肺結(jié)核患者與一般人群比較，調(diào)整吸煙因素后，國(guó)內(nèi)有肺結(jié)核病史者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)度增高50%。肺結(jié)核是肺癌的危險(xiǎn)因素，尤其是20年病史以上的肺結(jié)核患者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性是一般人群的2.5倍以上。肺結(jié)核病史越長(zhǎng)，肺癌發(fā)病率越高。肺結(jié)核合并肺癌的發(fā)生率仍有爭(zhēng)議，國(guó)外報(bào)道肺結(jié)核合并肺癌的發(fā)生率為1%~2%；肺癌患者合并結(jié)核的發(fā)生率為2%~4%。國(guó)內(nèi)報(bào)道肺結(jié)核合并肺癌占肺結(jié)核患者的2.6%，在老年人則為9.95%；肺結(jié)核合并肺癌占肺癌患者的10%。

肺結(jié)核致癌的相關(guān)因素可能有：①細(xì)胞免疫功能異常：細(xì)胞免疫功能低下是肺癌和肺結(jié)核共同致病因素；感染結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致的炎性反應(yīng)可能導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞的損傷和不典型增生。②抗結(jié)核藥物：利福平、異煙肼等抗結(jié)核藥物可能會(huì)抑制巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的增殖，從而促進(jìn)癌變。③纖維、瘢痕組織致癌物質(zhì)潴留：肺結(jié)核的瘢痕或壞死組織中含有較多的致癌物，且結(jié)核瘢痕可阻礙淋巴系統(tǒng)引流，導(dǎo)致致癌物在局部聚集從而導(dǎo)致瘢痕癌。④長(zhǎng)期慢性炎癥和刺激：肺結(jié)核常可造成肺部慢性炎癥；結(jié)核病灶的慢性刺激促使病灶和鄰近部位的上皮組織化生。

（一）性別和年齡

男性占大多數(shù)，尤其是老年男性，女性占少數(shù)，年齡多在50歲以上。據(jù)國(guó)內(nèi)8篇文獻(xiàn)報(bào)道的719例肺結(jié)核合并肺癌患者，男性479例，女性240例，男∶女約為2∶1；平均年齡55.3歲（26~85歲）。

（二）病變部位及病理類型

右側(cè)多于左側(cè)，上葉多于下葉，大多在同一葉段。兩者并存在同側(cè)肺為90%。病理類型以鱗癌最常見，其次為腺癌、小細(xì)胞癌及其他類型。

（三）臨床表現(xiàn)

因結(jié)核病活動(dòng)程度、就診早晚、肺癌臨床分期及病理類型不同而異，在肺結(jié)核治療過程中出現(xiàn)患者咳嗽性質(zhì)改變（濕性咳嗽變?yōu)楦尚源碳ば钥人裕医?jīng)治療難以終止或減輕；既往無咯血，首次出現(xiàn)血痰或咯血；固定部位胸痛；既往無發(fā)熱，此次發(fā)熱抗結(jié)核治療無效者；結(jié)核病灶穩(wěn)定，但體質(zhì)日趨惡化，均應(yīng)高度懷疑合并肺癌。

（四）影像學(xué)

胸部CT較難有效區(qū)分肺結(jié)核合并同一部位的早期肺癌。但在抗結(jié)核治療后胸部CT提示病灶無明顯變化；或部分病灶吸收消失，但其他部位病灶卻擴(kuò)大；出現(xiàn)一側(cè)肺門增大者，應(yīng)進(jìn)一步行痰脫落細(xì)胞學(xué)和支氣管鏡檢查?？斩葱头谓Y(jié)核抗結(jié)核治療過程中出現(xiàn)島嶼樣陰影或洞壁明顯增厚呈塊狀；原有空洞為偏心型，均應(yīng)警惕肺結(jié)核合并肺癌。另外，PET-CT可能有助于肺結(jié)核合并肺癌患者中肺結(jié)核的診斷，但診斷價(jià)值并不大，因?yàn)榉谓Y(jié)核SUV值的范圍很寬，且常表現(xiàn)為高代謝，與肺癌難以鑒別。對(duì)于未明確診斷的患者，在診斷性抗結(jié)核治療后復(fù)查PET-CT，若SUV值有明顯的下降，則提示結(jié)核可能性大。Shetty N等報(bào)道的1例經(jīng)活檢證實(shí)的肺癌與肺結(jié)核共存的患者中，單純給予ATT（異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺）抗結(jié)核治療，5個(gè)月后復(fù)查PET-CT發(fā)現(xiàn)SUV值下降。

