中醫(yī)學認為癃閉是由于腎及膀胱氣化功能失司導致的以小便量少，排尿困難，小便點滴而出，甚則小便閉塞不通為臨床特征的一種病證。其中以小便不暢，點滴而短少，病勢較緩者稱為“癃”；以小便閉塞，點滴不通，病熱較急者稱為“閉”。

中醫(yī)對癃閉的認識

癃閉之名，首見于《內(nèi)經(jīng)》，該書對癃閉的病因、病位、病機作了較詳細的論述，如《素問·宣明五氣篇》說：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！保弧端貑枴吮静髡撈分^：“膀胱病，小便閉?！睂τ诒静〉牟∫蛘J識在《景岳全書·癃閉》將其病因歸納為四個方面：“有因火邪結聚小腸、膀胱者，此以水泉干涸而氣門熱閉不通；有因熱居肝腎者，則或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通；有因真陽下竭，元海無根，氣虛而閉者；有因肝強氣逆，妨礙膀胱，氣實而閉者。”癃閉的基本病機為膀胱氣化功能失調(diào)，其病位主要在膀胱與腎，并與三焦和肺、脾、肝密切相關。上焦之氣不化，當責之于肺，肺氣失宣，氣不布津，通調(diào)失職，則不能通調(diào)水道，下輸膀胱；中焦之氣化不利，當責之于脾，脾氣虛弱，則不能升清降濁；下焦之氣不化，當責之于腎，腎陽虧虛，命門火衰，氣化不及州都或腎陰不足，水府枯竭，均可導致癃閉。肝郁氣滯，疏泄不及以及各種原因引起的尿路阻塞，均可引起癃閉。

張錫純治癃閉方

1．宣陽湯

治陽分虛損，氣弱不能宣通，致小便不利。

野臺參（四錢） 威靈仙（錢半） 寸麥冬（六錢，帶心） 地膚子（一錢）

2．濟陰湯

治陰分虛損，血虧不能濡潤，致小便不利。

懷熟地（一兩） 生龜板（五錢，搗碎） 生杭芍（五錢） 地膚子（一錢）

陰分陽分俱虛者，二方并用，輪流換服，如下案所載服法。小便自利。

一媼，年六十余，得水腫證，延醫(yī)治不效。時有專以治水腫名者，其方秘而不傳。服其藥自大便瀉水數(shù)桶，一身腫盡消，言忌咸百日，可保永愈。數(shù)日又見腫，旋復如故。服其藥三次皆然，而病患益衰憊矣。蓋未服其藥時，即艱于小便，既服藥后，小便滴瀝全無，所以旋消而旋腫也。再延他醫(yī)，皆言服此藥，愈后復發(fā)者，斷乎不能調(diào)治。后愚診視，其脈數(shù)而無力。愚曰∶脈數(shù)者陰分虛也，無力者陽分虛也。膀胱之腑，有下口無上口，水飲必隨氣血流行，而后能達于膀胱，出為小便?！秲?nèi)經(jīng)》所謂“州都之官，津液藏焉，氣化則能出”者是也。

此脈陰陽俱虛，致氣化傷損，不能運化水飲以達膀胱，此小便所以滴瀝全無也。一方，以人參為君，輔以麥冬以濟參之熱，靈仙以行參之滯，少加地膚子為向?qū)?，名之曰宣陽湯。一方以熟地為君，輔以龜板以助熟地之潤，芍藥以行熟地之滯（芍藥善利小便，故能行熟地之泥），亦少加地膚子為向?qū)?，名之曰濟陰湯。二方輪流服之，先服濟陰湯，取其貞下起元也。服至三劑，小便稍利。再服宣陽湯，亦三劑小便大利。又再服濟陰湯，小便直如泉涌，腫遂盡消。

一婦人，年三十許，因陰虛小便不利，積成水腫甚劇，大便亦旬日不通，一老醫(yī)投以八正散不效。友人高××為出方，用生白芍六兩，煎汁兩大碗，再用阿膠二兩，熔化其中，俾病患盡量飲之。老醫(yī)甚為駭疑，高××力主服之。盡劑而二便皆通，腫亦頓消。后老醫(yī)與愚覿面，為述其事，且問此等藥何以能治此?。看鹪弧么吮仃幪摬荒芑?，以致二便閉塞。白芍善利小便，阿膠能滑大便，二藥并用，又大能滋補真陰，使陰分充足，以化其下焦偏勝之陽，則二便自能通利也。

子××治一水腫證。其人年六旬，二便皆不通利，心中滿悶，時或煩躁。知其陰虛積有內(nèi)熱，又兼氣分不舒也，投以生白芍三兩，橘紅、柴胡各三錢，一劑二便皆通。繼服滋陰理氣、少加利小便之藥而愈。

一婦人，年四十許，得水腫證，百藥不效。偶食綠豆稀飯，覺腹中松暢，遂連服數(shù)次，小便大利而愈。

有人向愚述其事，且問所以能愈之故。答曰∶綠豆與赤小豆同類，故能行水利小便，且其性又微涼，大能滋陰退熱。凡陰虛有熱，致小便不利者，服之皆有效也。

白茅根湯

治陽虛不能化陽，小便不利，或有濕熱壅滯，以致小便不利，積成水腫。

白茅根（一斤，掘取鮮者去凈皮與節(jié)間小根細切）

將茅根用水四大碗煮一沸，移其鍋置爐旁，候十數(shù)分鐘，視其茅根若不沉水底，再煮一沸，移其鍋置爐旁，須臾視其根皆沉水底，其湯即成。去渣溫服多半杯，日服五六次，夜服兩三次，使藥力相繼，周十二時，小便自利。

