原發(fā)性陰道癌占女性生殖道惡性腫瘤的1%～2%，陰道惡性腫瘤的10%；癌灶嚴(yán)格局限于陰道，無宮頸癌、外陰癌的臨床或組織學(xué)證據(jù)，或5年內(nèi)無宮頸癌、外陰癌病史。陰道惡性腫瘤80%為轉(zhuǎn)移癌，可來自宮頸、外陰或其他部位的腫瘤，如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、卵巢癌、淋巴瘤等。如陰道腫瘤蔓延到宮頸外口，應(yīng)歸類為宮頸癌。既往陰道癌常見于老年、絕經(jīng)后女性，由于近年來高危型HPV持續(xù)感染增多，年輕陰道癌患者日益增多，尤其在人類免疫缺陷病毒（HIV）高發(fā)地區(qū)。

原發(fā)性陰道癌90%為鱗癌，8%～10%為腺癌，淋巴瘤、肉瘤和黑色素瘤相當(dāng)罕見。陰道癌患者通常有出血或惡臭陰道排液，晚期患者可能會(huì)疼痛及出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。診斷需活檢，活檢可在門診進(jìn)行，必要時(shí)局麻后活檢，有些病例可能需在鎮(zhèn)靜或全麻后方能充分檢查和進(jìn)行活檢，尤其不能耐受疼痛、陰道口狹窄的患者。因原發(fā)性陰道癌罕見、治療復(fù)雜，需遵循個(gè)體化原則，治療方案多借鑒宮頸癌的治療方法，如有條件，推薦轉(zhuǎn)診至具有陰道癌診治經(jīng)驗(yàn)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)院診治。

1.1    一級(jí)預(yù)防（疫苗）    陰道癌與高危型HPV尤其是16亞型持續(xù)感染有關(guān)。HPV疫苗作為宮頸癌一級(jí)預(yù)防措施，已證實(shí)可減少宮頸癌前病變的發(fā)生。挪威長期數(shù)據(jù)表明，開展疫苗接種地區(qū)的HPV相關(guān)陰道癌有望減少。

1.2    二級(jí)預(yù)防（篩查）    全子宮切除術(shù)后患者的篩查：（1）良性疾病患者尚無證據(jù)支持常規(guī)篩查陰道癌。（2）多次宮頸切除術(shù)后持續(xù)宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）的患者，切除子宮后推薦長期隨訪，陰道殘端行細(xì)胞學(xué)檢查。（3）有陰道癌篩查指征患者中HPV+細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查更準(zhǔn)確。

1.3    三級(jí)預(yù)防（癌前病變的處理）    陰道癌多數(shù)是鱗癌，發(fā)病機(jī)制類似于宮頸癌。危險(xiǎn)因素主要為高危/致癌HPV持續(xù)感染，還有免疫抑制、吸煙。高危HPV患者中，吸煙者陰道HSIL的風(fēng)險(xiǎn)增高。

2014年，WHO分類更改了以往采用的鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)瘤變（SIL）的三級(jí)分類法（VAIN1～3）。目前分為兩類，即低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）和HSIL。LSIL（VAIN1）可與低?；蚋呶PV感染有關(guān)，可為增殖性或一過性感染，可自行消退。相反，HSIL（既往的VAIN2～3）與高危感染有關(guān)。

陰道HSIL進(jìn)展為浸潤癌的風(fēng)險(xiǎn)為2%～12%。HSIL患者通常無癥狀，多數(shù)超過60歲。HSIL亦可存在于年輕女性，尤其是免疫抑制個(gè)體（HIV及移植患者）。陰道細(xì)胞學(xué)檢查異常、無肉眼病灶患者，需行陰道鏡檢查，進(jìn)行醋酸和（或）Lugol碘試驗(yàn)。陰道鏡異常區(qū)域需活檢[醋酸白區(qū)域呈現(xiàn)為點(diǎn)狀血管和（或）點(diǎn)狀血管+鑲嵌]。

