷及年高或體虛者所設(shè)也。蓋胃熱盛津大傷或年高或體虛者，其人必不堪津之大傷。此時若用白虎湯，雖有知母之生津，然其身體機(jī)能巳低，不能運(yùn)化各藥而立復(fù)其津，故熱雖可得暫減，而津終不得復(fù)。津不得復(fù)，則其熱終不得除也， 故需石膏與強(qiáng)心、生津解渴之人參同用，始能于清胃熱之時立復(fù)其津液，此即補(bǔ)氣生津之法也。故文中論及白虎加人參湯者，多津液大傷，見口大渴與口燥渴，或氣虛津傷，而見小有勞即發(fā)熱，小便巳灑灑然毛聳，汗出后背惡寒等。 又若脈見散大，則亡陽將立至矣，此時雖倍人參，恐不足為功，則又宜加入附子以強(qiáng)心救陽也。此所以祝味菊先生高熱而不避附子也。 文中太陽中暍者，即今之中暑，其病因?yàn)楹钩龆喽陆騻l(fā)熱。津傷則脈得弦細(xì)芤遲，故方用白虎湯清暑解熱，用人參強(qiáng)心生津解渴也。因其證為熱盛津傷，故方中人參，當(dāng)用清熱補(bǔ)氣生津之西洋參。若無，則可用補(bǔ)而升散之黨參，不能用補(bǔ)陽助熱之高麗參也。 中暑，未病者，當(dāng)用生脈飲，即人參、麥冬、五味子、甘草數(shù)藥，用以強(qiáng)心護(hù)陽，生津止渴；已病者，當(dāng)用白虎加人參湯。為增強(qiáng)白虎加人參湯的退熱效果，據(jù)段欽權(quán)先生經(jīng)驗(yàn)，可加青蒿，以青蒿能清熱解暑，有清實(shí)熱退虛熱的特效。若中暑后，汗出多而水分?jǐn)z取少，致尿少而黃，造成泌尿障礙者，則當(dāng)用六一散，或加強(qiáng)心之朱砂。是以生脈飲、白虎人參湯、 六一散為夏日治中暑之鼎足三方也。 三陽合病者，蓋里熱極盛，在脈則可見上關(guān)上也，即脈氣盛而溢入魚際，尺部幾于無脈也；壯火食氣，熱灼神經(jīng)，故可見精神無主而欲睡也；熱灼神經(jīng)，神經(jīng)不得津養(yǎng)，甚或失控， 故其人又可見昏熱譫語、煩躁、遺尿（據(jù)許叔微《普濟(jì)本事方》一書可知，熱盛所致之遺尿并不少見）；熱盛逼肺，其人可見喘促；熱盛津傷，其人可見咽燥口苦，口不仁，面垢，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)；陽焰極盛，熱迫津出，故可見目合則汗。 以上種種三陽合病之證，皆為熱盛津傷諸候，故方用白虎加人參湯清其胃熱，補(bǔ)津液而諸證自愈也。 三陽合病，張石頑謂其為仲景暑證也。蓋暑證者，也為熱盛津傷也，是以張石頑用本方治秋患癉瘧，癥見昏熱譫語、喘乏遺尿者。 白虎湯及白虎加人參湯證，皆為胃腸熱而無表證者而設(shè)，故其人多見汗出而口燥渴。若其人兼有表證，如惡寒、頭痛、 汗不出等，則當(dāng)視其輕重，擇用白虎桂枝湯或大青龍湯也。 又石膏一藥，有言大寒者，有言微寒者，其實(shí)乃因人而異。陰盛之體，雖微寒亦不能受，故于脾胃虛寒之人，宜小量 用之，故有石赍性大寒一說；陽盛之體，雖大寒亦不覺涼，內(nèi)熱熾盛者，宜大劑量用之，故有石膏性微寒一說也。臨床運(yùn)用，當(dāng)細(xì)察患者之體質(zhì)，適量用之，未可執(zhí)其性大寒或微寒之說。且使用石膏，宜中病即止。余臨床發(fā)現(xiàn)，過用石膏能抑人體之血運(yùn)，病雖得愈，卻每每留有畏寒肢冷等陽虛之弊。 >>>>>>>>>>>>>> 湯方之醫(yī)案 <<<<<<<<<<<<<< 醫(yī)案一 師曰：江陰繆姓女，予族侄子良婦，自江陰來上海， 居小西門寓所。偶受風(fēng)寒，惡風(fēng)自汗，脈浮，兩太陽穴痛，投以輕劑桂枝湯，計桂枝二錢，芍藥三錢，甘草一錢，生姜二片，大棗三枚。汗出，頭痛差，寒熱亦止。不料一日后，忽又發(fā)熱，脈轉(zhuǎn)大，身煩亂，因與白虎湯。生石膏八錢，知母五錢，生草三錢，粳米一撮。