茅根鮮者煮稠汁飲之，則其性微涼，其味甘而且淡。為其涼也，故能去實火。為其甘也，故能清虛熱。為其淡也，故能利小便。又能宣通臟腑，暢達經(jīng)絡，兼治外感之熱，而利周身之水也。然必須如此煮法，服之方效。若久煎，其清涼之性及其宣通之力皆減，服之即無效矣。所煮之湯，歷一晝夜即變綠色，若無發(fā)酵之味，仍然可用。

一婦人，年四十余，得水腫證。其翁固諸生，而精于醫(yī)者，自治不效，延他醫(yī)延醫(yī)亦不效。偶與愚遇，問有何奇方，可救此危證。因細問病情，知系陰虛有熱，小便不利。遂俾用鮮茅根煎濃汁，飲旬日全愈。

一媼，年六十余，得水腫證。醫(yī)者用藥，治愈三次皆反復，再服前藥不效。其子商于梓匠，欲買棺木，梓匠固其親屬，轉(zhuǎn)為求治于愚。因思此證反復數(shù)次，后服藥不效者，必是病久陰虛生熱，致小便不利。細問病情，果覺肌膚發(fā)熱，心內(nèi)作渴，小便甚少。俾單用鮮白茅根煎湯，頻頻飲之，五日而愈。

一婦人，年四十許，得水腫證。其脈象大致平和，而微有滑數(shù)之象。俾濃煎鮮茅根湯飲之，數(shù)日病愈強半。其子來送信，愚因囑之曰∶有要緊一言，前竟忘卻?；即俗C者，終身須忌食牛肉。病愈數(shù)十年，食之可以復發(fā)。孰意其子未返，已食牛肉。且自覺病愈，出坐庭中，又兼受風。其證陡然反復，一身盡腫，兩目因腫甚不能開視。愚用越婢湯發(fā)之，以滑石易石膏（用越婢湯原方，常有不汗者，若以滑石易石膏則易得汗），一劑汗出，小便頓利，腫亦見消。再飲白茅根湯，數(shù)日病遂全愈。

白茅根，拙擬二鮮飲與三鮮飲，用以治吐衄。此方又用以治水腫，而其功效又不止此也。愚治傷寒溫病，于大便通后，陽明之盛熱已消，恒俾濃煮鮮茅根湯，渴則飲之，其人病愈必速，且愈后即能飲食，更無反復之患。蓋寒溫愈后，其人不能飲食與屢次復病者，大抵因余熱未盡，與胃中津液未復也。白茅根甘涼之性，既能清外感余熱，又能滋胃中津液。至內(nèi)有郁熱，外轉(zhuǎn)覺涼者，其性又善宣通郁熱使達于外也。

按∶凡膨脹，無論或氣、或血、或水腫。治愈后，皆終身忌食牛肉。蓋牛肉屬土，食之能壅滯氣血，且其彭亨之形，有似腹脹，故忌之也。醫(yī)者治此等證，宜切囑病家，慎勿誤食。

4．溫通湯

治下焦受寒，小便不通。

椒目（八錢，炒搗） 小茴香（二錢，炒搗） 威靈仙（三錢）

人之水飲，由三焦而達膀胱。三焦者，身內(nèi)脂膜也。曾即物類驗之，其脂膜上皆有微絲血管，狀若紅絨毛，即行水之處。此管熱則膨漲，涼則凝滯，皆能閉塞水道。若便濁兼受涼者，更凝結稠粘杜塞溺管，滴瀝不通。故以椒目之滑而溫、茴香之香而熱者，散其凝寒，即以通其竅絡。更佐以靈仙溫竄之力，化三焦之凝滯，以達膀胱，即化膀胱之凝滯，以達溺管也。涼甚者，肉桂、附子、干姜皆可酌加。氣分虛者，更宜加人參助氣分以行藥力。

5．加味苓桂術甘湯

治水腫小便不利，其脈沉遲無力，自覺寒涼者。

于術（三錢） 桂枝尖（二錢） 茯苓片（二錢） 甘草（一錢） 干姜（三錢） 人參（三錢） 烏附子（二錢）威靈仙（一錢五分）

腫滿之證，忌用甘草，以其性近壅滯也。惟與茯苓同用，轉(zhuǎn)能瀉濕滿，故方中未將甘草減去。若腫脹甚劇，恐其壅滯者，去之亦可。

服藥數(shù)劑后，小便微利；其脈沉遲如故者，用此湯送服生硫黃末四五厘。若不覺溫暖，體驗漸漸加多，以服后移時覺微溫為度。

人之水飲，非陽氣不能宣通。上焦陽虛者，水飲停于膈上。中焦陽虛者，水飲停于脾胃。下焦陽虛者，水飲停于膀胱。水飲停蓄既久，遂漸漬于周身，而頭面肢體皆腫，甚或腹如抱甕，而膨脹成矣。此方用苓桂術甘湯，以助上焦之陽。即用甘草協(xié)同人參、干姜，以助中焦之陽。又人參同附子，名參附湯（能固下焦元陽將脫）

協(xié)同桂枝，更能助下焦之陽（桂枝上達胸膈，下通膀胱故腎氣丸用桂枝不用肉桂）。三焦陽氣宣通，水飲亦隨之宣通，而不復停滯為患矣。至靈仙與人參并用，治氣虛小便不利甚效（此由實驗而知，故前所載宣陽湯并用之）。而其通利之性，又能運化術、草之補力，俾脹滿者服之，毫無滯礙，故加之以為佐使也。若藥服數(shù)劑后，脈仍如故，病雖見愈，實無大效，此真火衰微太甚，恐非草木之品所能成功。故又用生硫黃少許，以補助相火。