肺結(jié)核和肺癌并存時(shí)應(yīng)給予抗結(jié)核、抗癌雙重治療。雙重治療的效果明顯好于只對(duì)肺結(jié)核或肺癌作單一治療。也有人認(rèn)為在肺結(jié)核合并肺癌患者的治療中，非活動(dòng)性肺結(jié)核者，以治療肺癌為主；活動(dòng)性肺結(jié)核，則應(yīng)進(jìn)行抗結(jié)核治療，以改善患者機(jī)體抵抗力，有利于肺癌各項(xiàng)治療措施的落實(shí)、減輕患者痛苦，延長(zhǎng)生存期。

（一）手術(shù)治療

對(duì)肺結(jié)核合并肺癌的患者行手術(shù)治療應(yīng)持積極、謹(jǐn)慎的態(tài)度。對(duì)手術(shù)切除能根治者應(yīng)在抗結(jié)核治療的同時(shí)盡可能爭(zhēng)取手術(shù)治療。肺結(jié)核合并肺癌患者外科手術(shù)總原則為：既要最大限度地切除病變組織，又要最大限度地保存正常肺組織，肺切除應(yīng)該遵循無瘤術(shù)及淋巴結(jié)清掃原則。有研究顯示術(shù)前至少抗結(jié)核治療（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)）2周，術(shù)后采用相同方案治療至少6個(gè)月，可以有效防止術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)及支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

（二）聯(lián)合化療

對(duì)肺癌合并肺結(jié)核的患者可給予同時(shí)抗癌和抗結(jié)核治療。研究證實(shí)，同時(shí)抗癌和抗結(jié)核治療比單純的抗癌治療能更好地改善患者體能狀態(tài)，除肝功能損害較單純抗癌治療增加外，其他嚴(yán)重毒副作用并沒有增加。異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等肝毒性比較常見，與抗癌藥的肝毒性可能疊加，但少見Ⅲ~Ⅳ度的肝功能損害。其他不良反應(yīng)主要是以抗癌藥引起的細(xì)胞毒性反應(yīng)為主，如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等。異煙肼可能增加長(zhǎng)春新堿等的神經(jīng)系統(tǒng)毒性。因此，在化療方案和抗結(jié)核方案的選擇上，主要是避免副作用的疊加。

研究發(fā)現(xiàn)靜脈CAEP（環(huán)磷酰胺400mg/m2、d1~d2，多柔比星20mg/m2、d1~d2，VP-16100mg、d1~d3，順鉑20mg、d1~d3）方案化療及選擇性支氣管動(dòng)脈灌注化療的患者也沒有導(dǎo)致結(jié)核進(jìn)展、擴(kuò)散。因此，肺結(jié)核合并肺癌對(duì)肺癌化療方式的選擇影響較小。

由于抗結(jié)核藥物和化療藥物聯(lián)合應(yīng)用可能產(chǎn)生更大的肝臟損害，有文獻(xiàn)認(rèn)為可以適當(dāng)降低藥物劑量，同時(shí)應(yīng)用轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等增強(qiáng)免疫力及保肝治療。

