李雙、唐愷（上海十院），李秀梅（上海五院），吳彥（蕪湖市第一人民醫(yī)院），閆美玉（上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院）

手術時間：2019年1月25日

閆美玉，上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院心內科主治醫(yī)師，同濟大學碩士研究生，從事心電生理和起搏?，F在上海市第十人民醫(yī)院心律失常基地培訓。

本病例分為： 引言、病史簡介、術者備注，穿插術者備注

引言

半個多世紀以來，人工心臟起搏從最開始的簡單地通過電刺激使心臟恢復跳動，到現在越來越接近生理性起搏，這離不開理念、器械、算法的更新，更離不開臨床醫(yī)生從實踐中摸索經驗不斷提高植入技術。目前生理性起搏的范疇越來越指向起搏阻滯部位以下的自身傳導系統(tǒng)，最大限度地保持或糾正阻滯部位以下的心臟電和機械的同步性，從而減少或改善心衰的發(fā)生。希氏束起搏就是在這樣的追求中誕生并運用于臨床。

雖然希氏束起搏是目前最為生理的起搏方式，但是由于其起搏閾值通常偏高，其長期的安全性顧慮局限了希氏束起搏用于所有起搏適應證的患者，尤其是對于部分阻滯部位在希氏束以下或更遠端的疾病。

• 如希氏束以下阻滯的房室傳導阻滯、左束支傳導阻滯等，僅用希氏束起搏無法實現長期穩(wěn)定低閾值地跨越阻滯部位起搏。

• 如Vijayaraman P等報道希氏束以下阻滯的方式傳導阻滯患者希氏束起搏成功了僅76%，而希氏束起搏糾正左束支傳導阻滯的平均成功率在70%左右，且糾正閾值相對較高（幾個中心報道平均糾正閾值為1.88-3.8V）。

對于此類患者，如何安全和生理地實現跨越阻滯部位的傳導束起搏？更深、更遠地起搏阻滯部位以下的傳導束無疑是最好的解決方案。左束支區(qū)域起搏正是在這樣對生理性起搏不懈追求的臨床實踐中，開創(chuàng)性地由溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院黃偉劍教授提出、完善并加以推廣的一項創(chuàng)新起搏療法。

以下分享一例由上海十院唐愷團隊完成的左束支起搏病例。

病史簡介

• 劉老太太，女，79歲，本次因“再發(fā)胸悶心慌3月，停搏8s”入院。

• 既往2015年8月因“房顫”行射頻消融術。后2017年1月行房撲消融術。有高血壓、糖尿病史，近五年兩次CAG排除冠脈明顯阻塞。

• 本次3月前患者出現反復胸悶心慌等不適，伴頭暈，否認黑朦暈厥史。HOLTER提示：持續(xù)房撲房顫，平均心率72bpm，最快心率123bpm，長RR間期為8140ms。 本次入院后，查pre-NTBNP 2500pg/ml,心超提示EF 60%，室間隔厚度11mm。住院期間，食道心超排除心房血栓后，予心律平治療，轉為竇性心律，平均心率57bpm（48-74bpm），未見明顯數值阻滯及QRS波增寬。

• 擬行永久起搏器植入術，雙腔，心室電極置于左束支區(qū)域。 

術者備注：

• 1. 患者房撲房顫消融術2次，陣發(fā)性房撲房顫再發(fā)。本次三月來反復頭暈，記錄到停搏8.1s，需要雙腔起搏器治療。

• 2. 患者Holter記錄到慢快綜合征，起搏器植入后仍然需要抗心律失常治療，預計起搏比例不低。

• 3. 患者目前已有心衰癥狀及指標，較高的心室起搏將加重心衰，因此考慮生理性起搏。

• 4. 該患者擬行雙腔植入，心房在右心耳，心室如果單單選擇定位希氏束的話，考慮到遠期閾值升高、個人經驗對電極安全顧慮，選擇右室電極置于左束支為好。 

圖1. 術前動態(tài)心電圖，2次。

術前4天行Holter提示：持續(xù)房撲/房顫，平均心率72bpm，最快心率123bpm，頻發(fā)>2s長RR間期，最長停播為8140ms。入院轉竇后平，均心率57bpm（48-74bpm），未見明顯數值阻滯及QRS波增寬。