諸家本草謂其能使大便潤，小便長，補火之中大有行水之力，故用之因涼成水腫者尤良也。服生硫黃法，其中有治水腫之驗案宜參觀。

脈沉水腫，與脈浮水腫迥異。脈浮者，多系風水，腠理閉塞，小便不利。當以《金匱》越婢湯發(fā)之，通身得汗，小便自利。若浮而兼數(shù)者，當是陰虛火動，宜兼用涼潤滋陰之藥。脈沉水腫，亦未可遽以涼斷。若沉而按之有力者，系下焦蘊熱未化，仍當用涼潤之藥，滋陰以化其陽，小便自利。惟其脈沉而且遲，微弱欲無，詢之更自覺寒涼者，方可放膽用此湯無礙?；虻螯S，試驗漸漸加多，亦可奏效。特是腫之劇者，脈之部位皆腫，似難辨其沉浮與有力無力，必重按移時，使按處成凹，始能細細辨認。

苓桂術甘湯，為治上焦停飲之神方?！督饏T》曰∶“短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之。”喻嘉言注云∶“呼氣短，宜用苓桂術甘湯，以化太陽（膈上）之氣；吸氣短，宜用腎氣丸，以納少陰（腎經(jīng)）之氣?！蓖朴魇现?，以為呼氣短，則上焦陽虛，吸氣短，則下焦陰虛，故二方分途施治。然以之為學人說法，以自明其別有會心則可；以之釋《金匱》，謂其文中之意本如是則不可。愚臨證體驗多年，見有膈上氣旺而膺胸開朗者，必能運化水飲，下達膀胱，此用苓桂術甘湯治飲之理也。見有腎氣旺，而膀胱流通者，又必能吸引水飲，下歸膀胱，此用腎氣丸治飲之理也。故仲景于上焦有微飲而短氣者，并出兩方，任人取用其一，皆能立建功效。況桂枝為宣通水飲之妙藥，茯苓為淡滲水飲之要品，又為二方之所同乎。且《金匱》之所謂短氣，乃呼氣短，非吸氣短也。何以言之，吸氣短者，吸不歸根即吐出，《神農(nóng)本草經(jīng)》所謂吐吸，即喘之替言也?！督饏T》之文，有單言喘者，又有短氣與喘并舉者。若謂短氣有微飲句，當兼呼氣短與吸氣短而言，而喘與短氣并舉者，又當作何解耶（惟論溢飲變其文曰氣短似言吸氣短）？

用越婢湯治風水，愚曾經(jīng)驗，遇藥病相投，功效甚捷。其方《金匱》以治風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱者。而愚臨證體驗以來，即非續(xù)自汗出者，用之亦可，若一劑而汗不出者，可將石膏易作滑石（分量須加重）。

6．寒通湯

治下焦蘊蓄實熱，膀胱腫脹，溺管閉塞，小便滴瀝不通。

滑石（一兩） 生杭芍（一兩） 知母（八錢） 黃柏（八錢）

一人，年六十余，溺血數(shù)日，小便忽然不通，兩日之間滴瀝全無。病患不能支持，自以手揉擠，流出血水少許，稍較輕松。揉擠數(shù)次，疼痛不堪揉擠。 徨無措，求為延醫(yī)。其脈沉而有力，時當仲夏，身復濃被，猶覺寒涼。知其實熱郁于下焦，溺管因熱而腫脹不通也。為擬此湯，一劑稍通，又加木通、海金沙各二錢，服兩劑全愈。

7．升麻黃湯

治小便滴瀝不通。偶因嘔吐咳逆，或側臥欠伸，可通少許，此轉(zhuǎn)胞也。用升提藥，提其胞而轉(zhuǎn)正之，胞系不了戾，小便自利。

生黃 （五錢） 當歸（四錢） 升麻（二錢） 柴胡（二錢）

一婦人，產(chǎn)后小便不利，遣人詢方。俾用生化湯加白芍，治之不效，復來詢方。言有時惡心嘔吐，小便可通少許。愚恍悟曰，此必因產(chǎn)時努力太過，或撐擠太甚，以致胞系了戾，是以小便不通。惡心嘔吐，則氣機上逆，胞系有提轉(zhuǎn)之勢，故小便可以稍通也。遂為擬此湯，一劑而愈。

三焦之氣化不升則不降。小便不利者，往往因氣化下陷，郁于下焦，滯其升降流行之機也。故用一切利小便之藥不效，而投以升提之藥恒多奇效。是以拙擬此湯，不但能治轉(zhuǎn)胞，并能治小便癃閉也。

古方有但重用黃 ，治小便不利，積成水腫者（參閱陸定圃《冷廬醫(yī)話》）。

水腫之證，有虛有實，實者似不宜用黃 。然其證實者甚少，而虛者居多。至其證屬虛矣，又當詳辨其為陰虛陽虛，或陰陽俱虛。陽虛者氣分虧損，可單用、重用黃 。陰虛者其血分枯耗，宜重用滋陰之藥，兼取陽生陰長之義，而以黃 輔之。至陰陽俱虛者，黃 與滋陰之藥，可參半用之。醫(yī)者不究病因，痛詆為不可用，固屬鹵莽，至其連用除濕猛劑，其鹵莽尤甚。蓋病至積成水腫，即病因?qū)嵳?，其氣血至此，亦有虧損。猛悍藥，或一再用猶可。若不得已而用至數(shù)次，亦宜以補氣血之藥輔之。況其證原屬重用黃 治愈之虛證乎。至今之醫(yī)者，對于此證，縱不用除濕猛劑，亦恒多用利水之品。不知陰虛者，多用利水之藥則傷陰；陽虛者，多用利水之藥亦傷陽。夫利水之藥，非不可用，然貴深究其病因，而為根本之調(diào)治，利水之藥，不過用作向?qū)Ф选?/p>

