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阿司匹林是降低血小板活性、預防和管理動脈粥樣硬化血管事件的基本藥物。臨床工作中，一些醫(yī)生和患者可能對阿司匹林的一級預防及二級預防應(yīng)用存在某些誤區(qū)，經(jīng)常出現(xiàn)阿司匹林使用不足或過度使用的情況，沒有達到有效預防心血管事件、規(guī)避嚴重不良反應(yīng)的目的?，F(xiàn)參考我國發(fā)表的相關(guān)文件，詳細列出這方面的內(nèi)容。 一. 心血管病一級預防 1. 定義 心血管疾病一級預防是對于未患動脈粥樣硬化血栓栓塞性疾病的人群，如冠心病、缺血性卒中，外周動脈疾病等，采用各種措施預防首次血栓事件的發(fā)生。一級預防對于降低心血管疾病的發(fā)生具有重要意義。抗栓治療在一級預防中處于基石地位。 2. 評估方法 一級預防的評估方法包括Framingham危險評估模型、SCORE危險評估模型、WHO國際高血壓學會（WHO/ISH）風險預測圖，以及我國制定的冠心病和缺血性心血管疾病風險評估量表。 這些量表雖然評估方法不同，但是涵蓋的危險因素基本相同，主要包括以下幾點：①吸煙；②高血壓或收縮壓升高；③糖尿??；④血脂異常；⑤肥胖；⑥早發(fā)冠心病家族史，如男性<55歲，女性<65歲。 3. 一級預防適應(yīng)人群 不同指南對于阿司匹林一級預防人群界定不同。一般建議中高危人群應(yīng)該考慮使用阿司匹林長期治療。 建議以下人群服用阿司匹林75~100 mg/d進行動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）的一級預防。 （1）高脂血癥患者，總膽固醇（TC）≥7.2 mmol/L或LDL-C≥4.9 mmol/L，年齡≥55歲。 （2）10年ASCVD發(fā)病風險≥10%。 （3）糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少1項主要危險因素。 ①早發(fā)心血管疾病家族史，如男性<55歲或女性<65歲； ②高血壓； ③吸煙； ④血脂異常，如TC≥7.2 mmol/L或LDL-C≥3.4 mmol/L或HDL-C<1.04 mmol/L； ⑤蛋白尿，如尿蛋白/肌酐比值≥30 mg/g。 （4）高血壓患者，血壓控制良好（<150/90 mmHg），伴有以下至少2項危險因素。 ①年齡，男性≥45歲或女性≥55歲； ②吸煙； ③HDL-C<1.04 mmol/L。 （5）慢性腎臟疾病患者，eGFR 30~45 ml·min-1·1.73 m-2； （6）不符合以上條件者，需同時具備以下至少4項危險因素。 ①年齡，男性≥45歲或女性≥55歲； ②吸煙； ③早發(fā)心血管疾病家族史； ④肥胖，BMI≥28 kg/m2； ⑤血脂異常。 4. 特殊人群 （1）高血壓患者 2018年《中國高血壓防治指南》推薦：高血壓伴糖尿病、慢性腎病、50~69歲心血管風險者（10年心血管總風險≥10%或高血壓合并3項及以上其他危險因素）可以使用小劑量阿司匹林（75~100 mg/d）進行一級預防。 2010年《心血管疾病一級預防中國專家共識》推薦患有高血壓且血壓控制較滿意（<150/90 mmHg），至少同時有下列情況之一者，應(yīng)用阿司匹林（75~100 mg/d）進行一級預防。 ①年齡在50歲以上； ②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高； ③糖尿病； ④10年心血管風險>10%。 （2）糖尿病患者 2015美國糖尿病協(xié)會（ADA）指南及2013《中國2型糖尿病防治指南》推薦高心血管風險的2型糖尿病患者（10年心血管風險≥10%）使用阿司匹林。適用人群為男性>50歲或女性>60歲且至少合并1項危險因素如心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂、蛋白尿。 糖尿病伴心血管風險的患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林進行一級預防。 5. 注意事項 （1）總體上，阿司匹林的抗血小板作用無性別差異。其中女性獲益以降低缺血性卒中風險為主，而男性以降低心梗風險為主。 （2）臨床研究證據(jù)表明，預防冠脈硬化性心臟病的最低有效劑量為75 mg/d，缺血性卒中一級預防的最低有效劑量為50 mg/d。但是不同患者對同等劑量抗血小板藥物的反應(yīng)存在差異，特殊情況可個體化決定劑量，如極高齡的老年人。 二. 心血管病二級預防 心血管疾病二級預防是指對已經(jīng)發(fā)生冠心病、缺血性卒中及其他ASCVD患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，改善癥狀、防止病情進展，改善預后，降低病死、病殘率，預防復發(fā)。阿司匹林在不同人群中的使用方法如下。 1. 急性冠脈綜合征（ACS） 如無禁忌證，ACS患者起病后應(yīng)盡快給予阿司匹300 mg，后以75~100 mg/d維持。對阿司匹林有禁忌證的患者，可使用氯吡格雷替代。 2. PCI圍術(shù)期 以往未規(guī)律服用阿司匹林的患者應(yīng)在擇期PCI術(shù)前至少2小時，最好24小時前口服300 mg阿司匹林。 直接PCI術(shù)前給予阿司匹林負荷劑量300 mg，術(shù)后100 mg/d長期維持，并需要聯(lián)合應(yīng)用另外一種P2Y12受體拮抗劑。 3. 冠脈旁路移植術(shù)（CABG） 長期服用阿司匹林的患者，術(shù)前無需停藥。若術(shù)前未服用，應(yīng)于術(shù)前或術(shù)后6小時內(nèi)服用阿司匹林100~300 mg/d；此后，長期繼續(xù)服用阿司匹林75~100 mg/d。