女性十月懷胎，本是等待幸福來敲門的過程，但卻遭遇了甲狀腺功能異常，對于準(zhǔn)媽媽來說，可謂是幸福之旅路上的驚險(xiǎn)之旅，因?yàn)?strong>妊娠期遭遇到甲狀腺功能異常時(shí)，對于母體的健康和胎兒的生長發(fā)育都會產(chǎn)生不良影響，那么作為臨床醫(yī)生，我們該如何正確處理這些問題呢？首先來看妊娠期甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)。

妊娠期間甲亢的臨床表現(xiàn)

妊娠期間可能發(fā)生的甲狀腺功能異常根據(jù)甲狀腺功能檢查指標(biāo)可分為兩大類，即甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）和甲狀腺功能減退（甲減），其中，妊娠期一過性甲亢綜合征及妊娠合并甲亢的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)分別如下：

妊娠期一過性甲亢綜合征屬于生理變化，多在妊娠早期發(fā)生，癥狀一般不太嚴(yán)重，對孕婦、胎兒無太大影響，大多都能自行緩解，治療上以支持對癥處理為主，不需要應(yīng)用抗甲狀腺藥物。

但妊娠期甲亢若不處理，會對孕婦、胎兒造成嚴(yán)重不良影響，比如流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、心衰、胎兒生長受限和發(fā)育異常、新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥等等，需要積極治療。

目前，抗甲狀腺藥物主要有兩種：甲巰咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）?？辜谞钕偎幬锖芏嗨幬锒伎赡苡绊懱?，甲巰咪唑可能會導(dǎo)致胎兒皮膚發(fā)育不全及“甲巰咪唑致胚胎病”（包括鼻后孔和食管的閉鎖、顏面畸形）等先天性畸形，而丙基硫氧嘧啶則可能導(dǎo)致嚴(yán)重肝損傷，重者可能引起肝衰竭甚至致患者死亡，相比MMI，PTU的半衰期短、胎盤通過率低，對胎兒影響小，是治療妊娠期甲亢的首選藥物。甲亢的用藥共識如下：

建議：每4周檢查一次肝功能，視病情每2～6周復(fù)查FT4、促甲狀腺激素（TSH）。值得注意的是由于用藥后FT4改善快、TSH改善慢，因此不能將TSH水平作為孕期調(diào)整用藥的觀察指標(biāo)，但如果TSH已恢復(fù)正常，則提示藥物應(yīng)該減量或停藥。

另外，復(fù)查TRAb，如果由陽性轉(zhuǎn)陰性，意味著可以中止藥物治療；如果一直保持高水平，從妊娠中期開始就必須密切觀察胎兒情況，比如通過超聲檢查，監(jiān)測胎心率、羊水量和胎兒甲狀腺腫，并且要在出生后進(jìn)行新生兒甲亢篩查。

妊娠期間甲減的臨床表現(xiàn)

妊娠合并甲狀腺功能減退包括臨床甲減和亞臨床甲減（SCH）。由于孕期對甲狀腺激素的需要會更多，此時(shí)“甲減”的診斷標(biāo)準(zhǔn)會有明顯不同，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是：

• 血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）為妊娠期甲減；

  
  

• 血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）為妊娠期亞臨床甲減；

  
  

• 如果不能得到TSH和FT4的妊娠特異參考范圍，那么妊娠早期TSH上限的切入點(diǎn)值可以通過非妊娠人群TSH參考范圍上限下降20%得到數(shù)值或直接把4.0 mIU/L 做為妊娠早期 TSH 上限切點(diǎn)值。

妊娠合并臨床甲減

臨床甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH增高， FT4和TT4減低。注意排除孤立的低甲狀腺素（T4）血癥，即妊娠期間TSH正常，僅T4或FT4降低。

對于TSH一致的觀點(diǎn)是推薦將不同妊娠期的 TSH 參考值上限界定為：早期 2.5mU/L，中期 3.0 mU/L，晚期 3.5 mU/L，超過可以診斷為甲減。

妊娠合并臨床甲減的患者可導(dǎo)致很多不良妊娠事件的發(fā)生，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、新生兒低體重、死胎和胎兒智力心理發(fā)育損傷等等，故需要早診斷、早治療，及時(shí)足量補(bǔ)充外源性甲狀腺素，以糾正母體甲狀腺激素水平的不足，積極進(jìn)行宮內(nèi)治療，以保證早、中期母體對胎兒甲狀腺激素的供應(yīng)。