【附方】葛稚川《肘后方》治小便不通，用大螻蛄二枚，取下體，以水一升漬飲，須臾即通。

又《壽域方》用土狗后半，焙研調(diào)服半錢，小便即通，生研亦可。

又《唐氏經(jīng)驗方》用土狗后截和麝香搗，納臍中縛定，即通。

按∶土狗即螻蛄，《日華諸家本草》謂其治水腫，頭面腫。李時珍謂其通大小便，治石淋，誠為利小便要藥。凡小便不通者，無論涼熱虛實，皆可加于藥中以為向?qū)?。即單服之，亦甚有效驗。然觀古方，皆用其后半截。蓋其前半，開破之力多，后半利水力多。若治二便皆不通者，當全用之。

俗傳∶治小便不通聞藥方。用明雄黃一錢，蟾酥五分（焙發(fā)），麝香六厘，共研細，鼻聞之，小便即通。

8．雞湯

治氣郁成臌脹，兼治脾胃虛而且郁，飲食不能運化。

生雞內(nèi)金（四錢，去凈瓦石糟粕搗碎） 于術（三錢） 生杭芍（四錢） 柴胡（二錢） 廣陳皮（二錢） 生姜（三錢）

《內(nèi)經(jīng)》謂∶“諸濕腫滿，皆屬于脾。”誠以脾也者，與胃相連以膜，能代胃行其津液。且地居中焦（為中焦油膜所包），更能為四旁宣其氣化。脾若失其所司，則津液氣化凝滯，腫滿即隨之矣。是臌脹者，當以理脾胃為主也。西人謂脾體中虛，內(nèi)多回血管。若其回血管之血，因脾病不能流通，瘀而成絲成塊，原非草木之根 所能消化。雞內(nèi)金為雞之脾胃，中有瓦石銅鐵皆能消化，其善化有形瘀積可知。故能直入脾中，以消回血管之瘀滯。而又以白術之健補脾胃者以駕馭之，則消化之力愈大。柴胡，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主腸胃中飲食積聚，能推陳致新”，其能佐雞內(nèi)金消瘀可知。且與陳皮并用，一升一降，而氣自流通也。用芍藥者，因其病雖系氣臌，亦必挾有水氣，芍藥善利小便，即善行水，且與生姜同用，又能調(diào)和營衛(wèi)，使周身之氣化流通也。夫氣臌本為難治之證，從擬此方之后，連治數(shù)證皆效。

治一叟年六旬，腹脹甚劇。治以此湯數(shù)劑，其效不速。用黑丑一錢炒研細，煎此湯送下，兩劑大見功效。

又去黑丑，再服數(shù)劑全愈。若小便時覺熱，且色黃赤者，宜酌加滑石數(shù)錢。

雞內(nèi)金雖饒有消化之力，而諸家本草，實有能縮小便之說，恐于證之挾有水氣者不宜。方中用白芍以利小便，所以濟雞內(nèi)金之短也。

《內(nèi)經(jīng)》謂∶“按之 而不起者，風水也。”愚臨證體驗以來，知凡系水臌，按之皆不能即起。氣臌則按之舉手即起?；蛞扇羲e腹中，不行于四肢，如方書所謂單腹脹者，似難辨其為氣為水。不知果為水證，重按移時，舉手則有微痕，而氣證則無也。且氣臌證，小便自若，水臌證，多小便不利，此又其明征也。

9．雞茅根湯

治水臌氣臌并病，兼治單腹脹，及單水臌脹，單氣臌脹。

生雞內(nèi)金（五錢，去凈瓦石糟粕軋細） 生于術（分量用時斟酌） 鮮茅根（二兩，銼細）

先將茅根煎湯數(shù)茶盅（不可過煎，一兩沸后慢火溫至茅根沉水底湯即成）。先用一盅半，加生姜五片，煎雞內(nèi)金末，至半盅時，再添茅根湯一盅，七八沸后，澄取清湯（不拘一盅或一盅多）服之。所余之渣，仍用茅根湯煎服。日進一劑，早晚各服藥一次。初服小便即多，數(shù)日后大便亦多。若至日下兩三次，宜減雞內(nèi)金一錢，加生于術一錢。又數(shù)日，脹見消，大便仍勤，可減雞內(nèi)金一錢，加于術一錢。又數(shù)日，脹消強半，大便仍勤，可再減雞內(nèi)金一錢，加于術一錢。如此精心隨病機加減，俾其補破之力，適與病體相宜，自能全愈。若無鮮茅根，可用藥局中干茅根一兩代之。無鮮茅根即可不用生姜。所煎茅根湯，宜當日用盡，煎藥后若有余剩，可當茶溫飲之。

雞內(nèi)金之功效，前方下已詳論之矣。至于茅根最能利水，人所共知。而用于此方，不但取其利水也，茅根春日發(fā)生最早，是稟一陽初生之氣，而上升者也。故凡氣之郁而不暢者，茅根皆能暢達之。善利水又善理氣，故能佐雞內(nèi)金，以奏殊功也。加生姜者，恐鮮茅根之性微寒也。且其味辛能理氣，其皮又善利水也。繼加于術，減雞內(nèi)金者，因脹已見消，即當扶正以勝邪，不敢純用開破之品，致傷其正氣也。或疑此方，初次即宜少加于術者。而愚曾經(jīng)試驗，早加于術，固不若晚加之有效也。

或問∶茅根能清熱利小便，人所共知。至謂兼理氣分之郁，諸家本草皆未言及，子亦曾單用之，而有確實之征驗乎？答曰∶此等實驗，已不勝記。曾治一室女，心中常覺發(fā)熱，屢次服藥無效。后愚為診視，六脈皆沉細，診脈之際，聞其太息數(shù)次，知其氣分不舒也。問其心中脅下，恒隱隱作疼。遂俾剖取鮮茅根，銼細半斤，煎數(shù)沸當茶飲之。兩日后，復診其脈，已還浮分，重診有力，不復聞其太息。問其脅下，已不覺疼，惟心中仍覺發(fā)熱耳。再飲數(shù)日，其心中發(fā)熱亦愈。

