早期食管癌的巴黎分型

秋天的樹2011 2019-02-25

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【王貴齊】淺談早期（淺表）食管癌

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2017-03-01 00:00

早期（淺表）食管癌，你了解多少？

來源｜早診早治與健康（cancer-edet）

作者｜王貴齊

傳奇十年，特請成龍代言！

早期（淺表）食管癌：“早期食管癌”是指癌浸潤局限于黏膜層和黏膜下層，同時無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！氨頊\食管癌”是指癌浸潤局限于黏膜層和黏膜下層，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。表淺食管癌的術(shù)后組織學范疇包含兩類病變：癌前病變和浸潤性癌，即：食管鱗狀上皮不典型增生和原位癌（pTis）和局限于黏膜層和黏膜下層的浸潤性癌（pT1）;淋巴結(jié)有或無轉(zhuǎn)移（NO/NI）。早期癌和表淺癌的區(qū)別在于有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

早期/表淺食管癌的內(nèi)鏡分型

依據(jù)巴黎分型早期表淺型（O型）食管癌的內(nèi)鏡形態(tài)學分類標準：

·高于1.2mm的隆起型（0~I型）

·深度≥0.5mm的凹陷型/潰瘍性（0-III型）

·介于兩者之間的平坦型（0~II型）3種。

平坦型又分為：

·表淺隆起型（0~II型）

·平坦型（0~IIb型）

·表淺凹陷型（0~IIc型）3個亞型。

對于混合型病變則分別記為0~IIa IIc、0~IIc III等。

1、隆起型（0~I型）內(nèi)鏡表現(xiàn)分為帶蒂的（0~Ip）和無蒂的（0~Is）。區(qū)分無蒂型病變（0~Is）和表淺隆起型（0~IIa型）病變，要以病變高于周圍黏膜的高度為依據(jù)。食管復層鱗狀上皮的劃分標準則為1.2 mm，而柱狀上皮的劃分標準是2.5 mm。

2、平坦型（0~II型）內(nèi)鏡表現(xiàn)分為表淺隆起型（0±IIa），表淺平坦型（0±IIb）和表淺凹陷型（0±IIc）。區(qū)分表淺凹陷型病變的凹陷型病變以病變低于周圍黏膜的深度為依據(jù)：食管鱗狀上皮的劃分標準為0.5 mm，而柱狀上皮的劃分標準是1.2 mm。

3.凹陷型（0~III型）內(nèi)鏡表現(xiàn)潰瘍已形成。

4.混合型表淺型早期癌內(nèi)鏡表現(xiàn)隆起型與表淺凹陷型并存。

0~IIc IIa 型是指以表淺凹陷型病變?yōu)橹?，周邊伴有隆起型病變?/p>

0~IIa IIc 型是指表淺隆起型病變合并有中央表淺凹陷，表淺隆起的邊緣包饒表淺凹陷。表淺凹陷病變凹陷的深度可高于或低于病變周邊的黏膜層。當病變凹陷部分的層面高于病變周邊黏膜層時，此時的凹陷即為一個相對凹陷的病變。

5.混合型表淺型早期癌內(nèi)鏡表現(xiàn)凹陷型（潰瘍性）與表淺凹陷型并存。

0~IIc III型是指以表現(xiàn)凹陷型病變?yōu)橹鳎渲醒肟梢姖冃筒∽儭?/p>

0~III IIc型是指以潰瘍型病變?yōu)橹?，其周邊可見表淺凹陷型病變。

早期表淺癌浸潤深度的EUS判斷標準

黏膜內(nèi)癌表現(xiàn)為黏膜層和（或）黏膜肌層增厚，黏膜下層清晰、連續(xù)、完整且形態(tài)規(guī)整。

黏膜下癌可表現(xiàn)為黏膜肌層和黏膜下層層次紊亂、分界消失；黏膜下層增厚、中斷；黏膜下層內(nèi)較小的低回聲影。

對于早期食管癌，超聲內(nèi)鏡檢查的意義在于精確區(qū)分癌灶浸潤的深度，即鑒別是黏膜內(nèi)癌還是黏膜下癌。因為黏膜內(nèi)癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對較少，可行內(nèi)鏡下治療，而黏膜下癌則已有部分出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預后相對較差。

文獻報道EUS分期失敗的原因主要有以下幾點：①腫瘤周圍炎癥反應，可導致食管壁各層次增厚引起分期過度。Sabrina等報道EUS對0~IIa型診斷的準確性為100%，而對0~I型則降至70%，考慮主要為炎癥改變引起，故對內(nèi)鏡下表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣病變或隆起型病變行EUS分期時應引起注意；②水囊壓迫，可使食管管壁層次顯示不清、各層次之間分界不清，甚至部分層次出現(xiàn)增厚的假象，而引起分期過度；③病變微小浸潤，EUS難以發(fā)現(xiàn)導致分期降低。

早期癌內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療

應用內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療早期食管病變，不僅能獲得與傳統(tǒng)外科手術(shù)同樣的治療效果，而且操作簡單、安全、風險小，能夠明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，代表了早期食管癌的診治方向。

黏膜切除遠期復發(fā)率為2%~4%，主要有兩種因素影響遠期效果，其一是局部切除不徹底，切緣或周圍殘留病灶，在術(shù)中或術(shù)后復查時，發(fā)現(xiàn)切緣或其他部位多點起源病灶，未予及時處理或處理不徹底。其二是轉(zhuǎn)移，黏膜內(nèi)癌有5%~10%的轉(zhuǎn)移率，sml有10%~15%的轉(zhuǎn)移率，因此內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療前應該綜合評價（包括患者一般狀況，術(shù)前活檢病理、胸部CT、EUS等相關(guān)檢查），術(shù)后應根據(jù)黏膜切除術(shù)后病理，嚴格制定下一步治療及隨訪方案。

早期食管癌內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療后追加治療指標

1.癌腫浸潤粘膜下層深度≥200 μm；

2.黏膜切除術(shù)后病理分化程度：低分化癌、未分化癌；

3.伴有脈管或淋巴管浸潤；

4.基底切緣有癌細胞殘留。

如有上述情況之一時，應考慮追加治療（外科手術(shù)/放療/化療）。

食管癌分期

食管癌TNM分期中T、N、M的定義【國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）公布的2009年第7版國際分期】

原發(fā)腫瘤（T）

Tx 原發(fā)腫瘤不能評價

To 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis 原位癌/重度不典型增生

T1 腫瘤侵及黏膜層或黏膜下層

T1a 腫瘤侵及黏膜層

T1b 腫瘤侵及黏膜下層

T2 腫瘤侵及肌層

T3 腫瘤侵及食管纖維膜

T4 腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)

T4a 腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌或鄰近腹膜

T4b 腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)如主動脈、椎體或氣管

區(qū)域淋巴結(jié)（N）

Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能評價

No 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1 1~2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2 3~6個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3 多于6個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠處轉(zhuǎn)移（M）

Mx 遠處轉(zhuǎn)移不能評價

MO 無遠處轉(zhuǎn)移

M1 有遠處轉(zhuǎn)移

注：原發(fā)腫瘤：至少應記錄腫瘤的最大徑，多源癌記為Tm。區(qū)域淋巴結(jié)：AJCC建議清掃的淋巴結(jié)總數(shù)不少于12枚，并應記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)；遠處轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié)而屬于遠處轉(zhuǎn)移。