手術過程

1） 常規(guī)手術準備，兩次穿刺左側鎖骨下靜脈，置入8F留置鞘，囊袋制作。先將心房電極植入右室心尖部備起搏。3830電極及C315鞘，在0.035’長導絲配合下進入心房，同步記錄腔內電圖及12導聯體表心電圖。（參考“菜鳥說EP”第14講：病竇伴房顫患者希浦系統(tǒng)起搏一例）。 

圖2. 術前體表和腔內電圖。

2） 如何找到左束支？

首先定位間隔部的對應面（圖3）

注：我院采用溫附一黃教授蘇教授方案，推薦結合X線、體表/腔內電圖

• A. 首先找到His位置：

• B. RAO體位下充分展開右心，并暴露心尖部，His和RV心尖部（膈面）的連線下1cm左右位置為左束支主干在間隔部的對應面；

圖3. 定位左束支前定位室間隔RV面內膜的方法。

3） 如何把電極扭到左束支？

• A. 定位間隔部的對應面后，LAO下稍逆時針頂住C315鞘，使之垂直指向間隔：

• B. 另一手順時針旋轉3830電極，推薦旋轉C315鞘外電極部分；

  注：本例中第一次扭電極出現明顯電極頭端不能前進并反轉明顯，將電極退回鞘管后取出，可及電極頭端明顯的結締組織成分，過程中未見右束支損傷。（圖4）

• C. 旋轉數圈即可，注意觀察電圖上的室早改變，注意阻抗變化。

  注：隨著電極的擰入，起搏的QRS形態(tài)從W型觀察V1導聯逐漸出現幼稚型r波，繼續(xù)深入，連續(xù)記錄可見r波上移至等電位線，呈不完全右束支傳導阻滯（RBBB）（參考“菜鳥說EP”第14講：病竇伴房顫患者希浦系統(tǒng)起搏一例）。本例旋轉4圈左右即到達較為滿意位置，過程中未見明顯特征室早改變。

• D. RV造影或者通過鞘管造影，判斷電極深入間隔的部分。（圖5，視頻1）

  注：本例通過C315鞘管造影見似乎陽極環(huán)（Ring）整個已經垂直進入間隔，而透視下可以部分仍在間隔外。 

• E. 電極測試，尤其是左束支定位的測試：阻抗、P電位、達峰時間。本例3830電極植入即刻，測試單極阻抗800Ω、起搏1.2V/0.4mm、感知16mv。

  注1：左室“達峰時間”（Peak Time），是指起搏信號至R波最高點之間的時間，一般測量V4/5 左胸導聯，定位左束支區(qū)域的金標準。本例在1.2v，5V和10v起搏，測試達峰時間均為63ms。

  注2：本例未記錄到P電位（參考“菜鳥說EP”第14講：病竇伴房顫患者希浦系統(tǒng)起搏一例），本例低輸出濾過率（low cutoff）30Hz、高濾過（high cutoff）250Hz），蘇藍教授推薦調整濾過分別至0.5盒500Hz。本例沒有嘗試。 

圖4. 本例中第一次扭電極出現明顯電極頭端不能前進并反轉明顯，將電極退回鞘管后取出，可及電極頭端明顯的結締組織成分，過程中未見右束支損傷。

圖5.本例采用同一鞘管造影，見陽極環(huán)似全部進入室間隔較多，估計本例。透視下，見仍有部分在間隔外。

視頻1

圖6.陽極環(huán)起搏可見V1上有小r波，而同一電壓起搏電極尖端為典型的不完全性右束支傳導阻滯，提示陽極環(huán)末端部分靠近左束支區(qū)域。

圖7. 本例在1.2、5V和10v起搏，測試達峰時間均為63ms,提示電極定位在左束支區(qū)域（本例電極到位即刻測試閾值為1.2V），下臺前測試（半小時后）為0.5V。