又嘗治少年，得肺鼠疫病。其咽喉唇舌，異常干燥。精神昏昏似睡。周身肌膚不熱。脈象沉微。問其心中，時常煩悶。此鼠疫之邪，閉塞其少陰，致腎氣不能上達也。問其大便，四日未行。遂投以大劑白虎加人參湯，先用茅根數(shù)兩煎湯，以之代水煎藥，取汁三盅，分三次飲下。其脈頓起，變作洪滑之象。精神已復，周身皆熱，諸病亦皆見愈。俾仍按原方將藥煎出，每飲一次，調(diào)入生雞子黃一枚，其病遂全愈。蓋茅根生于水邊，原兼稟寒水之氣。且其出地之時，作尖銳之錐形，故能直入少陰，助腎氣上達，與心相濟，則心即跳動有力，是以其脈，遂洪滑外現(xiàn)也。再加生雞子黃，以滋少陰之液，俾其隨氣上升，以解上焦之因燥生熱，因熱生煩，是以諸病皆愈也。此二案皆足征茅根理氣之效也。

張錫純治療癃閉的學術思想探討

【摘要】近代名醫(yī)張錫純對癃閉的診斷及病因病機有獨到見解，并以虛實為綱分證論治，主要有宣通陽氣、濟陰增液、滋陰清熱、清利濕熱、溫陽化氣、益氣升提、健脾理氣7法，并重視單驗方及外治法，療效顯著。

癃閉是以排尿困難、甚則小便閉塞不通為主癥的疾患。近代名醫(yī)張錫純著有《醫(yī)學衷中參西錄》，制方論藥、辨證施治均從實際出發(fā)，其中對癃閉的治療也頗具特色。以下就對張錫純先生治療癃閉的學術思想進行探討。

1 對癃閉診斷的認識

癃閉與水腫、臌脹雖皆與水液代謝相關，但三者卻有很大區(qū)別。癃閉系小便不通，病位主要在膀胱。水腫關系肺、脾、腎，張氏則主以風水為主，是全身性腫脹病。臌脹則以腹部臌脹為主，關系到氣、血、水諸因，凡此臨床宜加辨別。從《醫(yī)學衷中參西錄》“治癃閉方”一篇中可以看到，張氏對疾病癥狀論述時除描述小便不利外，亦多描述水腫、臌脹等表現(xiàn)，但需分清因果，如果水腫、臌脹系由小便不利引起，應抓主要矛盾，則從癃閉論治。

2 對癃閉病因病機的認識

2.1 陽虛寒凝 張氏認為“人之水飲，非陽氣不能宣通”，欲陽通氣化，水飲才能經(jīng)三焦而達膀胱，氣化而出。因陽虛或氣弱不能宣通，氣化不利，升降停滯，可致小便不通。具體以三焦而言，如上焦陽虛水停于膈、水不下達，或中焦陽虛，水停于脾胃，或下焦陽虛、膀胱氣化不行等皆可致小便不利。

2.2 陰液不足 腎為封藏之本，主水液，精血同源，腎陰虧損，血虧不能濡潤，膀胱氣化不行可致小便不利。

2.3 濕熱蘊滯 濕熱蘊郁下焦，膀胱氣化失司，小便亦見不利，嚴重時膀胱腫脹、或陰虛不能化陽，導致小便不利，濕積而水腫。

2.4 氣化下陷 三焦乃水液之通路，三焦氣化不升則不降，因為氣化下陷，郁于下焦，滯其升降，影響水液流行，故小便不利。

2.5 脾虛氣郁 張氏遵《內(nèi)經(jīng)》“諸濕腫滿，皆屬于脾”之旨，脾虛影響氣機宣化，津液氣化凝滯，水濕內(nèi)停，小便不利，腫滿而成臌脹。

陰虛、陽虛，氣虛、氣郁，濕熱等都可致癃閉，其病位在膀胱，與三焦氣化失司、肺、脾、腎功能失調(diào)有關。

癃閉的中醫(yī)辯證

《靈樞·本輸》曾云“實則閉癃”，“閉癃則瀉之”，但張氏以臨床實際為依據(jù)，創(chuàng)新突破，以虛實為綱進行分證論治。不僅實證可瀉，而且虛證同樣可補，攻補兼施，探索新方，法活機圓。

3.1 宣通陽氣法 盡管致癃閉的諸因不同，但氣化不行的機轉(zhuǎn)則一。陽分虛損，氣弱不能宣通，致小便不利。方用宣陽湯，藥如野臺參、威靈仙、麥冬、地膚子等。方中以人參為君以益氣，助氣之健運，輔以麥冬以濟人參之熱，少佐地膚子宣陽利水，尤妙在威靈仙以宣中有通，使氣化水行，而小便自利。

3.2 濟陰增液法 陰虛亦可致小便不利。陰分虛損，血虧不能濡潤，致小便不利。除小便不通外，當見口渴不欲多飲，五心煩熱，脈細數(shù)等癥。治宜濟陰增液，方用濟陰湯，藥用熟地黃、生龜板、生杭白芍、地膚子。方中熟地黃為君，意在滋陰，輔以龜板、芍藥行熟地黃之潤，少加地膚子為向?qū)?，使陰得滋而氣化，小便自利。陰陽互根互用，病理狀態(tài)下可見陰陽互損，張氏以癃閉“脈數(shù)者為陰分虛也，無力者陽分虛也”為辨證依據(jù)，治療上可予宣陽湯和濟陰湯先后輪流服用。

