國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會(huì)官方學(xué)術(shù)公眾號(hào)

前一陣子寫了個(gè)隨筆《話說頭頸部血管慢性閉塞開通（上）》，據(jù)說引起了不少了同行的關(guān)注。近來讀到一篇文獻(xiàn)（J Neurosurg. 2018 May 18:1-10），很多觀點(diǎn)與作者不謀而合，決定克服拖延和懈怠，再談?wù)勼w會(huì)。

慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞(chronically occluded internal carotid artery ，COICA)開通有兩個(gè)問題是繞不開的：

1. 需要開通已經(jīng)閉塞的頸動(dòng)脈嗎？

2. 如何去安全開通？

可惜的是目前這兩個(gè)問題都沒有肯定答案。如果開通沒有任何風(fēng)險(xiǎn)，那第一個(gè)問題也就不是問題了。符合邏輯的思路是：如果慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞本身風(fēng)險(xiǎn)較大而血管內(nèi)開通的風(fēng)險(xiǎn)足夠小，這種探索性的治療才有意義。換言之，精確識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)的COICA患者后，如何把手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低是我們追求的目標(biāo)。

我們先看看美國David Hasan教授等首先提出的一種COICA放射影像學(xué)分類：

這種基于DSA影像的分類方法非常簡單：A-C型都有ECA-眼動(dòng)脈吻合返流，不同的是近端殘腔形態(tài)（A型-尖頭，B型-鈍頭或平頭，C型—沒有殘段），而D型是合并眼動(dòng)脈段-T分叉閉塞。31例患者血管內(nèi)開通結(jié)果：A、B型閉塞開通成功率100%且無圍手術(shù)期并發(fā)癥，而C、D型COICA血管內(nèi)再通成功率低（37.5%），D型成功率僅25%，不良結(jié)局都發(fā)生在C、D型病變患者。這個(gè)發(fā)現(xiàn)非常有意思，我回顧自己41例頸動(dòng)脈開通的患者，發(fā)現(xiàn)僅1例D型、2例C型，38例均屬于A或B型病變，這是不是英雄所見略同呢？

至少我們需要知道，對(duì)于血管內(nèi)開通來說，有的病例容易，有的病例困難，有的病例最好別去嘗試！究竟需要怎么選擇？冠脈CTO有許多經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，包括術(shù)前量化的評(píng)分預(yù)測。我粗淺的理解是：“尖頭”狀、短而直的頸動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)絲更容易通過閉塞到達(dá)遠(yuǎn)端真腔；反之，“圓鈍或平頭”狀閉塞、近端無殘腔、閉塞段長且迂曲甚至伴有明顯鈣化，開通會(huì)比較困難。先看個(gè)病例吧。

回頭再看，這個(gè)COICA-A型病變和示意圖并不完全一致，DSA顯示的閉塞段并非完全是個(gè)“實(shí)體”——中間殘腔串聯(lián)兩個(gè)閉塞段,事實(shí)上這種情況相當(dāng)常見，而依賴對(duì)比劑顯示血管腔的傳統(tǒng)影像技術(shù)（如CTA、CEMRA和DSA）對(duì)此無能為力。血管壁成像技術(shù)在頸動(dòng)脈的運(yùn)用，尤其是基于黑血成像的衍生序列可能是未來的方向，可惜真實(shí)世界的黑血成像似乎總是難如人意。術(shù)前能夠清楚閉塞段的準(zhǔn)確病理情況對(duì)于術(shù)者來講是莫大的幫助。

而COICA-C型頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞開通比較困難，下面介紹一例：

從開通后圖C、D的影像信息回顧，該患者閉塞段不長。困難在于殘端的識(shí)別（A、紅色虛線）和進(jìn)入閉塞段。完全沒有近端殘腔往往提示閉塞時(shí)間很長、閉塞段質(zhì)地比較堅(jiān)韌，加上該患者頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處的解剖角度，強(qiáng)有力的支撐是手術(shù)成功的前提。使用的部分器材如下：7F長鞘 125mm單彎管（頭端修剪）或JR3.5 微導(dǎo)管、Conquest Pro、Miracle12、Pilot 200及synchro導(dǎo)絲。 Conquest Pro（頭端強(qiáng)度12g，尖利）進(jìn)入閉塞段后換Miracle12反復(fù)嘗試未能進(jìn)入真腔，交換后保留導(dǎo)絲，同樣方法進(jìn)入并參照第一根導(dǎo)絲方向調(diào)整角度和方向（所謂“平行導(dǎo)絲技術(shù)”，見上圖B），期間更換Pilot 200及synchro導(dǎo)絲后成功進(jìn)入真腔（見上圖C），交換Spider后CAS（D）。手術(shù)過程超過3小時(shí)（遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過A/B型閉塞手術(shù)時(shí)間）、術(shù)中發(fā)作TIA。

