課程名稱：傳統(tǒng)中醫(yī)的臨證思維訓(xùn)練（連載1）

主辦方：開(kāi)心工作室

時(shí)間：2019年2月16日

主講老師：李辛

聽(tīng)打：李佳、花生

編輯：光明丫

校對(duì)：李辛

（一）正氣為本，邪氣為標(biāo)

望聞問(wèn)切首先看“本氣”的有無(wú)

現(xiàn)代人學(xué)習(xí)中醫(yī)，要提升療效，第一個(gè)重點(diǎn)是提高自己的??感受力??。目的是能夠采集無(wú)形的“神與氣”層面的信息，??所以需要“內(nèi)在訓(xùn)練”：靜坐、站樁、太極，??包括通過(guò)按摩、艾灸??來(lái)提升自己的感受力。

?第二個(gè)??重點(diǎn)??，是訓(xùn)練傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的??臨證思路。

??傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的??臨證思路主要分成三個(gè)部分：

第一個(gè)部分是四診，目的是采集信息，????比如說(shuō)通過(guò)觀察病人的神色形態(tài)?，?來(lái)判斷他的體質(zhì)和精神特質(zhì)。

??通過(guò)了解病人生命活動(dòng)的基本面，??比如說(shuō)飲食、睡眠、大便、小便、出汗、情緒、運(yùn)動(dòng)情況……來(lái)了解他的生命活動(dòng)處于相對(duì)健康、穩(wěn)定、流通的“陽(yáng)”的狀態(tài)，還是處于“虛”而不足或“實(shí)”而瘀滯的“陰”的狀態(tài)。

??這兩個(gè)部分的觀察與了知，??是傳統(tǒng)中醫(yī)臨證中最最重要的關(guān)注點(diǎn)，??因?yàn)檫@代表的是一個(gè)人的“本氣”——本來(lái)的形氣神的格局、狀態(tài)、正氣的來(lái)源與運(yùn)行水平。??我們?cè)诤竺鏁?huì)詳細(xì)的講?。

從望聞問(wèn)切的診斷流程來(lái)看，以上為第一步。

整體觀念就是把病癥??納入“神氣形”的框架里來(lái)看

第二步：辯證、采集完信息之后的思維判斷。

前面采集了人體的體質(zhì)、神質(zhì)、本氣和氣機(jī)運(yùn)行的狀態(tài)之后，我們已經(jīng)對(duì)這個(gè)人的神氣之虛實(shí)、開(kāi)闔、本氣之有無(wú)，乃至病勢(shì)之進(jìn)退、吉兇都有了基本的判斷。??

接著，我們采再來(lái)了解具體的病癥和病史“主述、現(xiàn)病史、既往史”。

這里體現(xiàn)出傳統(tǒng)中醫(yī)臨證思路中的一個(gè)特點(diǎn)：先把握這個(gè)人本來(lái)的基本狀態(tài)，??然后再把具體的??病癥??放在他本來(lái)的“神氣形”??框架里來(lái)看，??這就是“整體觀念”，就是“以人為本、以正氣為本”。

我們后續(xù)的面授課，就是反復(fù)訓(xùn)練這個(gè)“正氣為本，邪氣為標(biāo)”的理路。

??每個(gè)人都有自己的感受力和觀察力，還有自己的邏輯思維和判斷能力。

日常生活中，我們是??兩套功能同時(shí)在運(yùn)用，??既有我們的感受、直覺(jué)，又有我們的邏輯、思維、判斷。??

學(xué)習(xí)中醫(yī)，跟學(xué)習(xí)其他學(xué)科是一樣的，就像學(xué)化學(xué)、學(xué)物理，都有該學(xué)科獨(dú)特的觀察方法和觀察內(nèi)容，然后以該學(xué)科特有的語(yǔ)言、理論來(lái)表述、整理、判斷，最后得出結(jié)論。

中醫(yī)臨證，只不過(guò)是??去采集一些從中醫(yī)角度需要去采集的信息，用的主要工具，就是我們自己的“眼耳鼻舌身意”，??采集完之后呢，??也是用傳統(tǒng)中醫(yī)的一套思維方式去運(yùn)算、理解??，得出結(jié)論。

所以，我們今天講的??傳統(tǒng)中醫(yī)臨證方法，??就是千百年來(lái)，歷代醫(yī)生使用的語(yǔ)言和思維過(guò)程。我們學(xué)會(huì)了這套思維方式，就能善加利用采集來(lái)的關(guān)于人體和疾病的信息，??得出相對(duì)準(zhǔn)確的、合乎傳統(tǒng)中醫(yī)臨證模式的判斷結(jié)果。

??這個(gè)臨證的思維方法??和判斷的過(guò)程，就是我們傳統(tǒng)中醫(yī)所說(shuō)的診斷與辯證。

診斷、辯證之后，我們會(huì)有一個(gè)關(guān)于這個(gè)人體的氣機(jī)的虛實(shí)、開(kāi)闔、邪正與病勢(shì)發(fā)展大方向的判斷，歷代中醫(yī)會(huì)用不同的語(yǔ)言習(xí)慣來(lái)表述?，形成了不同的辯證體系。

?在座各位都學(xué)過(guò)五行針灸，知道傳統(tǒng)中醫(yī)臨證里??最基本的大方向就是陰和陽(yáng)，??然后由陰陽(yáng)再去細(xì)分，??就有了虛實(shí)、表里、??寒熱，??這是一個(gè)關(guān)于人體正氣與邪氣對(duì)比（虛實(shí)），邪正交爭(zhēng)強(qiáng)度（寒熱）和病勢(shì)趨向（表里）的最基本的判斷，??這是八綱的判斷。

除了八綱，??還有《傷寒論》的六經(jīng)辯證，《溫病條辨》的衛(wèi)氣營(yíng)血辯證，??以及《黃帝內(nèi)經(jīng)》和溫病學(xué)派的三焦辯證，都是在用不同的文字概念表達(dá)同樣關(guān)于“陰陽(yáng)、虛實(shí)、開(kāi)闔、進(jìn)退”的邪正關(guān)系。不同的辯證方法緣起于不同時(shí)期的醫(yī)家對(duì)當(dāng)代疾病的觀察認(rèn)識(shí)和療效總結(jié)，角度不同，但本質(zhì)不變。??

