以工作量為基礎的醫(yī)院績效考核模式（上）

txw40 2019-02-09

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講者：醫(yī)管界醫(yī)院績效管理專家蘇存

醫(yī)管界的各位同仁，各位朋友，大家晚上好。非常高興通過醫(yī)管界這個平臺與大家相識交流，也十分感謝醫(yī)管界給我提供這樣一個和大家交流的機會?？鬃釉疲河信笞赃h方來，不易樂乎，所以他周游列國，講學論道。而今天我們足不出戶，可以通過微信這種方式，結識各位朋友，視為一大幸事。十幾年來，我一直致力于醫(yī)院管理咨詢服務工作，帶領團隊為國內(nèi)的醫(yī)療機構設計人力資源管理、薪酬分配及績效管理等方案，至今也已為國內(nèi)十幾個省市的幾十家醫(yī)院提供了咨詢服務。在服務醫(yī)院并在醫(yī)院調(diào)研交流的過程中，也深刻體會到醫(yī)院運營管理面臨的諸多問題，深刻體會到醫(yī)院管理者為解決這些問題而存在的困惑，其中的難點就是薪酬分配問題，尤其是績效工資的分配，如何通過合理科學的績效分配來調(diào)動員工的積極性，實現(xiàn)我們績效分配的公平合理，實現(xiàn)績效的激勵性，是大家所期望的目標。作為專業(yè)從事醫(yī)院管理服務的機構，我們一直也在不斷的探索研究，并不斷的完善改進方案，以滿足新形勢新要求的需要，滿足醫(yī)院發(fā)展的需要。

所以今天晚上我想和大家交流的就是我們在醫(yī)院績效分配方面一些做法，分享一些實操性的方案，希望對大家能有所幫助。交流的主題是以工作量為基礎的績效工資核算系統(tǒng)，主要有五個方面的內(nèi)容：

一. 醫(yī)院為什么要引入工作量績效核算？

二. 以經(jīng)濟核算為基礎的績效分配存在哪些缺陷？

三. 以工作量為基礎，核算績效工資的思路

四. 工作量績效核算時需要注意的問題

五. 工作量績效核算系統(tǒng)對醫(yī)院的貢獻

首先我們了解一下醫(yī)院為什么要引入工作量績效核算。要說明這個問題就要先了解一下目前醫(yī)院績效工資分配的一個現(xiàn)狀。經(jīng)過多年的實際探索，目前國內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院的績效考核和分配大多數(shù)是院科兩級考核，二次分配這種方式。以科室的收入減去支出，根據(jù)這個結余以及結合科室的提成比例，結合科室的綜合考核的這個結果來進行績效工資核算的。這個制度打破了公立醫(yī)院分配原有的一些大鍋飯的問題實行了經(jīng)營核算。收支結余這種方法相對來說簡單明了，激勵直接，而且效果非常明顯。按照這種方法促進了醫(yī)院績效效能的發(fā)揮，在一定的歷史時期，可以說是大大的推動了醫(yī)院的發(fā)展。

但是隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，形勢的變化，以經(jīng)濟指標為導向的這種核算制度也越來越暴露出非常多的問題，延伸出一些弊病來。大家都知道在進行績效分配的時候，薪酬分配是收入來源。主要有三個方面，一個是以收費項目實現(xiàn)收入。收入雖然能夠體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值，但由于我們在勞務價格制定的過程中，這種物價受國家宏觀政策的管控，它不是實質(zhì)意義上的市場價格，所以說這種物價不能與醫(yī)療服務質(zhì)量完全匹配。

另外一種就是我們藥品材料的收入，實質(zhì)上在執(zhí)行過程中可以彌補醫(yī)療收費不足的問題，體現(xiàn)一部分補償?shù)墓δ?。這種以藥養(yǎng)醫(yī)，也往往會衍生出一些大處方的問題，甚至出現(xiàn)一些藥品回扣的不良現(xiàn)象。

另外一項收入就是檢查化驗收入，同樣和我們的藥品耗材一樣，也存在著大檢查大化驗等。這種以經(jīng)濟為導向的績效考核，實質(zhì)上也推動了過渡醫(yī)療，導致看病貴，激化了醫(yī)患的矛盾，造成一些不良的社會影響。面對這種不良的影響針對這些弊病，國家在新的醫(yī)改中不斷的進行改革。

