近日，有讀者問(wèn)小編

醫(yī)?？ㄙ~戶(hù)余額為0時(shí)

看病費(fèi)用需要自費(fèi)嗎

醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例是多少

如何報(bào)銷(xiāo)等問(wèn)題

小編為此咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)人士

花費(fèi)大量時(shí)間為您釋疑

值得收藏，以備不時(shí)之需

1

職工醫(yī)保

門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例

1、在職職工到醫(yī)院的門(mén)診、急診看病后，1800元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)的比例為在社區(qū)醫(yī)院90%、其他定點(diǎn)醫(yī)院70%，最高限額可報(bào)20000元。

2、70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)的比例是85%（非社區(qū)醫(yī)院）、90%（社區(qū)醫(yī)院）。

3、70周歲以上的退休人員，1300元以上無(wú)論什么醫(yī)院，都可以報(bào)銷(xiāo)90%。

4、無(wú)論哪一類(lèi)人，門(mén)診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬(wàn)元。

舉個(gè)例子

張先生在三級(jí)醫(yī)院第一次住院，出院時(shí)總共花費(fèi)10000塊錢(qián)。他自己按照70%的報(bào)銷(xiāo)比例，計(jì)算出的報(bào)銷(xiāo)金額是7000元。而他的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)的金額少了很多。

張先生不解的問(wèn)：“不是按70%報(bào)的嗎?你們報(bào)錯(cuò)了吧？”醫(yī)保窗口工作人員解釋?zhuān)骸叭コ?800元的起付線(xiàn)及不予報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目、自付及部分自付藥品金額后的70%?！睆埾壬?tīng)了很不解，并且非常生氣的說(shuō)：“你們必須按照70%報(bào)銷(xiāo)。否則，我去消協(xié)告你們！”而后經(jīng)過(guò)醫(yī)?？乒ぷ魅藛T耐心的解釋了很久，張先生才明白。

其實(shí)，有這樣疑問(wèn)的人不在少數(shù)。那么我們就說(shuō)說(shuō)醫(yī)療費(fèi)用多少錢(qián)以上（起付線(xiàn)）才能參與報(bào)銷(xiāo)吧。

“起付線(xiàn)”是醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)看病花費(fèi)可報(bào)銷(xiāo)部分費(fèi)用累計(jì)達(dá)到一定金額后才予以報(bào)銷(xiāo)，此時(shí)的一定金額即“起付線(xiàn)”。門(mén)診起付線(xiàn)為1800元，我們知道“起付線(xiàn)”以?xún)?nèi)的門(mén)診費(fèi)用不在報(bào)銷(xiāo)范圍，只能自付，當(dāng)可報(bào)銷(xiāo)部分費(fèi)用累計(jì)達(dá)到1800元后才予以報(bào)銷(xiāo)。

是不是在門(mén)診花費(fèi)超過(guò)1800元，就可以報(bào)銷(xiāo)了呢？

這可不一定，我們需要將門(mén)診花費(fèi)的費(fèi)用中可報(bào)銷(xiāo)部分進(jìn)行累加，如門(mén)診花費(fèi)中檢查費(fèi)中予以報(bào)銷(xiāo)部分和一些藥品中予以報(bào)銷(xiāo)的部分（全自付的藥品不予報(bào)銷(xiāo)，有自付的藥品按70%到80%報(bào)銷(xiāo)，無(wú)自付的藥品按100%報(bào)銷(xiāo)）累計(jì)達(dá)到1800元時(shí)，之后門(mén)診花費(fèi)的醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用才可以報(bào)銷(xiāo)，這時(shí)門(mén)診花費(fèi)的費(fèi)用往往超過(guò)了1800元。

城鎮(zhèn)職工門(mén)診可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用超過(guò)1800元時(shí)是如何報(bào)銷(xiāo)的呢？

超過(guò)1800元以上的門(mén)診費(fèi)用減去起付線(xiàn)（1800元）和不予報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目及個(gè)人全自付藥品和有自付藥品不予報(bào)銷(xiāo)部分，才按醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)相應(yīng)比例（本市社區(qū)報(bào)銷(xiāo)90%，其他定點(diǎn)70%）報(bào)銷(xiāo)。

首先要搞清楚以下幾個(gè)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)：

自付一：

指能納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用中需患者支付的金額。包括：起付金額和超過(guò)起付金額后患者自付的金額。