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：過程艱難、有得有失。如果術(shù)前利用黑血成像充分評(píng)估（或者經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生也可以做到），再次選擇的話，最好的手術(shù)方式應(yīng)該是CEA。

下圖對(duì)于加深理解閉塞血管的COICA分型以及導(dǎo)絲的選擇會(huì)有幫助。

如同傳統(tǒng)外科醫(yī)生的武器是柳葉刀一樣，血管內(nèi)CTO開通最重要的工具是導(dǎo)絲。對(duì)于神經(jīng)介入醫(yī)生來講，開通導(dǎo)絲/CTO導(dǎo)絲并不是我們熟悉的武器，談一下自己膚淺的認(rèn)識(shí)。通常，導(dǎo)絲頭端大致構(gòu)造如下：

顯然我們以前接觸的導(dǎo)絲幾乎都是上面一種：靈活的身段、需要擅長柔術(shù)般的那種身姿；而對(duì)于CTO開通導(dǎo)絲，需要在力量以及力量的傳遞和阻力中推進(jìn)，當(dāng)然需要第二種構(gòu)造的導(dǎo)絲。導(dǎo)絲頭端的硬度、尖度、表面的摩擦力、轉(zhuǎn)向能力（扭控性）、可視性以及觸覺反饋（手感）對(duì)于CTO導(dǎo)絲來講都非常重要，如何結(jié)合具體情況選擇導(dǎo)絲——兼顧靈活性和力量，這肯定是一個(gè)逐漸學(xué)習(xí)的過程。下肢血管CTO導(dǎo)絲主體直徑多為0.018in,冠脈CTO導(dǎo)絲主體直徑均為0.014in，相對(duì)較粗的頸動(dòng)脈目前還沒有專用開通導(dǎo)絲，筆者習(xí)慣于使用冠脈CTO導(dǎo)絲。幾款常用導(dǎo)絲的參數(shù)比較見下圖：

同等強(qiáng)度的導(dǎo)絲（如上圖Miracle 12和Conquest Pro 12頭端強(qiáng)度都是12g），頭端尖度（Conquest Pro 12頭端0.009in）、纏繞（coil）和涂層（coat）不一定相同，從而決定了它不同的作用。比如相對(duì)于Miracle 12來說，Conquest Pro 12更擅長突破堅(jiān)硬的纖維帽，更容易前行，當(dāng)然也更容易穿破血管或進(jìn)入夾層，觸覺反饋也更差一些。而同為0.009in頭端的Fielder XT卻非常柔軟，善于尋找潛在的微通道行進(jìn)；而我們熟悉的Synchro導(dǎo)絲獨(dú)特的海波管設(shè)計(jì)使它擁有最好的扭控性。

頸動(dòng)脈CTO開通屬于預(yù)防性手術(shù)，如果無法成功開通，術(shù)者的底線是避免患者情況進(jìn)一步惡化?；诖?，選擇破壞性小一些的導(dǎo)絲（可能的情況下優(yōu)選較柔軟的導(dǎo)絲）是個(gè)人習(xí)慣。術(shù)中開通遇到困難，何時(shí)選擇停下來呢？手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或者使用造影劑超過300ml？開不通也不算丟面子，即使“丟面子”也強(qiáng)于丟栓子或者甚至穿破血管，不用騎虎難下。

選擇合適的COICA患者、合適的器材是最基本的要素。但是，什么是“合適的”？對(duì)于具備一定血管內(nèi)治療經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)生來講，從COICA-A型患者（尤其是“假性閉塞”患者）入手，可能是個(gè)不錯(cuò)的選擇。不過個(gè)人體會(huì)非常膚淺，許多問題還需要大量的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證和回答。或許，對(duì)此的認(rèn)識(shí)，我們才剛剛蹣跚學(xué)步。