妊娠合并臨床甲減的用藥共識如下：

妊娠合并亞臨床甲減

SCH沒有明顯的臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH增高，F(xiàn)T4和TT4正常。事實(shí)上SCH在國內(nèi)沒有統(tǒng)一診斷指標(biāo)，TSH的參考標(biāo)準(zhǔn)可以參照臨床甲減的標(biāo)準(zhǔn)。指南建議，為避免不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)，對于SCH伴TPOAb陽性的孕婦應(yīng)接受L-T4治療。

SCH的治療方法、治療目標(biāo)與妊娠合并臨床甲減相同，可根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療。當(dāng)TSH>2.5mIU/L、TSH>8mIU/L和TSH>10mIU/L 時(shí)，L-T4的推薦劑量分別為50μg/d、75μg/d和100μg/d。

但對于SCH伴TPOAb陰性的孕婦由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，通過甲狀腺素治療受益不明顯，既不予反對，也不予推薦L-T4治療。對于這些人群，TSH的值應(yīng)該4-6 周檢測一次，如果TSH開始上升，還是應(yīng)該開始補(bǔ)充治療。

建議：妊娠合并臨床甲減和亞臨床甲減的監(jiān)測頻度相同，可以根據(jù)檢測結(jié)果確定監(jiān)測頻度，一般為2-4周復(fù)查一次。

患者懷孕后，在妊娠20周之前應(yīng)當(dāng)每4周監(jiān)測一次包括血清TSH在內(nèi)的甲狀腺功能，根據(jù)控制目標(biāo)，調(diào)整L-T4劑量，直到 TSH 恢復(fù)正常。孕后期可適當(dāng)減少監(jiān)測次數(shù)，可在妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)再檢測一次血清甲狀腺功能指標(biāo)。分娩后 4-6 周也要監(jiān)測一次。

孕婦為何容易出現(xiàn)甲狀腺異常？

妊娠過程中，孕婦的甲狀腺會發(fā)生一系列生理適應(yīng)性變化，其中就包括甲狀腺功能的改變及體積的改變。

懷孕時(shí)絨毛膜促性腺激素（HCG）的分泌會有明顯的增加，而HCG與TSH結(jié)構(gòu)類似，因此HCG可以模擬TSH發(fā)揮作用，導(dǎo)致甲狀腺激素水平增加。甲狀腺激素可以反過來調(diào)節(jié)TSH，因此甲狀腺激素水平增加后導(dǎo)致了TSH下降。

所以孕婦做甲狀腺功能檢查后往往會發(fā)現(xiàn)TSH接近正常值下限，甚至低于正常范圍，而甲狀腺激素在正常范圍內(nèi)，或輕度增高。這種情況在妊娠前三個(gè)月最為明顯，因?yàn)榇藭r(shí)HCG分泌明顯增高。

一方面，妊娠期胎盤可分泌大量雌激素，高雌激素狀態(tài)下蛋白合成能力增強(qiáng)，甲狀腺激素結(jié)合球蛋白的合成也明顯增加，血液中結(jié)合于這種球蛋白的甲狀腺激素繼而增多，且妊娠期碘需求量增加，但由于母體血容量增加及腎臟對碘的清除率增加，及一部分碘和碘化甲腺原氨酸從母體轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致母體血清無機(jī)碘濃度下降而出現(xiàn)碘饑餓，缺碘造成妊娠期甲狀腺代償性體積增大，血運(yùn)增加，從而T4和三碘甲狀腺原氨酸（T3）合成增加。

所以監(jiān)測甲狀腺激素時(shí)可以發(fā)現(xiàn)血清FT4和TT4升高，TSH接近或低于正常值下限這種現(xiàn)象也就是上文所說的妊娠甲亢綜合征，也稱為一過性甲亢。一般來說妊娠期母體血清TSH 水平在妊娠早期最低，妊娠中期以后逐漸回升；妊娠期FT4高峰出現(xiàn)在8～12周，較基值增加10%～15%，然后下降，20周回到非妊娠水平。