（三）放療

既往認(rèn)為，肺癌合并肺結(jié)核患者自身免疫力相對(duì)較低，過度放療反而會(huì)降低抗結(jié)核療效，甚至引起播散，合并活動(dòng)性肺結(jié)核的肺癌患者曾被一度列為放療的禁忌證。但是，隨著人們生活水平的提高，患者的機(jī)體免疫狀態(tài)已較過去明顯改善。臨床上常見到無癥狀的不典型結(jié)核的病例。Kobayashi等報(bào)道30例肺癌合并肺結(jié)核的患者在住院期間給予常規(guī)放療，其后在門診給予2年化療而獲長(zhǎng)期生存。但也有人認(rèn)為，對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核合并腫瘤患者的放療仍需謹(jǐn)慎，放療需加強(qiáng)治療前后的支持和免疫治療以及抗結(jié)核治療。

三維適形放療或立體定向放射治療技術(shù)，較常規(guī)外照射明顯降低了正常組織損傷，提高一定的照射劑量，可以達(dá)到精確放療的目的，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

總的來說，隨著放療技術(shù)的發(fā)展，肺結(jié)核合并肺癌并不是肺癌放療的絕對(duì)禁忌。聯(lián)合放化療有助于提高腫瘤的治療效果，目前仍推薦術(shù)后輔助放、化療聯(lián)合抗結(jié)核治療。肺結(jié)核合并肺癌患者，如果患者一般情況允許，在抗結(jié)核治療的同時(shí)，可以給予三維適形放療等先進(jìn)放療技術(shù)，減少放療對(duì)正常肺組織的損害，避免結(jié)核擴(kuò)散。

（四）靶向治療

目前關(guān)于靶向治療在肺結(jié)核合并肺癌患者中的臨床研究很少。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在給予個(gè)體化綜合治療的26例晚期NSCLC合并肺結(jié)核的患者當(dāng)中，PS＞2的4例不吸煙腺癌患者用吉非替尼治療，3例有效，其中1例存活24個(gè)月。在抗結(jié)核治療的同時(shí)，該個(gè)體化治療方案涉及化療、胸腔內(nèi)化療、三維適形常規(guī)分割放療、吉非替尼靶向治療等多種腫瘤治療手段，未見明顯毒副作用，1年生存率38.4%，與單一晚期NSCLC治療療效相近。

（五）中醫(yī)治療

我國(guó)的傳統(tǒng)中醫(yī)中藥對(duì)結(jié)核病合并肺癌的認(rèn)識(shí)與防治有著千余年的悠久歷史。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)中藥在此領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸被忽視，發(fā)展也受到了制約，但隨著對(duì)抗結(jié)核藥物及抗癌藥物研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)由于患者并發(fā)的免疫功能低下，抗結(jié)核、抗癌藥物副作用等問題日益突出，直接影響了療效。許多研究表明，中醫(yī)辨證治療肺癌合并結(jié)核病具有提高患者機(jī)體免疫力、減毒增效及改善癥狀等特點(diǎn)，故中醫(yī)中藥在抗結(jié)核、抗癌治療中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)正在被重新重視與肯定。

（六）綜合治療

肺癌合并肺結(jié)核的臨床研究認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)病理學(xué)類型、TNM分期、病變部位、大小、范圍及全身情況等來選擇多種治療方法的綜合治療，最大限度發(fā)揮手術(shù)、放療、抗腫瘤藥物化療、免疫療法、靶向治療、中醫(yī)中藥治療、介入等綜合治療的優(yōu)勢(shì)，減輕患者痛苦，提高療效及生活質(zhì)量，延長(zhǎng)OS。

（七）肺結(jié)核合并肺癌治療原則

非活動(dòng)性肺結(jié)核患者，以治療肺癌為主；活動(dòng)性肺結(jié)核或排菌患者，則應(yīng)進(jìn)行抗結(jié)核治療，可按初治、復(fù)治化療方案給予治療，以改善患者機(jī)體抵抗力，有利于治療肺癌各項(xiàng)措施的落實(shí)，減輕患者痛苦，提高療效及生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。對(duì)于NSCLC確診后如未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在積極抗結(jié)核治療的同時(shí)首選手術(shù)；對(duì)于SCLC建議以化療和抗結(jié)核治療為主。內(nèi)科治療應(yīng)包括輔助化療、放療、分子靶向治療、轉(zhuǎn)移灶治療、對(duì)癥支持、綜合治療等，并盡可能多療程鞏固治療，延長(zhǎng)患者壽命。