3.3 滋陰清熱法 用于陰虛不能化陽，兼之濕熱壅滯，小便不利。方用單味白茅根湯可取效。茅根味甘而淡，性涼中空，可宣通臟腑，既能滋陰清虛熱，又能利濕祛實火。

3.4 清利濕熱法 因下焦?jié)駸崽N蓄，膀胱脹腫氣化不行，溺管閉塞，小便滴瀝不通。治以清利濕熱，方用寒通湯，藥用滑石、生白芍、知母、黃柏。其中滑石淡滲通利，白芍酸寒化陰且能苦泄利小便，知母涼潤，黃柏清下焦?jié)駸?，共奏清濕熱而利小便之功?/p>

3.5 溫陽化氣法 人身水液，由三焦而達膀胱，寒則三焦氣機凝滯而水道閉塞，小便不通。下焦受寒者，治宜溫通陽氣，使寒凝散而水道通，膀胱凝滯得化。方用溫通湯藥用椒目、小茴香、淫羊藿組成。方中以椒目之滑而溫，茴香之香而熱者，散其凝滯以達膀胱，通其竅絡，從而使寒散氣化水行，小便自通。涼甚可加肉桂、附子、干姜以加強溫散之力，氣虛者，可補之以人參。

若上、中焦寒凝，水邪停于膈上、或脾胃，小便不利，并可兼見周身水腫，頭面肢體尤甚，甚或腹如抱甕，致成臌脹，脈沉遲，弱而無力，自覺寒涼，治宜助上、中焦之陽，方用加味苓桂術甘湯。藥用蒼術、桂枝尖、茯苓片、甘草、干姜、人參、附子、威靈仙。方中以苓桂術甘湯，以助上焦之陽，更加附子、干姜，使三焦陽氣宣通，水飲亦隨之宣通。張氏謂靈仙配人參，“治氣虛小便不利甚效”。3.6 益氣升提法 三焦為水道，全賴氣化，而氣化又以升降出入為其形式?？梢驓馓撓孪?，氣機郁于下焦，阻滯其升降流行而導致癃閉，或產(chǎn)后小便不利。臨床可見小便滴瀝不通，或偶因嘔吐咳逆、或側臥欠伸，或用一切利小便之藥不效，用升提藥，提其胞而小便自通，治宜益氣升提法，方用升麻黃芪湯，藥用生黃芪、當歸、升麻、柴胡。實際上本方從補中益氣湯化裁而來，重用黃芪，旨在益氣，氣充則小便自通。

3.7 健脾理氣法 用于脾胃氣虛而且郁，氣機不暢，水濕內(nèi)淫，小便不利，或氣郁而成臌脹。治宜健脾理氣，解郁利水，方用雞腟湯、雞腟茅根湯，藥用雞內(nèi)金、蒼術、生杭白芍、柴胡、陳皮、生姜、白茅根等。柴胡配雞內(nèi)金消瘀，與陳皮復升降，氣自流通，芍藥善利小便，茅根清熱利小便。

4 擅用單驗方

白茅根，味甘、性涼、中空有節(jié)，能透發(fā)臟腑郁熱，善利小便淋澀作疼。張氏善用白茅根以清利小便，其所制白茅根湯，單用白茅根達1斤之多，并可煎數(shù)沸代茶飲。再如螻蛄，能治小便不通、水腫、頭面腫、石淋等病。而據(jù)張氏經(jīng)驗“凡小便不通者，無論涼熱虛實，皆可于藥中以為響導，即單服之，亦甚有效驗”，可見其善用單驗方。

5 嘗試外治法

癃閉亦可采用外治法，尤其內(nèi)服藥治療無效時，急通小便，常可收效。張氏治療癃閉除了藥物治療外，亦嘗試應用外治法，其在《醫(yī)學衷中參西錄》中記載多種治療癃閉小便不利的外治法。如聞藥方：用明雄黃、蟾酥、麝香，共研細，聞之，小便即通。外敷方：用螻蛄后截和麝香搗，納臍縛定，即通。熱熨法：用蔥白、干米醋炒至極熱，熨臍上，治小便因寒不通，或因氣滯不通者。此外，張氏衷中參西，還介紹了金屬導尿管導尿法，這在當時中醫(yī)群體中算是開明、先進之舉。

6 結 語

張錫純先生在近百年前，雖然各方面條件有限，但他繼承傳統(tǒng)中醫(yī)理論，并開拓創(chuàng)新，對癃閉一病進行了研究及總結，立法制方施藥，用之于當今臨床，依然靈驗。因此，我們?nèi)杂斜匾獙τ趶埵现委燅]的學術思想進行總結整理，并作更深層次的研究，以指導我們的臨床工作。

朱良春“錫純治癃閉方”治前列腺增生

前列腺增生癥歸屬于中醫(yī)之癃閉范疇，其病機屬三焦氣化失職，是假實真虛、本虛標實的膀胱有水不通癥。腎和膀胱是氣化和開合的表里關系，故癃閉的病位在膀胱和腎。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》治癃閉方一章中共有9方，朱良春老師根據(jù)前列腺增生癥屬膀胱有水不通實際，選“宣陽湯”和“溫通湯”合方組成“宣陽溫通湯”(由生黃芪30克，劉寄奴、淫羊藿各20克，麥冬、威靈仙、炒川椒目各15克，地膚子、炒小茴各6克組成)，統(tǒng)治腎陽虛損、寒結水道或氣虛濕阻、氣虛血瘀致三焦氣化失常、小便不通癥。選“濟陰湯”合“寒通湯”組成“濟陰寒通湯”(方由熟地、知母、黃柏、地膚子、龜板各15克，生白芍、滑石、淫羊藿、劉寄奴各20克組成)，統(tǒng)治陰分虛損，陰虛濕熱與血虛血熱，或下焦實熱瘀結導致膀胱水道阻塞、小便滴瀝不通癥；并創(chuàng)“芒硝半夏液”用紗布蘸敷關元穴，配合以上兩法，頗能提高療效。今淺析朱老治驗以饗同道。