圖8. P電位（引用“菜鳥說EP”第15講：起搏器更換？加個左束支起搏吧）

注：本例未記錄到P電位。本例常規(guī)設置，低輸出濾過率（low cutoff）為30Hz、高濾過（high cutoff）250Hz），在此設置下，我院近期較多本例記錄到P電位。而在一些沒有記錄到P電位的本例中，溫附一蘇藍教授推薦調整濾過分別至0.5和500Hz。本例沒有嘗試。 

4） 牽拉測試3830固定較好，于右心耳植入心房電極，即刻測試電極參數（閾值0.8mv，感知3mv，雙極阻抗460Ω），牽拉測試固定良好，接入起搏器（SEDRL1），并埋入囊袋，分層縫合。

圖9. 本例測試3830電極的雙極起搏，通過體表同步12導聯的細微變化（V1、avR較為明顯），可見在<2.0V以下起搏，接近完全左束支起搏。

圖10. 起搏器植入后體表心電圖,以DDD模式起搏。

圖11. 起搏器植入后LAO及RAO體位下X線透視圖（視頻2-3）。

視頻2

視頻3

術者備注

1. 左束支區(qū)域起搏與傳統(tǒng)起搏方式的區(qū)別：左束支區(qū)域起搏相對于傳統(tǒng)起搏方式最大的區(qū)別在于起搏左束支區(qū)域，激動沿束支下傳，保持左室收縮同步。對于緩慢型心律失常而言，常規(guī)的起搏位點無論是右室心尖部還是間隔部，均不是通過傳導系統(tǒng)下傳激動，因而人為造成李心室收縮不同步，增加心衰的發(fā)生率。

2. 左束支區(qū)域起搏與希氏束起搏的對比：左束支區(qū)域起搏由希氏束起搏在操作過程中向更深更遠發(fā)展而來，其本質都是穿的系統(tǒng)起搏。

相對希氏束起搏來說，左束支區(qū)域起搏最大的優(yōu)點在于跨越阻滯部位、最大限度兼顧生理性與安全性。具體如下：

• （1）跨越阻滯部位，奪獲閾值低且穩(wěn)定，避免交叉感知；

• （2）深擰導線至左室間隔內膜下，起搏參數良好，一般感知>5mv、閾值<1.0V/0.4ms，導線固定可靠；

• （3）不易受傳導束病變隨時間向室側進展的影響；

• （4）奪獲周邊心肌細胞可作為自身心室起搏備份；

• （5）為需房室結消融的患者提供足夠的消融靶點空間，保證消融有效及消融后起搏閾值穩(wěn)定；

• （6）對于傳導系統(tǒng)近端病變者，尤其典型LBBB者，糾正閾值低且穩(wěn)定；

• （7）對于傳導系統(tǒng)遠端或者彌漫性病變者，可在更遠端植入跨越病變或者部分糾正其彌漫性病變。

相對于希氏束起搏，左束支區(qū)域起搏也有局限性：

• （1）起搏呈RBBB形態(tài)，放棄右束支下傳，存在左右室間不同步；

• （2）跨過三尖瓣，增加三尖瓣返流，尤其對于存在三尖瓣疾病的患者；

• （3）需深擰至左室間隔內膜下，對于肥厚型心肌病或者間隔纖維化者成功率較低。

 上海十院房顫中心簡介

上海市第十人民醫(yī)院房顫中心在建立房顫規(guī)范的篩選和診斷流程、規(guī)范房顫治療方案、規(guī)范房顫導管消融術式、規(guī)范房顫抗凝或左心耳封堵術預防栓塞事件、全程規(guī)范化監(jiān)測與隨訪、以及房顫患者的健康教育等方面積累了豐富經驗。關鍵治療技術包括：房顫冷凍消融、高密度標測指導下的房顫射頻消融、左心耳封堵術、消融加左心耳封堵一站式手術、房顫希氏束起搏術、食道超聲檢查術及遠程心電實時監(jiān)測預警隨訪平臺等，我中心有2位全球冷凍消融帶教專家，2位全球左心耳封堵帶教專家，是國家第一批“中國房顫中心建設單位”，第一批“心房顫動介入診療技術培訓示范基地”，國家衛(wèi)計委“心源性卒中防治基地”。