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婦科雜病脈證并治第二十二/月經(jīng)病/溫經(jīng)湯（溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀）
現(xiàn)在請大家看第9條：
《金匱要略》“問曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口干燥，故知之。當以溫經(jīng)湯主之?！保ㄒ活悾?br/> (溫經(jīng)湯方：
吳茱萸三兩 當歸二兩 芎?二兩 芍藥二兩 人參二兩 桂枝二兩 阿膠二兩 生姜二兩 牡丹皮（去心）二兩 半夏半升 買門冬一升（去心）
上十二味，以水一斗，煮取三升，分溫三服。亦主婦人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來。
筆記者摘自《金匱要略講義》) 首先提出問題了，
“問曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？”
- 問，以上這些表現(xiàn)怎么回事，為什么？ “師曰：此病屬帶下?！?br/>- 老師回答了，此屬帶下病。剛才我說了，帶下的含義很廣的，可以說是婦科病的一種概稱。 又提出問題了，
“何以故？”
- 為什么是帶下呢？你怎么知道是什么原因來的？ 老師回答：
“曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去?！?/span> “何以知之？”
- （怎么知道的呢？） 老師回答：
“其證唇口干燥，故知之，當以溫經(jīng)湯主之。
- 口唇干燥，正是我們在講瘀血病證，我給大家最后綜合了，瘀血病證，應該是怎樣的一個病因病機，包括治法方藥，已給大家歸納，所以這地方不說了。 （詳見：《金匱要略方論》學習筆記290，瘀血病小結(jié)） 這是以一種遞進的、自注的方式，回答了，為什么婦女在年五十左右的情況下，出現(xiàn)了“病下利數(shù)十日不止，......”。
（【?？薄俊跋吕背淌吓c《金鑒》俱謂當是“下血”。筆記者摘自《金匱要略講義》） 請大家注意,為什么要說是下利？
因為“七七天癸竭”，和經(jīng)血沒關(guān)系了，所以他說下利（血），下利數(shù)十日的病情，當然不是就是幾十天的問題，經(jīng)過了一段時間不止。 然后有病情，什么情況呢？
“暮即發(fā)熱”，“手掌煩熱”- 大家想，這是個什么證？
之后有
“少腹里急，腹?jié)M，唇口干燥”- 這個我們需要和第十七篇的下利證，要和十六篇的瘀血證聯(lián)系起來，考慮他說了些什么呀。 我們現(xiàn)在要講這個下利的問題，根據(jù)“暮即發(fā)熱”和“手掌煩熱”， & 一類注家說，應該是指陰虛內(nèi)熱，因為它到傍晚，熱就起來了，陰虛發(fā)熱，夜熱早凉的特點具備。 那么再根據(jù)它什么呢？
就比方說，和下利也沒看出什么關(guān)系，而且他（仲景）自注了，是有瘀血在少腹不去。
& 所以，有的注家認為：
第一，“病下利”不合理，假設(shè)說應該屬于天癸竭的年齡了，結(jié)果現(xiàn)在又見下血，是一個不正常的現(xiàn)象，是瘀血在少腹不去所造成的。