塞因塞用分陰陽

宣陽溫通二方揚

近代臨床大家張錫純治療癃閉、水腫、滿悶，擅用“塞因塞用”之法，即用補藥治療假實真虛證的方法。張氏認為陽分虛損，氣弱不能宣通，或陰分虛損，血虧不能濡潤均使三焦氣化不利，導致癃閉，故宗塞因塞用之旨。創(chuàng)“宣陽湯”重用人參大補陽氣，少佐地膚子以治陽虛之癃閉，創(chuàng)“濟陰湯”重用熟地大滋陰液，亦用少量地膚子以治陰虛之癃閉。又擬“溫通湯”治寒凝三焦、氣化失利之小便不通，還創(chuàng)“寒通湯”治下焦蘊蓄實熱、小便滴瀝不通。鑒于臨床中虛、實、寒、熱?；祀s出現(xiàn)，朱師執(zhí)簡馭繁，合張錫純宣陽、溫通兩方加減統(tǒng)治陽分虛損之癃閉證，合張氏濟陰、寒通兩方加減統(tǒng)治陰分虛損之癃閉證，使后學者頗易效法。朱師指出：“以塞因塞用法治假實真虛之癃閉證不可純用補藥，因癃閉畢竟屬于閉塞之證，必須通補同用，標本同治?！敝鞄熁钣谩靶枩赝保蒙S芪取代張錫純“宣陽湯”中之人參，乃因黃芪價廉易得，人參價昂少真，更因朱良春擅用生黃芪伍劉寄奴，使益氣化瘀利水之功大增，劉寄奴為活血祛瘀之良藥，有利水導癃之功。朱良春從《辨證奇聞》一書中之“返汗化水湯”用劉寄奴化瘀利水治心頭一塊出汗如雨案中悟出，則世醫(yī)少知矣。考諸多《本草》，僅有《本草新編》載劉寄奴“性走、迅人膀胱，專能逐水”之說，足見朱良春治學人細之處。淫羊藿用治前列腺增生之癃閉癥，乃取其補腎化氣和利小便之功， 《神農(nóng)本草經(jīng)》載淫羊藿“主陰萎絕傷，莖中痛，利小便，益氣力，強志”。淫羊藿除有補腎壯陽、強筋健骨、祛風除濕、止咳平喘之功外，更有調(diào)和陰陽、平穩(wěn)遞減激素的類激素作用，上世紀80年代前，朱良春就廣用淫羊藿培補腎陽遞減激素，以淫羊藿為主創(chuàng)“培補腎陽湯”，隨證加味治療多種腎陽虛衰、脾陽不運、陰陽失衡等難癥雜病，朱良春贊謂淫羊藿是燮理陰陽之妙品。朱良春在張錫純“宣陽、溫通”合方的基礎上加生黃芪、劉寄奴、淫羊藿治療前列腺增生肥大之溺癃，更增張錫純“宣陽、溫通”之法治陽分虛損致溺癃，此乃錫純效方發(fā)揮也。

張錫純之“宣陽湯”、“溫通湯”二方均用威靈仙，—謂“行參之滯”，一謂“取其溫竄之力，化三焦之凝滯，以達膀胱，即化膀胱之凝滯以達溺管也”。實踐證明，威靈仙確有助陽利水、軟堅散結、解痙止痛、通閉治癃之功，其走竄之性，既可宣通三焦之滯，亦能宣通十二經(jīng)脈及諸經(jīng)隧絡道?！侗静萁?jīng)疏》謂“威靈仙辛溫宣通，而達于上焦。咸溫疏利，達于下焦，引而竭之以泄水，走竄消克，徹上引下，故心膈痰水，膀胱宿膿惡水亦隨之而去”。張錫純首選威靈仙治寒性溺癃，朱良春予以發(fā)揮，且廣用于諸多難癥雜病。張氏治溺癃用麥冬乃取其色兼黃白入胃入脾，以助脾散精于肺，能引肺氣清肅下行，通調(diào)水道以歸膀胱。蓋麥冬滋培肺臟陰精生化之源，肺主一身之氣，且主治節(jié)，膀胱的貯排尿液作用，雖下受腎陽的氣化，中受脾氣的傳輸，但肺的治節(jié)、通調(diào)，在尿液貯排調(diào)控系統(tǒng)中起決定作用，膀胱的“不利”與“不約”調(diào)控在肺，說明肺對膀胱有雙向調(diào)控的功能，肺氣宣肅機能障礙，調(diào)控失靈，膀胱貯排功能隨之紊亂。其“約”太過則貯而不排，小便癃閉，其“利”太過則排而不貯，小便失禁或自遺。故朱良春贊賞張錫純所創(chuàng)之“宣陽湯”重用人參、麥冬有補養(yǎng)氣津、達肺啟癃之妙，有治上調(diào)下治肺以調(diào)膀胱之思。通常所謂“提壺揭蓋”、“宣肺利水”、“降氣利尿”、“化氣行水”、“溫肺化水”等治法，均說明肺對膀胱的調(diào)控作用。張氏對陽虛氣弱、小便不利和陰虛血虧、小便不利，均用地膚子為引，乃取地膚子清利膀胱濕濁、益精強陰除虛熱、利小便之功，又因地膚子專入腎和膀胱經(jīng)，合炒小茴共引諸藥入腎和膀胱經(jīng)，確是治小便不利癃閉的引經(jīng)良藥。更有椒目滑溫下達，專入水道，能下水燥濕，對陽虛氣弱、寒凝三焦、氣化失利之小便不通可謂用藥絲絲入扣。