服后病如故。次日，又服白虎湯， 孰知身熱更高，煩躁更甚，大渴引飲，汗出如漿。又增藥量為石骨二兩，知母一兩，生草五錢，粳米二杯，并加鮮生地二兩，天花粉一兩，大小薊各五錢，丹皮五錢。令以大鍋煎汁， 口渴即飲。共飲三大碗，神志略清，頭不痛，壯熱退，并能自起大小便。盡劑后，煩躁亦安，口渴大減。翌日停服。至第三日，熱又發(fā)，且加劇，周身骨節(jié)疼痛，思飲冰涼之品，病中令其子取自來水飲之，盡一桶。因思此癥乍發(fā)乍止，發(fā)則加劇，熱又不退，證大可疑。適余子湘人在，曰：論證情，確系白虎，其熱盛，則用藥亦宜加重。第就白虎原方，加石骨至八 兩，余仍其舊。仍以大鍋煎汁冷飲。服后，大汗如注，濕透衣襟，諸恙悉除，不復(fù)發(fā)，惟大便不行，用麻仁丸二錢，芒硝湯送下，一劑而瘥。（《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》） 醫(yī)案二 張某，女，21歲，紡織廠工人。勤奮好學(xué)，紡織工 作已很辛苦，為完成自考學(xué)業(yè)，下班之后仍誦文啃書。夜以繼日，廢寢忘食，心血暗耗，猶不知曉。當(dāng)出現(xiàn)前額、巔項(xiàng)痛時，為時已晚，雖廢學(xué)而痛不止，歷時一年半矣。頭痛時輕時重，多痛于午未之際，痛劇時筋脈怒張，撫摸按壓均不減緩。詢知五心煩熱，眩暈少寐，易飲納多，思飲思冷，大便干秘，一日一行。視其赤頰朱唇，舌紅少苔。診得脈象沉滑略數(shù)。由病位視之，病于陽明、厥陰二經(jīng)，據(jù)癥狀辨析，則屬肝腎陰虛。治宜滋養(yǎng)肝陰，清降胃火，擬白虎湯加味：石膏60克，知母10克，粳米15克，甘草6克，丹皮10克，生地30克，菊花10克。三劑。二診：頭痛止，踩好轉(zhuǎn)，時微眩暈，脈舌如前，原方續(xù)服三劑。（《臨證實(shí)驗(yàn)錄》） 醫(yī)案三 佐景曰：友人郁祖安君之女公子，方三齡，患消渴病。每夜須大飲十余次，每飲且二大杯，勿與之，則吵鬧不休，小便之多亦如之，大便不行，脈數(shù)，別無它苦。時方炎夏，嘗受治于某保險公司之西氐，蓋友人也，逐日用灌腸法, 大便方下，否則不下。醫(yī)誡勿與多飲，此乃事實(shí)所絕不可能者。累治多日，迄無一效。余診之，曰：是白虎湯證也。方與生石膏四錢，知母二錢，生草錢半，粳米一撮。加其他生津此渴之品，如洋參、花粉、茅根之屬。五劑而病痊。顧余熱未除，孩又不肯服藥，遂止服。越五日，舊恙復(fù)發(fā)，仍與原方加減，先后計服石膏達(dá)半斤之譜。（《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》） 醫(yī)案四 孟用滋患傷寒，發(fā)熱頭痛，口中不和，心煩躁亂，語言譫狂，腹?jié)M身重。有醫(yī)云：“表里俱有熱邪，宜大柴胡湯下之?！庇柙唬骸懊}浮洪滑，此三陽合病，不可汗下?！奔庇冒谆郧宸挝钢疅幔骷倚欧?。兩劑諸證大減，更加花粉、麥冬、竹葉，三帖霍然矣。（《臨證醫(yī)案筆記》） 醫(yī)案五 師曰：住三角街梅寄里屠人吳某之室，病起四五日，脈大，身熱，大汗，不譫語，不頭痛，惟口中大渴。時方初夏，.思食西瓜，家人不敢以應(yīng)，乃延予診。予曰：此白虎湯證也，遂書方如下：生石骨一兩，肥知母八錢，生甘草三錢，洋參一錢，粳米一小杯。服后，渴稍解，知藥不誤，明日再服原方。至第三日，仍如是，惟較初時略安，本擬用犀角地黃湯， 以其家寒，仍以白虎湯原劑，增石膏至二兩，加赤芍一兩，丹皮一兩，生地一兩，大小薊各五錢，并令買西瓜與食，二劑略安，五劑疾愈。（《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》） 醫(yī)案六 林某，女，38歲。夏月午睡后，昏不知人，身熱肢厥，汗多，氣粗如喘，不聲不語，牙關(guān)微緊，舌苔黃燥，脈象洪大而芤。