因此應把下利應該改成什么呢？（改成下血），是在講婦女下血病，而且已經(jīng)在“年五十”的情況，這是要改“下血”的道理，因為他（仲景）自注已經(jīng)回答了，這樣的一個病因。 第二，就是說既然是瘀血了，我們講瘀血證如果日久的話，最易化熱。所以，這種“薄暮即發(fā)，手掌煩熱”，特別是手足心熱，也可以考慮瘀血化熱。
所以，一類專家或者注家同意，這是針對瘀血不去，伴發(fā)的瘀血化熱的脈證。 & 再一類的注家，同意兩者兼有。
就比方說，我們講的女勞疸，那不就是陰虛發(fā)熱，而且又兼有瘀血嘛。
所以，我也同意第三者意見，就是，
* 瘀血化熱肯定有，
* 但是日久它也會有陰虛的癥狀相兼。
所以不要絕對，這樣的認識有利于你辨證用藥，不會因為她的病情，通過咱們的藥物治療，有時候陰虛解決了，還有瘀血發(fā)熱的情況，或者瘀血需要一段時間才能解決，你不要動搖，還是瘀血去，這些癥狀才能消除。 這一些其它的問題，等于再次讓我們明確，瘀血的脈證里，
第一，唇痿舌青，應該講不只是唇口干燥，因為瘀血應該是口燥但欲漱水不欲咽，唇口干燥，舌青的話，沒化熱，就是但欲漱水不欲咽，或者唇青口燥，舌尖，舌邊有瘀血表現(xiàn)。重的話，化熱就兼有這樣的癥。
現(xiàn)在我要說，溫經(jīng)湯是怎么組成的，剛才我提示了，有幾個方合成的問題，現(xiàn)在我想，為了幫助大家理解。
第一，溫經(jīng)湯的命名，是源于《素問·離合真邪論》，它講婦女的月經(jīng)，和天地氣候的變化有關(guān)。
有的女孩子為什么一換環(huán)境，或者一離家外出，她月經(jīng)也有變化呢？那是自然生理現(xiàn)象，它（月經(jīng)）隨著你所居住的環(huán)境改變，它有改變，那是生理現(xiàn)象，不是病理狀態(tài)。
現(xiàn)在，我要說，和天地之間變化相關(guān)的內(nèi)容，我就引證和溫經(jīng)湯有關(guān)的，一共是四句，“
天地溫和，則經(jīng)水安靜，
天寒地凍，則經(jīng)水凝澀”，
所以，這是沖任虛寒引起的血瘀，出現(xiàn)了閉經(jīng)，不孕，甚至于下血，本篇后面都有說的，他認為，沖任兩脈得保證它流通，就得解凍，得溫和，所以，將本方起名叫溫經(jīng)湯了。 為了幫助大家理解，溫經(jīng)湯的方歌自己編的， “溫經(jīng)湯用歸芎芍”，
因為我反復幾次告訴大家，歸、芎、芍，在四物湯里面沒有地黃的時候，它（方中）為什么單用歸芎芍，《金匱》中多少個方了？從奔豚湯開始，我就給大家講，“歸芎芍齊調(diào)肝血”的問題，女子以肝為主，以血為主，所以，“溫經(jīng)湯用歸芎芍”。 “黨參吳萸與阿膠”，
這都是補氣補血，從溫中上說都有好處，特別是對肝，吳茱萸必用，你別考慮，這個藥熱吧，那怎么辦呢？人家有佐制的，有丹皮，有麥冬，所以，這原方一定記住，黨參、吳萸與阿膠，又和我剛才說的理論吻合。 “丹皮、麥冬配桂枝”，
丹皮、麥冬是涼的，桂枝是溫熱的，所以，這么寒熱錯雜的時候，你寒溫并用，這方也能體現(xiàn)，“丹皮麥冬配桂枝。 “半夏生姜炙甘草”。 再念一遍，“
溫經(jīng)湯用歸芎芍，
黨參吳萸與阿膠，
丹皮麥冬配桂枝，
半夏生姜炙甘草”.