自付二：

指標(biāo)注為“部分自付”的藥品、檢查中需患者自己支付的費(fèi)用總和。假設(shè)一瓶?jī)r(jià)格為100元的藥品屬于有自付藥品，如果自費(fèi)的比例為10%，則自己要承擔(dān)10元。這就屬于自付二。

自費(fèi)：

指標(biāo)注為“全自付”的藥品、檢查費(fèi)用總額，需患者自己支付。

那么，張先生根據(jù)具體情況，他出院花費(fèi)了10000元，其中500元是全自付藥品，剩余9500元屬于醫(yī)保范圍內(nèi)金額。

他的賬單是這樣的：

自付一：1800+(9500-1800) X 30%=4110元;

自付二：0元(部分自付的藥品或診療);

自費(fèi)：500元(全自付藥品);

最終：

個(gè)人支付=自付一+自付二+自費(fèi)

4110+0+500=4610元

醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)=出院費(fèi) — 個(gè)人支付

10000 — 4610=5390元

【具體報(bào)銷(xiāo)還需按照實(shí)際情況計(jì)算確定，僅供參考】

提醒：居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)計(jì)算方法跟職工醫(yī)保類(lèi)似，只是報(bào)銷(xiāo)比例有所不同，不同地區(qū)的報(bào)銷(xiāo)比例也不太一樣。如果你算來(lái)算去還算不清楚，可以請(qǐng)工作單位辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的相關(guān)人員或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦的工作人員幫忙“捋一捋”。

2

城鎮(zhèn)職工

醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例

要搞清報(bào)銷(xiāo)比例

還需弄明白以下

幾個(gè)補(bǔ)充條例

1、起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，第二次及以后均為650元。

2、報(bào)銷(xiāo)比例：采取分段計(jì)算、累加支付的辦法，支付比例按醫(yī)院級(jí)別分別計(jì)算。

3、支付限額：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為10萬(wàn)元，大額互助資金累計(jì)最高支付限額20萬(wàn)元，共30萬(wàn)元。

舉個(gè)例子

住院報(bào)銷(xiāo)的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級(jí)別有關(guān)，如小明住的是三級(jí)醫(yī)院，花了2萬(wàn)元，他報(bào)銷(xiāo)多少呢？

首先去除1300元起付線(xiàn)，18700元是報(bào)銷(xiāo)的基數(shù)，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例為85%，那么小明報(bào)銷(xiāo)為：

（20000—1300）X85%=15895元

同理，小明如果住的是二級(jí)醫(yī)院，花了2萬(wàn)元，他報(bào)銷(xiāo)多少呢？

首先去除1300元起付線(xiàn)，18700元是報(bào)銷(xiāo)的基數(shù)，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例為87%，那么小明報(bào)銷(xiāo)為：

（20000—1300）X87%=16269元

同理，小明如果住的是一級(jí)醫(yī)院，花了2萬(wàn)元，他報(bào)銷(xiāo)多少呢？

首先去除1300元起付線(xiàn)，18700元是報(bào)銷(xiāo)的基數(shù)，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例為90%，那么小明報(bào)銷(xiāo)為：

（20000—1300）X90%=16830元

【具體報(bào)銷(xiāo)還需按照（比如按照本文第一部分實(shí)情）實(shí)際情況計(jì)算確定，僅供參考】

3

城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合

報(bào)銷(xiāo)比例

城鎮(zhèn)居民報(bào)銷(xiāo)比例

新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例

從2017年起

包括老人、學(xué)生兒童、無(wú)業(yè)居民等

在內(nèi)的城鎮(zhèn)居民

醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平將提高

門(mén)診報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)從2000元

統(tǒng)一至3000元

住院報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)也

提至18萬(wàn)元

同時(shí)城鄉(xiāng)大病患者

大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例也提高了10%

舉個(gè)例子

自2013年開(kāi)始實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，大病患者在當(dāng)年新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，政策范圍內(nèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用可再享受“二次報(bào)銷(xiāo)”。而且這項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)不需個(gè)人申報(bào)，醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用直接打入?yún)⒈Ｈ说拇嬲邸?/p>

當(dāng)年，4歲女孩文文因患有再生障礙性貧血做了骨髓移植手術(shù)，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)高達(dá)70多萬(wàn)。按照城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策最高報(bào)銷(xiāo)17萬(wàn)元，但對(duì)這個(gè)家庭來(lái)說(shuō)仍是杯水車(chē)薪。就在這時(shí)，文文媽媽突然接到了社保所的電話(huà)，告訴她大病患者可以“二次報(bào)銷(xiāo)”，23萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)款也已打入其存折中。其實(shí)，文文就是大病報(bào)銷(xiāo)政策的受益者。