對(duì)于陰道癌前病變需個(gè)體化治療。LSIL（尤其是高危HPV陰性），可僅觀察隨訪，定期細(xì)胞學(xué)檢查+陰道鏡。HSIL治療方法包括激光消融、手術(shù)切除以及局部用藥，局部用藥包括咪喹莫特、氟尿嘧啶（5-FU）。治療方案的制定應(yīng)基于病灶數(shù)量和位置，浸潤癌變的可疑程度，可用的治療手段，治療費(fèi)用及醫(yī)師技能。

1.3.1    手術(shù)切除    手術(shù)切除陰道HSIL病變，可明確切除組織的病理類型，尤其是陰道鏡懷疑微浸潤患者。多數(shù)HSIL病灶位于穹窿或上1/3陰道，適合手術(shù)切除。手術(shù)的并發(fā)癥可累及鄰近結(jié)構(gòu)比如膀胱、直腸，可出現(xiàn)陰道縮短和狹窄，導(dǎo)致性交困難。

1.3.2    二氧化碳激光氣化    除了手術(shù)，還可選擇激光氣化，尤其是多發(fā)病灶患者。因?yàn)闊o病理學(xué)標(biāo)本，術(shù)前務(wù)必排除浸潤癌。

1.3.3    局部氟尿嘧啶    局部應(yīng)用5-FU可避免切除和激光消融導(dǎo)致的陰道局部缺損，以往的回顧性小樣本研究提示三者療效相當(dāng)，但近期更多的研究提示5-FU效果欠佳。一項(xiàng)回顧性研究納入575例患者，比較局部5-FU、手術(shù)切除或激光消融的復(fù)發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)高危HPV陽性、治療手段影響復(fù)發(fā)和預(yù)后；激光和切除，優(yōu)于局部5-FU；多發(fā)病灶患者，激光優(yōu)于手術(shù)切除；單發(fā)病灶應(yīng)手術(shù)切除。

1.3.4    局部5%咪喹莫特    咪喹莫特（局部乳霜或藥棉）是免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，可激活固有免疫應(yīng)答，上調(diào)促炎癥因子（如干擾素）。該手段無創(chuàng)、安全，可用于陰道HSIL患者，尤其是多點(diǎn)病灶的年輕女性，或不愿手術(shù)的老年女性。咪喹莫特研究少，近期一項(xiàng)RCT及納入該項(xiàng)研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，該方式安全有效，消退率類似于激光；HPV清除率大于50%，優(yōu)于激光。

總而言之，不管采用什么方案，多數(shù)HSIL患者需要兩種或以上治療手段控制疾病。因?yàn)閱我恢委熓侄螐?fù)發(fā)率高，推薦長期密切隨訪。隨訪類似于宮頸癌前病變患者，推薦HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查。

陰道癌目前仍采用2009年FIGO臨床分期，基于治療前的體格檢查、活檢和影像學(xué)結(jié)果確定分期（見表1）。影像學(xué)可以評(píng)估腫瘤大小和范圍，作為臨床分期的補(bǔ)充，用于指導(dǎo)治療，但不可更改初始分期。MRI軟組織分辨率高，判斷腫瘤大小、陰道旁或?qū)m旁浸潤更靈敏。PET-CT判斷淋巴結(jié)狀態(tài)優(yōu)于其他影像學(xué)手段，在排除復(fù)發(fā)疾病方面非常有效。

浸潤癌的治療方案基于組織學(xué)、腫瘤大小、病灶解剖位置、疾病分期以及年齡，采取不同治療措施，包括手術(shù)、放療、化療或綜合治療。由于陰道的特殊解剖位置，治療腫瘤可影響生殖功能和性功能。

