【原】肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)(2018年版)精華+微信收藏文章2

昵稱71917755 2020-10-16

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來源：禾醫(yī)助APP

作者：云南省一院孫丹雄

2018年，第二版肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)發(fā)布了，里面有很多精華內(nèi)容，但是，看完后發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)的處理，不是一部專家共識(shí)能講得清楚的，結(jié)合臨床，會(huì)看胸部CT，才是肺結(jié)節(jié)處理的關(guān)鍵和重點(diǎn)。

臨床中，不能照搬指南和專家共識(shí)，下面分享一下專家共識(shí)的精華內(nèi)容，結(jié)合CT圖片說說肺結(jié)節(jié)的處理。

肺結(jié)節(jié)的定義：影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。

肺結(jié)節(jié)合并胸腔積液就不是肺結(jié)節(jié)？

我覺得專家共識(shí)的意思是：肺結(jié)節(jié)合并胸腔積液等，不在本共識(shí)的討論范圍之內(nèi)。

數(shù)量分類：

孤立性：?jiǎn)蝹€(gè)病灶

多發(fā)性：2個(gè)及以上的病灶

病灶大小分類：

直徑<5mm者定義為微小結(jié)節(jié)，在基層醫(yī)院管理，因?yàn)榉伟┑目赡苄院苄。?/span>

直徑為5～lOmm者定義為小結(jié)節(jié)，可在有診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院管理；

10～30mm的肺結(jié)節(jié)則應(yīng)盡早請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的專家診治。

密度分類：

(1)實(shí)性肺結(jié)節(jié)：肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影；

(2)亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)：所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)均稱為亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)。

亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)中包括純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGN)、磨玻璃密度和實(shí)性密度均有的混雜性結(jié)節(jié)(mGGN)，后者也稱部分實(shí)性結(jié)節(jié)。

肺癌高危人群（專家共識(shí)的精華）：

年齡≥40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者：

(1)吸煙≥20包年(或400年支)，或曾經(jīng)吸煙≥20包年(或400年支)，戒煙時(shí)間<15年；

(2)有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)；

(3)合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；

(4)既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。

推薦肺結(jié)節(jié)患者行胸部CT檢查(結(jié)節(jié)處行病灶薄層掃描)，以便更好地顯示肺結(jié)節(jié)的特征。

薄層(≤lmm層厚)的胸部CT可更好地評(píng)價(jià)肺結(jié)節(jié)的形態(tài)特征。

目前尚無特異性生物學(xué)標(biāo)志物應(yīng)用于肺癌的臨床診斷。

胃泌素釋放肽前體(Pro—GRP)；神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)；癌胚抗原(CEA)；細(xì)胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)；鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCC)，上述腫瘤標(biāo)志物有進(jìn)行性增高，需要警惕早期肺癌。

派克CT（PET-CT）

直徑>8mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)：有助于鑒別良性或惡性。標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUV)>2.5時(shí)，惡性腫瘤的可能性很大。

實(shí)性成分≤8mm肺結(jié)節(jié)：鑒別診斷無明顯優(yōu)勢(shì)。

純磨玻璃結(jié)節(jié)：無論大小，都無明顯優(yōu)勢(shì)。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT

5～40mm非鈣化肺部病變：增強(qiáng)>15HU時(shí)，區(qū)分肺部良惡性病變的敏感度和特異度分別為98％和58％。

直徑>8mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)：增強(qiáng)CT掃描顯示增強(qiáng)>15HU，惡性結(jié)節(jié)的可能性大。

純磨玻璃、≤8mm的肺結(jié)節(jié)：一般不推薦增強(qiáng)掃描，價(jià)值有限。

肺活檢

常規(guī)氣管鏡檢查、自熒光氣管鏡、支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下肺活檢術(shù)、虛擬導(dǎo)航氣管鏡、電磁導(dǎo)航氣管鏡、經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)，根據(jù)情況選擇。

惡性結(jié)節(jié)評(píng)估

1.肺結(jié)節(jié)體積增大，惡性可能性越大；

2.大多數(shù)惡性肺結(jié)節(jié)的形態(tài)為圓形或類圓形；

3.惡性肺結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征(或稱棘狀突起)，胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性的可能；

良性肺結(jié)節(jié)，邊緣可有尖角或纖維條索等，周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結(jié)節(jié)為良性；

4.磨玻璃：<5mm的純磨玻璃常提示不典型腺瘤樣增生；

實(shí)性成分超過50％常提示惡性可能；

持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)大多數(shù)為惡性，或有向惡性發(fā)展的傾向。

5.支氣管：支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。

隨訪很重要！

變化快提示良性：

短期內(nèi)病灶外部特征變化明顯；或者病灶迅速變大，倍增時(shí)間<15天，反而提示良性，因?yàn)槟[瘤幾乎不會(huì)短期出現(xiàn)很明顯的變化，一般只有肺炎才會(huì)迅速變化。

對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)，變化很慢，比如2年以上仍然穩(wěn)定，也提示良性。

磨玻璃，即使變化很慢，也要警惕肺癌。

肺結(jié)節(jié)在隨訪中有以下變化時(shí)，多考慮為惡性：

(1)直徑增大，倍增時(shí)間符合腫瘤生長(zhǎng)規(guī)律；

(2)病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實(shí)性成分；

(3)病灶縮小，但出現(xiàn)實(shí)性成分或其中實(shí)性成分增加；

(4)血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律；

(5)出現(xiàn)分葉、毛刺和或胸膜凹陷征。

孤立性肺結(jié)節(jié)的處理

現(xiàn)實(shí)病例如何處理？

多發(fā)性肺結(jié)節(jié)評(píng)估與處理原則

這個(gè)很考技術(shù)，必須會(huì)處理孤立性結(jié)節(jié)，才會(huì)處理多發(fā)結(jié)節(jié)，因?yàn)槎喟l(fā)結(jié)節(jié)要對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。

1.假如肺部有多個(gè)結(jié)節(jié)，評(píng)估后，某一個(gè)結(jié)節(jié)很像肺癌，但是其他結(jié)節(jié)考慮炎癥，這個(gè)時(shí)候除非有明確的證據(jù)證明其他結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移，要不然，必須對(duì)那一個(gè)很像肺癌的結(jié)節(jié)進(jìn)行隨訪，或者手術(shù)切除。

2.多發(fā)磨玻璃，至少有一個(gè)病灶在5~10mm之間，又沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個(gè)月再行CT隨訪。

3.派克CT有一定價(jià)值。

4.一般認(rèn)為>10個(gè)彌漫性結(jié)節(jié)，考慮炎癥，或者轉(zhuǎn)移，原發(fā)性肺癌的可能性相對(duì)較小。

現(xiàn)實(shí)病例舉例說明

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