可以說，這個方是婦科調(diào)經(jīng)的祖方，我們把它寫成，盡管也屬于沖任虛寒，要體現(xiàn)溫經(jīng)的作用，功效叫做什么呢？溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀。 關(guān)于藥物之間的配伍，五版《講義》上寫得很清楚，
（【釋義】溫經(jīng)湯用
吳茱萸、生姜、桂枝，溫經(jīng)散寒暖血，
阿膠、川芎、當歸、芍藥、丹皮，養(yǎng)血和營行瘀，
麥冬、半夏，潤燥降逆，
甘草、人參，補益中氣，
諸藥合用，具有溫補沖妊，養(yǎng)血行瘀，扶正驅(qū)邪的左右。
本方亦可主治婦人少腹寒，久不受孕，或月經(jīng)不調(diào)等癥。 筆記者摘自《金匱要略講義》）
我同意，你們自己看，我把方歌和它的功效告訴大家，我說它是婦科調(diào)經(jīng)的祖方。
那么，在婦科病的主治上，
第一，必須符合這個病機，即沖任虛寒，兼有胞宮瘀阻的崩漏，痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)。
第二，沖任虛寒，兼有胞宮瘀阻所致的不孕癥，以及孕后的胎動不安，溫經(jīng)湯是可以用的，都得符合沖任虛寒，兼有瘀血，這是胞宮瘀阻以后，不孕癥，孕后的胎動不安。
第三，沖任虛寒所造成的帶下，腹痛。
第四，產(chǎn)后虛寒腹痛，或者陽虛發(fā)熱。
原來我講陽虛發(fā)熱，強調(diào)的是小建中湯，補中益氣湯，后來，我那天又講了個竹皮大丸，脾胃氣陰兩虛的發(fā)熱，現(xiàn)在，我認為溫經(jīng)湯也有這個作用，不管是虛熱，還是剛才說的瘀血發(fā)熱，還有血虛發(fā)熱，陽虛發(fā)熱，只要它不是外感發(fā)熱，都可以用這個方，它就有這作用。
第五，還有就是，比方說對于治療不孕癥，我昨天給大家介紹了五子衍宗丸，八子種子方，今天我要說的就是氣滯血瘀的話，溫經(jīng)湯是不可忽視的一個方子。
一會我再說“方后注”，張仲景就告訴你了，它也治不孕癥。 & 如果氣滯血瘀的話，本方加川楝子，加穿山甲，包括通草，或者路路通這類的藥也行，覺得化瘀作用不夠，可以用丹參，這是對于氣滯血瘀型。 & 如果是兼有脾腎陽虛的，就加菟絲子，韮菜籽，所以，對陽痿的病人，精子如果數(shù)量少、質(zhì)量差的，韮菜籽有壯腎陽的作用，這就得上農(nóng)貿(mào)市場去買了，藥店不提供韮菜籽。
鹿角片、紫河車粉，現(xiàn)在我看臨床上，紫河車粉或者干脆就用胎盤，干燥的也好，新鮮的胎盤更好。 & 肝腎虧虛的，熟地、雞血藤、制首烏、枸杞子、巴戟，這都是很好用的，可在這個方里面加進來。
& 兼有痰濕阻滯的，用蒼術(shù)、白芥子、川牛膝、黃柏。
對不孕癥的診治，當然也應該結(jié)合西醫(yī)檢查，搞清到底差在哪。 如果在女方的責任上，一定要搞清楚是哪一個路段，發(fā)生了障礙，是卵巢功能的問題，還是輸卵管的堵塞，炎癥，還是有什么包塊，或?qū)嵸|(zhì)性的東西，再就是子宮性不孕，子宮本身的問題。
關(guān)于子宮發(fā)育不良，有的說子宮體小，影響到受孕，我認為可以用本方加澤蘭，在調(diào)經(jīng)的問題上解決以后，應該用八珍湯，或者是受胎丸這一類，有利于子宮的情況改善，所以用中藥促進她懷孕。
再請大家看，張仲景原文的“方后注”怎么說的， 第一，我就講了主治的病證，一定是沖任虛寒兼有瘀血。
第二，他說的，“亦主婦人少腹寒，久不受胎”，所以，沖任虛寒，月經(jīng)不調(diào)，直接影響到受孕。
第三，“兼取崩中去血”，崩漏，屬于沖任虛寒的崩漏，溫經(jīng)湯也可以用的。