3.1    手術(shù)    因?yàn)殛幍滥[瘤臨近膀胱、尿道和直腸，手術(shù)的作用有限。手術(shù)作為初始治療僅用于早期、局限于陰道壁的小病灶（＜2cm）腫瘤。此外，手術(shù)也適用于：（1）腫瘤位于上段陰道，局限于陰道壁的Ⅰ期疾病，行廣泛全子宮+陰道上段切除（切緣距病灶1cm）+盆腔淋巴結(jié)切除；若子宮已切除，行宮旁廣泛+陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除。（2）腫瘤位于下段陰道，局限于陰道壁的Ⅰ期疾病，行局部廣泛切除（切緣距病灶1cm）+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除。（3）卵巢移位/放療前手術(shù)：初始治療選擇放療的年輕患者，可放療前行卵巢移位。在經(jīng)選擇病例，腹腔鏡或腹膜外切除增大的淋巴結(jié)可作為分期和治療計(jì)劃的一部分。（4）放療后中央復(fù)發(fā)：孤立復(fù)發(fā)病灶位于中央，可行盆腔廓清術(shù)。需和患者充分溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥以及手術(shù)對(duì)生活質(zhì)量和外觀的影響。（5）復(fù)發(fā)和晚期疾病的姑息治療：有膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺患者，放療前行尿流改道術(shù)或結(jié)腸造口可提高生活質(zhì)量。

3.2    放療    對(duì)于大部分患者尤其是晚期患者，放療至關(guān)重要。可結(jié)合外照射（EBRT）、腔內(nèi)放療或近距離治療（ICRT）。放療優(yōu)越性主要體現(xiàn)在可保留器官。在制定放療計(jì)劃時(shí)，MRI作用顯著，可確定腫瘤大小、判斷與鄰近器官的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系。

盆腔EBRT的標(biāo)準(zhǔn)治療包括髂外和閉孔淋巴結(jié)。下段陰道腫瘤放療區(qū)域應(yīng)包括腹股溝淋巴結(jié)。70Gy為最優(yōu)或較低閾值劑量，可提高療效。劑量高于70Gy可導(dǎo)致嚴(yán)重3級(jí)或4級(jí)毒性反應(yīng)。調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）更先進(jìn)，病灶獲得放療劑量更高。盡管有關(guān)陰道癌的研究有限，但仍認(rèn)為IMRT可提高病灶的放療劑量，降低鄰近器官放療劑量，不良反應(yīng)更少。放療通常結(jié)合順鉑或5-FU同步化療，近期一個(gè)小型回顧性研究納入71例陰道癌，單獨(dú)放療和同期放化療組3年總生存率分別為56%和79%，無瘤生存率分別為43%和73%，提示同期放化療對(duì)總生存期、無瘤生存期具有潛在獲益。

4.1   陰道腺癌    原發(fā)性陰道腺癌僅占陰道癌的8%～10%。有學(xué)者報(bào)道己烯雌酚（DES）與透明細(xì)胞腺癌（宮頸、陰道）相關(guān)，出現(xiàn)在孕16周前宮內(nèi)暴露的女性患兒中。陰道腺癌大部分確診于14～22歲，近期一項(xiàng)回顧性研究共采集420例陰道腺癌，多為年輕患者，但于42歲出現(xiàn)小高峰。自1970年起，孕期禁用DES，DES相關(guān)透明細(xì)胞腺癌可能于數(shù)10年后消失。

已知或可疑己烯雌酚宮內(nèi)暴露者，推薦密切隨訪，每年進(jìn)行細(xì)胞學(xué)（4象限巴氏涂片，宮頸陰道充分采樣），同時(shí)仔細(xì)視診宮頸陰道（無論是否存在可疑臨床表現(xiàn)，均行陰道鏡和盧戈染色）。此外，“DES女兒”乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)輕微升高，應(yīng)用定期鉬靶篩查。非DES陰道腺癌罕見，包括內(nèi)膜樣（源自子宮內(nèi)膜異位癥）或黏膜亞型，通常見于絕經(jīng)后女性。大部分腺癌治療方式同鱗癌。