4

大學(xué)生

報(bào)銷(xiāo)比例

大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以當(dāng)年7月1日至次年6月30日為一個(gè)保險(xiǎn)年度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從7月1日起生效，并按未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。

門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例

1、醫(yī)療費(fèi)用不滿(mǎn)1000元的部分，報(bào)銷(xiāo)35%；

2、醫(yī)療費(fèi)用在1000元(含1000元)以上，不滿(mǎn)5000元的部分，報(bào)銷(xiāo)45%；

3、醫(yī)療費(fèi)用在5000元(含5000元)以上，不滿(mǎn)10000元的部分，報(bào)銷(xiāo)55%；

4、醫(yī)療費(fèi)用在10000元(含10000元)以上的部分，報(bào)銷(xiāo)65%。

住院報(bào)銷(xiāo)比例

1、醫(yī)療費(fèi)用不滿(mǎn)10000元的部分，在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷(xiāo)比例分別為55%、65%和75%；

2、醫(yī)療費(fèi)用在10000元(含10000元)以上的部分，不滿(mǎn)20000元的部分，在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷(xiāo)比例分別為60%、70%和80%；

3、醫(yī)療費(fèi)用在20000元(含20000元)以上的部分，在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷(xiāo)比例分別為65%、75%和85%。

特殊病就醫(yī)政策

醫(yī)保是我國(guó)基礎(chǔ)社保之一

為全民提供健康保障

那么特殊病種醫(yī)保

是怎么進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)的呢?

醫(yī)保特殊病種：

惡性腫瘤需放射治療和化學(xué)治療

腎透析

腎移植術(shù)后抗排異治療

血友病

再生障礙性貧血

肝移植術(shù)后抗排異治療

肝腎聯(lián)合移植術(shù)后抗排異治療

心臟移植術(shù)后抗排異治療

肺移植術(shù)后抗排異治療

1、患以上疾病的參保人員如需在門(mén)診就醫(yī)時(shí)，由參保人就醫(yī)的二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫(xiě)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批表》，報(bào)區(qū)醫(yī)保中心審批備案。

2、這九種特殊病的門(mén)診就醫(yī)及取藥僅限在批準(zhǔn)就診的定點(diǎn)醫(yī)院，不能到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)。

發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)符合門(mén)診特殊病規(guī)定范圍的，參照住院進(jìn)行結(jié)算。

3、辦理完特殊病備案手續(xù)后，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)門(mén)診治療時(shí)，可享受住院的報(bào)銷(xiāo)比例，且360天內(nèi)只收取一個(gè)起付線(xiàn)，大大減輕了患特殊病的參保人員門(mén)診就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

4、患特殊病的參保人員只需在所選的特殊病定點(diǎn)醫(yī)院填寫(xiě)申報(bào)表，由醫(yī)師簽字后，持社保卡到醫(yī)院醫(yī)保辦公室辦理備案手續(xù)。完成備案后，即可在該院進(jìn)行治療，無(wú)需再到單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。

6

醫(yī)保如何報(bào)銷(xiāo)如何入賬

報(bào)銷(xiāo)的藥費(fèi)

如何支付給本人

這分兩種情況

在職人員由醫(yī)保支付到單位財(cái)務(wù)賬戶(hù)，由單位財(cái)務(wù)支付本人，退休人員由醫(yī)保支付到本人銀行卡中 (不限制銀行喲) 。

醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)

如何劃入金額

在職人員個(gè)人賬戶(hù)劃入金額

35歲以下(不含35歲)=個(gè)人賬戶(hù)(2%)+單位賬戶(hù)(0.8%)=繳費(fèi)基數(shù)*2.8%

35歲(含)-44歲(含)=個(gè)人賬戶(hù)(2%)+單位賬戶(hù)(1%)=繳費(fèi)基數(shù)*3%

45歲(含)以上=個(gè)人賬戶(hù)(2%)+單位賬戶(hù)(2%)=繳費(fèi)基數(shù)*4%

退休人員個(gè)人賬戶(hù)劃入標(biāo)準(zhǔn)

70歲以下的退休人員=每月劃入100元(扣除大額互助3元后，實(shí)際為97元)

滿(mǎn)70歲以上的退休人員=每月劃入100元(扣除大額互助3元后，實(shí)際為97元)