證屬暑厥，暑為大熱之邪，燔灼陽明，故見身熱熾盛；暑熱內(nèi)蒸，迫津外出，則多汗而氣粗如喘；熱郁氣機(jī)，所以四肢反見厥冷；邪熱內(nèi)邊，擾于心神，正又不能勝邪，故神昏不語，脈洪大而芤。治以清暑瀉熱，益氣生津，投以白虎人參湯。朝鮮白參、知母、粳米各15克，石膏30克，甘草9 克。服一劑后，脈靜汗止，手足轉(zhuǎn)溫，神識清爽，頻呼口渴，且欲冷飲，再投一劑而愈。（蘇伯鰲.白虎加人參湯治療中暑作厥.浙江中醫(yī)雜志）。 醫(yī)案七 張某，女，24歲。四川郫縣紅光鄉(xiāng)農(nóng)民。病史： 1960年10月某曰于田間勞動后，自覺身熱頭痛，周身不適，入夜尤甚。次曰，某醫(yī)院按感冒論治，后改服中藥，反復(fù)汗出，而熱勢不減。十余曰后，忽感下肢痿弱無力，難以移步，遂來就診。按陽明經(jīng)證論治，一診而痊愈。診治：蒸蒸發(fā)熱已十余日。幾天前，突然下肢痿軟，步履維艱，甚至難以站立。自覺口干煩渴，身熱汗多，不惡寒，反惡熱。面赤，舌質(zhì)鮮紅少津，無苔，脈洪大。此系陽明高熱不退，肺胃津氣兩傷，以致筋骨失養(yǎng)成痿。法宜瀉熱潤燥，補(bǔ)氣生津，以大劑白虎人參湯加味與之。處方：知母60克，生石膏120克，生甘草15 克，粳米30克，北沙參60克，竹茹30克，燈心草1克為引。二劑。連服兩劑，一劑熱勢衰，二劑高熱退，漸能獨(dú)自行走，遂停藥。囑其注意調(diào)養(yǎng)，旬日痊愈。（《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》） 醫(yī)案八 癸丑年，故人王彥龍作毗陵推官，季夏得疾。胸頸多汗，兩足逆冷，譫語。醫(yī)者不曉，雜進(jìn)藥已經(jīng)旬日。予診之，其脈關(guān)前濡，關(guān)后數(shù)。予曰：當(dāng)作濕溫治。蓋先受暑后受濕，暑濕相摶，是名濕溫。先以白虎加人參湯，次以白虎加蒼術(shù)湯，頭痛漸退，足漸溫，汗?jié)u止，三日愈……不特此也，予素有停飲之疾，每至暑月，兩足汗滎裝未嘗干，每服此藥（白虎加蒼術(shù)湯）二三盞，即便愈。（《普濟(jì)本事方》） 醫(yī)案九 一社員四十余，仲夏患溫，一身酸楚，兩腿痿軟，熱勢炎炎，大渴引飲，十指麻木，唇齒及足址亦麻木，脈虛而長。經(jīng)云：氣虛身熱，得之傷暑。此脾胃為暑濕所傷，脾主四肢，胃脈環(huán)唇挾口入齒，故有此見證。治以白虎加蒼術(shù)湯。以白虎解熱，蒼術(shù)燥濕而陡建陽明。一方兩扼其要。生石膏21 克，知母4克，甘草3克，蒼術(shù)6克，粳米一把，水煎服。一劑后，大便瀉一次，.熱退體舒，唇齒不麻木，手足麻木十去八九。又改服一劑而安。生石膏15克，知母4克，甘草3克，蒼術(shù)6克，生山藥15克。水煎服。（《王修善臨證筆記》） 按： 師曰：陰氣孤絕，陽氣獨(dú)發(fā)，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。若但熱不寒者，邪氣內(nèi)藏于心，外舍分肉之間，令人消鑠脫肉。 本節(jié)為溫瘧之標(biāo)準(zhǔn)，其言陰氣孤絕者，陰氣乃陰精水液也，即言其人陰液內(nèi)傷之甚也。此或可因汗出太過，或可因亡血失精等，致體內(nèi)津液不足也。其言陽氣獨(dú)發(fā)者，蓋陰傷則熱盛，此所以病陽明也。津液不足則亢陽無制，是為厥陽獨(dú)行也。胃熱盛則胃蠕動加速，故欲嘔，少氣煩冤；胃熱則血熱， 血熱盛則手足熱也；胃熱盛則但熱不寒，即有寒亦極輕微也；熱盛津傷，血分漸枯，肌肉不得津與血養(yǎng)，則令人消鑠脫肉也，其重者劃可見大肉痿陷、大骨枯槁也。 |
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