某些患者術(shù)后還應(yīng)聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑，如非體外循環(huán)CABG術(shù)后、ACS患者。 4. 急性缺血性卒中 無禁忌證的非溶栓患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早口服150~300 mg/d阿司匹林，急性期后可改為預防劑量50~150 mg/d。 接受溶栓治療者，應(yīng)在溶栓24小時后開始使用阿司匹林。不耐受者，可考慮選用氯吡格雷等替代。 5. 缺血性卒中急性期（2周內(nèi)）伴血壓過高 首先應(yīng)控制血壓，對于缺血性卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者，應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予緩慢降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，同時避免血壓過低。對于多數(shù)無禁忌證、血壓平穩(wěn)（<150/90 mmHg）的患者，應(yīng)盡早開始使用阿司匹林。 6. 非心源性缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建議服用抗血小板藥物預防卒中復發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。應(yīng)在評估危險因素、費用、耐受性及其他臨床特性的基礎(chǔ)上選擇抗血小板治療。首選阿司匹林或氯吡格雷單藥治療，阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75~150 mg/d。此外，阿司匹林（25 mg）+緩釋型雙嘧達莫（200 mg、2 次/天）或西洛他唑（100 mg、2 次/天）均可作為替代治療藥物。 非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板冶療。但出現(xiàn)下列情況可考慮聯(lián)合抗血小板治療。 （1）發(fā)病24小時內(nèi)，具有卒中高復發(fā)風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 NIHSS評分≤3分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21天，嚴密觀察出血風險，此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長期二級預防的一線用藥。 （2）發(fā)病30天內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴重狹窄（狹窄率70%~99%）的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷冶療90天。此后將阿司匹林或氯吡格雷單用作為長期二級預防的一線用藥。 7. 下肢動脈缺血性疾病 如無禁忌證，有癥狀的下肢動脈硬化性閉塞癥患者均應(yīng)行血小板治療，首選阿司匹林。 美國胸內(nèi)科醫(yī)師學會（ACCP）抗栓指南第九版（ACCP9）推薦，對于伴有癥狀的周圍動脈疾病患者，包括已行或?qū)⑿蠧ABG或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的患者，推薦長期使用阿司匹林75~100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。對于難治性跛行的患者，建議在上述抗血小板治療基礎(chǔ)上聯(lián)合西洛他唑100 mg、2次/天治療。 8. 頸動脈粥樣硬化性疾病 頸動脈狹窄的患者推薦應(yīng)用阿司匹林75~100 mg/d。單純頸動脈粥樣硬化斑塊的患者應(yīng)綜合評估其他臨床危險因素，以決策是否需要抗血小板治療。 9. 房顫卒中 與房顫相關(guān)的卒中患者絕大多數(shù)為心房或心耳形成的血栓脫落栓塞導致的缺血性卒中/TIA，應(yīng)該以抗凝治療為主，而臨床研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林對該類患者的抗栓作用較弱。故對該類患者的治療應(yīng)先行卒中危險和出血風險評估。若為中高危患者且無抗凝禁忌證，應(yīng)首選抗凝藥物如華法林、新型口服抗凝藥物。若存在抗凝治療禁忌證，再考慮選擇阿司匹林或聯(lián)合氯吡格雷。需要強調(diào)的是，出血風險并不是選擇抗血小板治療的理由。 總之，阿司匹林是抗血栓治療的基礎(chǔ)藥物，一些患者存在禁忌證，臨床醫(yī)生需仔細篩選，正確使用阿司匹林，在有效抗栓的背景下盡量減少不良事件。 參考文獻 1.中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會等.阿司匹林抗栓治療臨床手冊[J].中華全科醫(yī)師雜志,2015,14(12):908. 2.高血壓聯(lián)盟（中國）,中華醫(yī)學會心血管病學分會等.中國高血壓防治指南2018年修訂版[J].心腦血管病防治,2019,19(01):1-44. 3.中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會等.《心血管疾病一級預防中國專家共識》發(fā)布[J].當代醫(yī)學,2010,16(18):32. 4.中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498. 5.中華醫(yī)學會精神病學分會,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):258-273. |
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