第四，“或月水來過多”，瘀血，這個月水過多，它和血虛、血熱的，那個證要嚴格區(qū)別，就是血色深，有瘀血。所以，你硬讓血止，止不住的時候，請你考慮是否有瘀血。
活血化瘀藥，我原來提供給大家參考，茜草少用，5克，有的時候可以，或者用漢三七，本身化瘀止血，現(xiàn)在，這個方子也有這樣的作用。 第五，“及至期不來”，月經(jīng)到時候不來，那叫瘀血閉經(jīng)，或者月經(jīng)后期，一定得屬于瘀血，而且是沖任虛所致，這個方子才這樣用。
我覺得，這個方子對于他提到的，“年五十”的情況，的確就是屬于更年期階段，我倒不一定非得50歲以上，42歲，有的人就已經(jīng)進入了更年期，其卵巢功能下降到一定水平的時候，你就不要拘泥非得是“七七天癸竭”，現(xiàn)在我不說嘛，還有55周歲天癸還沒竭的呢，所以，一定要根據(jù)臨床實際表現(xiàn)，來確定，我要說這個意思是什么呢? 就是一定得落腳點在虛寒上，沖任虛寒兼有瘀血，血因寒而瘀，而凝。
年輕一代的，由于她很多的因素，造成她經(jīng)水不來，或者是經(jīng)水淋漓，這都要具體問題具體分析，有的就是確實偏于熱或者偏于濕熱，所以，那就不能用溫經(jīng)湯作基礎(chǔ)方了，剛才比方我提到的丹梔消遙散，丹岑逍遙散，就是用那個方你再進行加減。
這個方（溫經(jīng)湯）如果說在年齡段上，我說就是更年期左右的患者，最適合，一定是沖任虛寒。 還要引起注意的！
尤其是老百姓都知道，該絕經(jīng)了，或者是絕經(jīng)一段時間以后，又突然下血，要進行分析，有的說“倒開花”，實際上包括宮頸癌，或者子宮癌的問題，因為有一些崩漏治來治去，你如果不結(jié)合西醫(yī)的檢查跟上來，有的時候，就是子宮內(nèi)膜癌的早期，沒被及早發(fā)現(xiàn)，等發(fā)展到了宮癌就危險了，本來咱們對女性生殖系統(tǒng)的腺癌，現(xiàn)在基本說治愈率 90％左右，或者以上，如果失掉了早期診斷，早期治療的機會，反而造成了嚴重后果。 還有一類，
我覺得就是屬于年輕女子的崩漏，或者腹痛（痛經(jīng)）
，尤其是未婚女子，出現(xiàn)的腹痛非常嚴重，如果就是按帶下，或者按照一般的行經(jīng)腹痛，痛經(jīng)來對待，有的時候，也會誤人的，就是好多未婚的女子，
第一，她羞于檢查，
第二，她不愿意看月經(jīng)病。
有的突然來就診的時候，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是子宮癌的晚期了，所以，最早應該使用肛診，通過肛診給她排除一下器質(zhì)性的病變，或者搞一些涂片是很重要的。 關(guān)于崩漏的這部分內(nèi)容，關(guān)于腹痛的部分內(nèi)容，它所包含的疾病非常復雜，我說溫經(jīng)湯臨床有效，但是，我要請大家注意，排除相關(guān)的器質(zhì)性病變，一定得是這樣的病因病機才可以。 還有，我覺得溫經(jīng)湯對于男子，對于男子的不育癥，精室的虛寒，精少，精子的活動率差，包括男子的睪丸腫痛，特別是冷痛，不是熱證的那種，冷痛以及疝氣，溫經(jīng)湯，也是通過它溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀的作用取效，這個方子值得考慮。
象我剛才講的那個病人（見《金匱要略方論》學習筆記368）是特殊的，我自己遇到的，咱們再慢慢摸索，這是人家資料里面記載的，男女的不育，不孕，只要屬于虛寒兼瘀血的即有效。
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