4.2    陰道黑色素瘤    陰道黑色素瘤極其罕見，通常見于老年女性。每年發(fā)病率約千萬分之三。尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方式。通常采用局部擴(kuò)大切除或全陰道切除，伴或不伴盆腔廓清術(shù)。盡管證據(jù)有限，術(shù)后可考慮輔助治療，如放療或免疫治療（干擾素-α）。晚期患者可采用姑息化療、放療。

4.3    葡萄樣肉瘤    即橫紋肌肉瘤，是兒童和青少年最常見的軟組織腫瘤，占該年齡段惡性腫瘤的4%～6%。橫紋肌肉瘤20%發(fā)生在下生殖道，超過50%是胚胎組織亞型。根據(jù)2013年WHO分型，將橫紋肌肉瘤分為4種主要組織亞型：（1）典型胚胎樣形（最常見，約58%）：形成典型葡萄樣。（2）錐形細(xì)胞、硬化型。（3）濾泡型。（4）多形型。大部分兒童橫紋肌肉瘤位于陰道，青少年位于宮頸。發(fā)病年齡早，出現(xiàn)陰道流血，結(jié)節(jié)狀病灶充滿陰道，甚至突出陰道（葡萄樣）。晚期疾病可有腹痛、腹部包塊或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。

陰道肉瘤罕見，尚無一級(jí)證據(jù)支持最優(yōu)治療方案。推薦多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定治療方案，尤其是涉及兒童和青少年。最好能轉(zhuǎn)診到有治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心。治療以往多采用廣泛切除手術(shù)，但有研究表明在經(jīng)選擇患者中，行范圍較小的根治手術(shù)亦可獲得較好生存期和生活質(zhì)量。如存在宮頸原發(fā)病灶、大塊腫瘤、疾病范圍等危險(xiǎn)因素，可行根治性手術(shù)或化療；如無危險(xiǎn)因素，擴(kuò)大局部切除、化療亦獲得滿意療效。此外，初始治療亦可采用新輔助化療+手術(shù)切除。放療可導(dǎo)致遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，如有可能應(yīng)避免放療。

陰道癌主要預(yù)后影響因素是分期。鱗癌的不良預(yù)后因素還包括腫瘤大小（＞4cm）、病灶超出陰道上1/3、HPV狀態(tài)和MIB-1指數(shù)（Ki67指數(shù)）。病理類型、年齡、生育和性功能、一般狀態(tài)都可影響治療抉擇，從而可能影響預(yù)后。必須強(qiáng)調(diào)的是制定方案需以最大程度延長生存期為原則，而不是先考慮生活質(zhì)量和功能。

早期陰道鱗癌（Ⅰ期或Ⅱ期）的預(yù)后較好。鱗癌預(yù)后相關(guān)報(bào)道較多。MD安德森癌癥中心報(bào)道了隨訪20年以上的193例陰道癌，5年疾病特異性生存率（DSS）分別為Ⅰ期85%（50例），Ⅱ期78%（97例），Ⅲ～ⅣA期58%（46例）。斯坦福大學(xué)放療腫瘤科一項(xiàng)隨訪時(shí)間超過50年的回顧性分析表明，新影像學(xué)技術(shù)（如MRI和PET-CT）可探查原發(fā)病灶特性、排除隱匿轉(zhuǎn)移、協(xié)助制定治療方案，具有臨床獲益。納入影像學(xué)檢查將影響臨床決策。鱗癌的治療傾向于采用放化療、調(diào)強(qiáng)放療，可提高局部控制率、排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率、改善總生存率；在巨塊腫瘤中（尤其是＞4cm）作用顯著，可減少3～4級(jí)毒性反應(yīng)。Gadducc的綜述表明采用不同放療方案的陰道鱗癌中，5年總生存率為35%～78%，嚴(yán)重晚期并發(fā)癥率為9.4%～23.1%。