更值一提的是，朱良春創(chuàng)“芒硝半夏液”外敷關元穴配合錫純效方內(nèi)外合治，既可提高應急治閉之速效，又能穩(wěn)緩消除肥大增生之癥結，充分體現(xiàn)出祖國中醫(yī)學術的簡、便、廉、驗特色和優(yōu)勢。芒硝有活血去瘀、軟堅散結、消腫止痛、化石通關、開閉利水、瀉火解毒之功。芒硝外用伍生旱半夏，一寒一熱，寒熱通用，取半夏性溫味辛而體滑，且生性峻猛，大有散結消腫開閉之功，且祛瘀通絡功同南星，李時珍謂生半夏“涎滑能潤，辛溫能散亦能潤，故行濕而通大便，利竅而泄小便”。關元穴屬任脈，內(nèi)聯(lián)五臟六腑，前列腺乃任、督、沖三脈必經(jīng)之處，易瘀易滯之地，芒硝半夏液以其竄透之性刺激穴位，激發(fā)經(jīng)氣，藥物分子從俞穴循經(jīng)絡入血脈，直達病所，祛瘀通絡，軟堅散結，迅速改善局部微循環(huán)，緩解纖維化，改善膀胱頸、后尿道黏膜的炎癥及充血水腫。加上內(nèi)服中藥的相互作用，既有塞因塞用、通補兼施、標本同治之妙，又有益氣補腎、活血化瘀、通經(jīng)散結、宣陽溫通、清熱利尿、導癃開閉面面兼顧之實。既可迅速改善前列腺增生患者全身臟腑功能衰退，三焦氣化功能失利而致的尿路功能障礙，恢復逼尿肌功能，又可消除尿道因各種原因的梗阻。

濟陰寒通湯方廉

熱證癃閉多效驗

前列腺增生癥多見陰分虛損致陰虛濕熱，血虛血熱兼夾，或下焦蓄熱，瘀結阻塞膀胱水道，使小便滴瀝不通。臨床所見熱證溺癃多見尿頗、尿急、尿意、尿痛、尿道灼熱、尿黃如濃茶、尿線變細、小腹脹痛、小便滴瀝不通、舌質(zhì)紅、舌根部黃厚苔、脈細數(shù)或數(shù)而無力等，有別于寒證。朱良春所擬之“濟陰寒通湯”方藥如上，亦用劉寄奴和淫羊藿，乃因前列腺增生癥濕熱是標，腎虛為本，瘀血是進入慢性過程的又一病理變化，蓋熱瘀相搏則病情纏綿，在大滋陰液、清利濕熱的“濟陰寒通湯”中加入活血化瘀、逐水導癃的劉寄奴，加入善調(diào)和陰陽、補腎化氣、利小便、益氣力的淫羊藿，使攻中寓補、補中寓攻，實有畫龍點睛之妙。前列腺增生癥常見寒熱虛實夾雜，張錫純治一癃閉重證，小便滴瀝全無，全身水腫，衰憊日甚，脈數(shù)無力，斷為陰陽俱虛，氣化失利。先服“濟陰湯”3劑，小便稍利，次服“宣陽湯”3劑，小便大利，再服“濟陰湯”，小便如泉涌。朱良春指出：“為醫(yī)之道治病處方，務必細心，深思探究，認真推敲，如有不效，認真思考，尋求有效之治法，這不僅對病者負責，亦促醫(yī)術之提高也?！惫P者仿朱良春“濟陰寒通湯”方合“芒硝半夏液”內(nèi)外合治前列腺增生癥，屬熱證癃閉者甚眾，其法簡、價廉、效驗，頗得患者贊賞。

據(jù)報道，老年男性前列腺增生癥，國內(nèi)發(fā)病率約為50％。令人深思的是，中醫(yī)學在治療本病有獨到之處和巨大潛力，反被忽視，而目前某些走入西化誤區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院，還廣泛采用睪丸切除術或切除肥大增生的前列腺體，殊不知手術之弊：一損性功能，二對患有嚴重高血壓、冠心病、凝血功能差及老年體弱者禁忌，三有手術后遺癥。更使老弱患者不耐手術之苦和巨額費用。慢性患者長期服用西藥酚芐明、哌唑嗪及保列治等藥，雖能控制病情，但停藥后即復發(fā)，且此類藥亦損傷性功能，并損脾礙胃。前列腺增生癥的中醫(yī)治療，古今論述甚多，見仁見智，后學者莫衷一是，但歷代醫(yī)家未能分清癃閉范圍中的有水不通證和無水不通證的實質(zhì)區(qū)別，且治法方藥較雜。朱良春推崇張錫純的塞因塞用法，且在繼承中大膽創(chuàng)新，標本同治，尤其創(chuàng)內(nèi)外合治之簡便廉驗之法，使療效更上一層樓，乃是張錫純效方的一大發(fā)揮。

總結

癃閉的病位在膀胱與腎，與三焦、肺、脾、腎、肝關系密切。排尿不利而澀謂之癃，小便不通謂之閉。本病多由腎氣不足、濕熱下注、外傷、術后、產(chǎn)后而引起。西醫(yī)稱之為尿潴留。中醫(yī)對于癃閉的認識以及治療歷史悠久，有一定的特長和優(yōu)勢。目前，中醫(yī)學對癃閉的研究日益受到重視，在臨床上治療癃閉方法多種多樣時，但治療時需辨別區(qū)分癃閉的證型，以便于在治療時更加準確，并結合不同的治法，加強治療效果。此外還須知本病不易根治，且反復性強，應堅持治療，同時應戒煙戒酒，調(diào)節(jié)好生活跟工作環(huán)境，必要時可以中西藥結合，可迅速緩解癥狀，控制復發(fā)，提高療效。