一項(xiàng)肺結(jié)核合并肺癌的預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核是否活動(dòng)是影響患者預(yù)后的主要因素之一（表1）。58例患者的中位生存期為24個(gè)月，1、3、5年生存率分別65.5%、44.0%、29.0%。單因素分析顯示，肺癌TNM分期（P=0.000）和肺結(jié)核是否活動(dòng)（P=0.024）與患者預(yù)后顯著相關(guān)。多因素分析均顯示，肺癌TNM分期（RR=2.629，95%CI：1.759~3.928，P=0.000）和肺結(jié)核是否活動(dòng)（RR=1.885，95%CI：1.023~3.471，P=0.042）是患者的相對(duì)獨(dú)立預(yù)后因素。肺癌合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者預(yù)后不良。

表1 肺結(jié)核合并肺癌的預(yù)后研究

然而，Kuo等研究發(fā)現(xiàn)肺癌合并肺結(jié)核比單純NSCLC患者的中位生存期更長(zhǎng)（11.6個(gè)月vs. 8.8個(gè)月，P＜0.01）。肺癌合并活動(dòng)性肺結(jié)核是預(yù)后良好的獨(dú)立因素（HR=0.68），且鱗癌合并肺結(jié)核的中位生存期顯著長(zhǎng)于腺癌或未明確診斷的NSCLC（14.2個(gè)月vs. 6.6個(gè)月和2.8個(gè)月，P＜0.05）。肺癌合并肺結(jié)核預(yù)后較單一腫瘤患者具有更長(zhǎng)生存期的原因可能與局部效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)。

國(guó)內(nèi)另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)需全肺切除、發(fā)生在結(jié)核灶以外或TNM分期較晚的癌變預(yù)后較差。瘢痕癌的預(yù)后較好，這可能與肺結(jié)核基礎(chǔ)上的癌變惡性程度較低有關(guān)。

綜上所述，肺結(jié)核合并肺癌的預(yù)后和TNM分期相關(guān)，與結(jié)核是否活動(dòng)的關(guān)系尚有爭(zhēng)議；瘢痕癌惡性程度相對(duì)較低，預(yù)后較好。

隨著人口老齡化和環(huán)境污染的加重，肺結(jié)核合并肺癌的發(fā)病率逐年上升。對(duì)于抗結(jié)核治療效果不佳的老年患者，尤其應(yīng)該警惕是否合并肺癌。肺結(jié)核合并肺癌在一定程度上增加了診治的難度。肺結(jié)核合并肺癌，尤其是活動(dòng)性肺結(jié)核，抗結(jié)核治療和抗腫瘤治療應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行。肺結(jié)核合并肺癌的患者體能狀態(tài)可能較單純肺癌患者差，但絕大多數(shù)仍可以耐受手術(shù)。因此，對(duì)于能手術(shù)切除的早期肺癌患者仍首先推薦手術(shù)治療，同時(shí)術(shù)前、術(shù)后抗結(jié)核治療?？菇Y(jié)核藥物和化療藥物聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)增加肝臟毒性，聯(lián)合治療應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能，對(duì)于肝功能受損的患者治療劑量可以適當(dāng)減小。既往對(duì)于放療是否會(huì)導(dǎo)致結(jié)核擴(kuò)散存在爭(zhēng)議，目前大部分文獻(xiàn)認(rèn)為活動(dòng)性肺結(jié)核不是放療的禁忌，推薦放化療等綜合治療。靶向治療藥物如EGFR-TKIs等仍有較好的效果。免疫治療、中醫(yī)藥治療在肺結(jié)核合并肺癌患者的臨床研究尚未見明確報(bào)道，鑒于肺癌的預(yù)后極差，個(gè)人認(rèn)為在避免毒副作用疊加的前提下，多學(xué)科綜合治療可能取得更好的治療效果。

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