其他病理類型陰道癌研究較少。年輕早期DES相關(guān)腺癌患者采用放療、手術(shù)或綜合治療等手段均有良好的5年生存率，為80%～87%。非DES相關(guān)腺癌局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后欠佳。MD安德森癌癥中心回顧了26例非DES相關(guān)陰道腺癌，5年總生存率是34%。陰道黑色素瘤預(yù)后較差，5年總生存率15%。近期一項(xiàng)綜述回顧隨訪時(shí)間超過20年的805例患者（大部分是病例報(bào)道），平均無復(fù)發(fā)生存期僅16個(gè)月，平均總生存期僅22個(gè)月。陰道葡萄樣肉瘤的相關(guān)研究多為單中心、小樣本，多數(shù)包括不同病理類型如胚胎或葡萄亞型，起源自不同生殖道部位。近期北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部回顧了8例女性生殖道橫紋肌肉瘤，隨訪時(shí)間超過20年，提示采用局部切除+化療等綜合治療，多數(shù)患者預(yù)后良好，預(yù)后跟腫瘤部位、病理類型相關(guān)。近期來自SEER的研究納入144例女性下生殖道橫紋肌肉瘤（從1973年到2013年），預(yù)期5年總生存率是68.4%，其中75.7%為胚胎型。良好預(yù)后相關(guān)因素包括年輕、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、胚胎型、淋巴結(jié)陰性和手術(shù)效果；該研究得出重要結(jié)論，在青春期前和兒童患者中，比起局部腫瘤切除，放療無明顯生存獲益。

NCCN、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）等指南不包括陰道癌指南，故FIGO指南是目前我們能獲得的最重要陰道癌指南。

新版指南有如下更新：（1）提出了陰道癌三級(jí)預(yù)防概念，新增HPV疫苗對(duì)陰道癌有預(yù)防作用。（2）更改陰道癌前病變分類。根據(jù)進(jìn)展為浸潤癌風(fēng)險(xiǎn)，分為LSIL（VAIN1）和HSIL（VAIN2、VAIN3）。（3）明確陰道淋巴結(jié)引流分3段，上段到盆腔淋巴結(jié)，下段為腹股溝和股淋巴結(jié)，中段兩者兼可。因此，上段陰道癌治療范圍需包括盆腔淋巴結(jié)；下段陰道癌治療需包括腹股溝淋巴結(jié)。（4）強(qiáng)調(diào)手術(shù)作為初始治療作用有限，適應(yīng)證較窄。（5）放療劑量認(rèn)為70Gy即可，超過70Gy容易出現(xiàn)毒副反應(yīng)；推薦同步放化療。（6）對(duì)于已知或可疑己烯雌酚宮內(nèi)暴露者，需每年進(jìn)行細(xì)胞學(xué)（4象限巴氏涂片，宮頸陰道充分采樣）+陰道鏡（盧戈染色）；同時(shí)行鉬靶乳腺篩查。（7）黑色素瘤除了推薦手術(shù)外，提出可考慮輔助治療，如放療或免疫治療（干擾素-α）；另外，還可嘗試應(yīng)用PD-1靶向治療。（8）葡萄狀肉瘤的治療以往通常為廣泛切除手術(shù)，新版指南提出經(jīng)選擇患者中可行范圍較小的根治手術(shù)，也突出化療重要性。

雖然宮頸癌已經(jīng)更改為影像學(xué)+病理+臨床分期，但陰道癌分期仍采用臨床分期。因?yàn)樵S多陰道癌患者不進(jìn)行手術(shù)，無法獲得手術(shù)病理信息。影像學(xué)檢查可用于指導(dǎo)治療，但不更改最初分期；影像學(xué)方法推薦MRI和PET-CT。（參考文獻(xiàn)略）