大學(xué)教材里還有經(jīng)絡(luò)辨證，以及我們熟悉的臟腑辯證，作為這個(gè)??臨證課程的初階，??我們要求大家掌握的是八綱辯證和三焦辯證。這是理解和靈活運(yùn)用其他辯證方式的扎實(shí)基礎(chǔ)。

診斷治療不要被癥狀帶著跑

我們總結(jié)一下：從采集信息開(kāi)始，這是四診；??然后??辯證、判斷，這是一個(gè)邏輯思維的過(guò)程。

然后是第三步，明確????治療方向。

到這一步，我們先不急著去想具體怎么“治”那些癥狀或疾病，用什么藥方、什么穴位、什么手法，其實(shí)還是先要??確定一個(gè)大方向。??

具體的治療方法就像打仗的戰(zhàn)術(shù)，但??首先要有一個(gè)戰(zhàn)略，??再去考慮戰(zhàn)術(shù)。否則，容易被各種病癥帶著跑，分不清主次，標(biāo)本顛倒。這是新手容易出現(xiàn)的誤區(qū)。??

判斷治療的大方向，是同樣的理路，從采集信息??，辯證思維，“察色按脈，先別陰陽(yáng)”。還是以陰陽(yáng)為總綱，??根據(jù)前面的判斷：他的本氣是虛還是實(shí)；??邪正相爭(zhēng)的狀態(tài)是寒還是熱；病勢(shì)的變化是由表入里、還是由里出表，前者是減輕，后者是加重。

邪正之間的總體反應(yīng)是負(fù)向、被動(dòng)、加重的，屬陰；正向、主動(dòng)、向愈的，屬陽(yáng)。??

《傷寒論》可以理解為把“陰陽(yáng)”分成了六層，??或者說(shuō)把“寒熱虛實(shí)表里”解構(gòu)細(xì)化為六個(gè)狀態(tài)?！稖夭l辨》是四個(gè)層面（衛(wèi)氣營(yíng)血），臟腑辯證??可能是十二個(gè)層面，??再加上各種邪氣（風(fēng)寒暑濕、淤血痰食……），再加上本氣的陰陽(yáng)氣血，所以臟腑辯證會(huì)很復(fù)雜。上一次我們也建議大家，初學(xué)者不要從臟腑辯證入手，不然可能會(huì)迷路。??

我們需要有宏觀整體的治療框架，比如從“神的層次”治療，還是“氣的層次”，或“形的層次”??入手；是補(bǔ)還是瀉，??是從陰入手還是從陽(yáng)入手；是讓病人的氣由里出表（開(kāi)），還是由表入里（?闔）。這就是大方向。

邪正標(biāo)本轉(zhuǎn)化與發(fā)展的大方向，是基于由邪與正、現(xiàn)在的病情與個(gè)體的體質(zhì)、神質(zhì)、時(shí)間與空間，所有的內(nèi)外因素合化而成的。所以不要孤立的看某一個(gè)病癥或邪氣。我們看的是整體的結(jié)果。

有了這個(gè)整體的關(guān)于邪正、開(kāi)闔、陰陽(yáng)、進(jìn)退的認(rèn)識(shí)，具體的戰(zhàn)術(shù)方法，就可以因地制宜、信手拈來(lái)。??針灸??、草藥、按摩、導(dǎo)引……，??甚至用些小茶方、食療，或是用運(yùn)動(dòng)、生活方式調(diào)理，??只要符合這個(gè)大方向，都能見(jiàn)效，??所以最重要的是要訓(xùn)練這個(gè)大方向的辯證思路，??而不是一開(kāi)始，??就掉到看似“針對(duì)性的具體方法”。

從本質(zhì)而言，所有的癥狀與不適，都是邪正斗爭(zhēng)的結(jié)果，而“邪氣”只是現(xiàn)階段正氣和基本體質(zhì)以及當(dāng)下氣機(jī)無(wú)法化解利用的能量。就像四季的風(fēng)寒暑濕，對(duì)健康的人體可以轉(zhuǎn)化成“長(zhǎng)養(yǎng)”之生氣，只有那些神機(jī)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利的人，運(yùn)化不了，利用不了，才暫時(shí)變成邪氣。七情致病、食傷勞損亦復(fù)如是。

所以傳統(tǒng)中醫(yī)的臨證思路里，永遠(yuǎn)是正氣為本，體質(zhì)、神機(jī)、氣機(jī)為本；邪正、開(kāi)闔要一體看，不能打成兩段或幾個(gè)碎片。一氣流行，無(wú)所不至，無(wú)所不化。用針，是這個(gè)理路；用藥，方子里各品藥合成的藥勢(shì)也是一氣，雖有君臣佐使，但不是各種功效錯(cuò)雜，寒熱相沖，失去大方向。

（未完待續(xù)）