到目前為止，國(guó)內(nèi)已上市4種PD-1（帕博利朱單抗、特瑞普利單抗、信迪利單抗），加上國(guó)外上市的2種PDL1單抗（阿特珠單抗和德瓦魯單抗），6位免疫主力軍在腫瘤治療上的價(jià)格對(duì)比怎樣呢。

我們可以看到國(guó)產(chǎn)PD-1的價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他的進(jìn)口藥，給了我們廣大患友超級(jí)福利。但是，抗癌藥物的選擇并不能只是看價(jià)格的差異，還需要綜合考慮其他因素。

在討論癌友們?cè)撊绾芜x擇的問(wèn)題上，首先看一下各藥的在國(guó)內(nèi)國(guó)外獲批的適應(yīng)癥。

在了解適應(yīng)癥的前提下，回答一下大家在選藥上的注意點(diǎn)：

答案是大寫(xiě)的NO。雖同為針對(duì)PD1/PDL1靶點(diǎn)的藥物，但是由于藥物結(jié)構(gòu)及合成不同，在療效上也絕不能劃等號(hào)。既往的幾項(xiàng)研究的失敗就給現(xiàn)實(shí)一記耳光。比如同為PD1單抗，O藥獲批了肝細(xì)胞肝癌的二線(xiàn)，而近期K藥在肝細(xì)胞肝癌二線(xiàn)的研究卻以失敗告終。在2017年，肺癌免疫史上比較重要的一次對(duì)比事件就是WCLC大會(huì)上，對(duì)于晚期非小細(xì)胞肺癌一線(xiàn)的研究，K藥在局限性人群獲得陽(yáng)性結(jié)果，但O藥以失敗告終。因此大家在選擇藥物時(shí)，還是要遵循適應(yīng)癥。適應(yīng)癥獲批的背后是大型臨床數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。對(duì)于沒(méi)有獲批適應(yīng)癥的，要究根溯源，尋找其開(kāi)展的臨床研究中的確切療效數(shù)據(jù)。如果試驗(yàn)數(shù)據(jù)及適應(yīng)癥都是空白，確實(shí)不能支持大家選擇。

首先，要細(xì)究獲批的具體用法。比如肺癌，我們免疫藥物目前可用在一線(xiàn)、二線(xiàn)、后線(xiàn)、可用在III期維持，不同的藥物獲批的具體細(xì)節(jié)是不一樣的。這一點(diǎn)癌友們要認(rèn)清自己的病情。

如果就是在二線(xiàn)上使用，O藥、K藥、T藥都獲批了，那我該選擇哪種。這種情況下，療效是可以參考比照的數(shù)據(jù)，但并不能作為唯一。為什么？首先不同的研究得出的數(shù)據(jù)嚴(yán)格意義上是不能直接比對(duì)的，因?yàn)槿虢M患者的情況要求都是不一樣的，得出了的結(jié)果也是基于不同背景下的結(jié)果，存在偏倚。因此，療效如果相差不大，大家可以一視同仁，再?gòu)膬r(jià)格、使用頻次以及當(dāng)?shù)刂委熯x擇上綜合評(píng)估抉擇。在這方面可以不做過(guò)多的遲疑。

效不更方，如果您使用某免疫藥物療效很好，不要輕易進(jìn)行更換。那耐藥后，可以更換嗎？雖然目前并無(wú)大型的臨床研究支持，但多次大會(huì)及國(guó)際文獻(xiàn)報(bào)道中都有耐藥后切換到其他免疫藥物的案例發(fā)生。特別對(duì)于之前的免疫治療長(zhǎng)期有效的患者，您的耐藥很大可能存在抗抗體藥物排異的可能，而非真正的耐藥。具體的可參看下面的一些文章報(bào)道。當(dāng)然，這一點(diǎn)缺乏大型數(shù)據(jù)證實(shí)，與醫(yī)生溝通后根據(jù)病情進(jìn)行抉擇，不要一意孤行歐。

• 神奇！O藥耐藥有奇招，換K再次敏感；聯(lián)I逆轉(zhuǎn)病情

• 案例分享：PD1單抗序貫PDL1單抗顯療效

免疫治療的整體安全性還是比較高的，3-4級(jí)不良反應(yīng)要遠(yuǎn)低于化療，這也是大家傾心于免疫治療的一大優(yōu)勢(shì)。但唯一需要注意的一點(diǎn)就是免疫激活引起的攻擊自身器官的自免性炎癥，可以發(fā)生在任何器官上。發(fā)生率很低，5%以下，但是一旦出現(xiàn)，要慎重處理。給大家說(shuō)2點(diǎn)。

（1）PD-1與PD-L1比較，PD-L1的間質(zhì)性肺炎發(fā)生率更低

Rathi N. Pillai等人對(duì)一共23個(gè)試驗(yàn)（12個(gè)PD1及11個(gè)PDL1）進(jìn)行了系統(tǒng)分析，當(dāng)中有5744例患者參與了安全性評(píng)估。結(jié)果顯示，兩種免疫單抗的總體不良反應(yīng)（AEs）發(fā)生率基本相同，3級(jí)及以上AEs發(fā)生率相似。

免疫相關(guān)性不良反應(yīng)方面，PD1單抗有更高發(fā)生率的趨勢(shì)（PD1 VS PDL1: 16% VS 11%，P=0.07），用PD1單抗治療的患者，間質(zhì)性肺炎（pneumonitis）的發(fā)生率高于PDL1單抗治療的患者，分別為4% vs 2%（P=0.01）。

Monica Khunger等人的匯總分析了19個(gè)試驗(yàn)（包括12個(gè)PD1及7個(gè)PDL1試驗(yàn)）。結(jié)果顯示，PD1單抗的間質(zhì)性肺炎總體發(fā)生率明顯高于PDL1單抗（3.6% vs 1.3%，P=0.001）。另外，PD1單抗發(fā)生3-5級(jí)肺炎的頻率也高于PDL1單抗（1.1% vs 0.4%，P=0.02）。

（2）國(guó)產(chǎn)PD-1與進(jìn)口PD-1的安全性比較，安全可控，與同類(lèi)產(chǎn)品相似。

目前還沒(méi)試驗(yàn)針對(duì)國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口PD-1安全性的頭對(duì)頭比較，不過(guò)從國(guó)產(chǎn)PD-1的獲批試驗(yàn)可略見(jiàn)端倪。

特瑞普利單抗獲批用于黑色素瘤的試驗(yàn)基礎(chǔ)為CT系列的研究，其中在CT1研究中，拓益單藥治療黑色素瘤患者用藥后隨訪(fǎng)超過(guò)7個(gè)月，未觀(guān)察到劑量限制性毒性，未達(dá)到最大耐受劑量；多數(shù)不良事件為1-2級(jí)。CT4研究中，不良反應(yīng)多數(shù)為1-2級(jí)，暫停給藥或?qū)ΠY治療可控制或緩解。

信迪利單抗的獲批試驗(yàn)為ORIENT-1試驗(yàn)，試驗(yàn)中信迪利單抗治療經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤患者，89/96例（93%）出現(xiàn)治療相關(guān)不良反應(yīng)，其中17例（18%）發(fā)生3或4級(jí)治療相關(guān)不良事件，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是發(fā)熱，研究過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)非預(yù)期的安全性問(wèn)題，無(wú)死亡事件發(fā)生，安全性特征與同類(lèi)產(chǎn)品相似。