2009年新的醫(yī)改開始后，提出了一些關于績效分配的政策。提出了醫(yī)院內(nèi)部績效工資分配，考核要以工作量、工作質(zhì)量和服務滿意度作為主要內(nèi)容。政策就為醫(yī)院的考核和績效工資的核算提出了更高要求。隨后醫(yī)改又相應的一些新的政策下發(fā)。

2013年，國家衛(wèi)計委下發(fā)了關于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的這九不準。九不準里面就明確規(guī)定，不準將醫(yī)療衛(wèi)生人員的個人收入與藥品醫(yī)學檢查這種收入掛鉤，明確提出不準開單提成，隨后縣級公立醫(yī)院改革，城市公立醫(yī)院改革，都相應的提出了關于績效分配方面的一些指導性的意見，提出要建立以公益性為導向的考核評價機制，要制定符合行業(yè)特點的績效改革方案。另外也特別指出，嚴禁設定創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員的收入不得與藥品材料和大型的醫(yī)療檢查等收入掛鉤。

2018年1月份，國家四部委也提出了關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革工作的試點指導意見。提出一些試點地區(qū)要根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點，完善適應行業(yè)特點的這種公立醫(yī)院薪酬制度改革制度。其中一個內(nèi)容就是要優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結構，完善崗位績效工資制要根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療護理醫(yī)技藥品管理，甚至后勤各種崗位的不同的職責要求，來核定崗位績效工資，明確提出要合理確定薪酬績效水平，提出了兩個允許，這兩個允許，一個是允許醫(yī)療衛(wèi)生機構的薪酬水平可以突破現(xiàn)行事業(yè)單位的工資調(diào)控。第二個允許是允許醫(yī)療收入扣除成本，而且按照相關的規(guī)定提取各項基金之后，主要用于人員的獎勵。另外還有涉及到落實公立醫(yī)院薪酬分配的自主權，在核定薪酬總量內(nèi)進行一個自主分配。當然也要發(fā)揚民主，體現(xiàn)差異，兼顧各方面的公平。重點向高風險高責任這樣壓力大的崗位傾斜，要體現(xiàn)技術的價值。

黨的19大召開之后，又提出了中國的發(fā)展，進入了一個特色社會主義的新時代，新的階段。新時代對于公立醫(yī)院就提出了一個新的要求，就是要破除公立醫(yī)院的逐利機制，維護公立醫(yī)院的社會公益性，要積極調(diào)動員工的積極性。公立醫(yī)院在新時代下就面臨著新的環(huán)境，那就是政府要公益，醫(yī)保要控制，醫(yī)院要效益，患者要滿意，員工要待遇，同樣醫(yī)院經(jīng)營管理也面臨一個新的局面，這個局面四個方面比較突出的：

一是醫(yī)院發(fā)展遇到了天花板。因為國家對公立醫(yī)院醫(yī)療費用的總量的增長幅度，現(xiàn)在明確設定了一個上限指標，也就是不能超過10%。10%的目的是要進一步控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的問題，切實想解決或者減輕我們?nèi)罕娽t(yī)療費用過重，10%紅線的設定，對每家醫(yī)院來說，原來快速增長就是按照規(guī)模增長要受到限制。

二是醫(yī)院創(chuàng)收遇到了新評定。因為取消了藥品加成，取消了藥品零差率，要嚴格控制耗材的費用，創(chuàng)收的渠道就嚴格受到限制。原來藥品耗材這種虛高定價的問題可能終結。

三是醫(yī)?？刭M將成為一個新常態(tài)。今年新的醫(yī)保局成立了以后，醫(yī)療保障局成立以后，隨著它的功能的不斷的定位，今后三保合一四權歸一，甚至不斷推進的醫(yī)保預付費制度的改革，這些改革的政策和各項措施，對醫(yī)院倒逼，使公立醫(yī)院會壓力山大。

四是醫(yī)院內(nèi)部管理方面，內(nèi)涵質(zhì)量性發(fā)展將成為一個新的需求。新的態(tài)勢倒逼公立醫(yī)院必須進行經(jīng)營變革，從外延規(guī)模擴張發(fā)展模式要逐步走向追求內(nèi)涵質(zhì)量效益性的增長模式。醫(yī)院的績效也應該從收入增長向成本管控來轉(zhuǎn)變?？偠灾?，公立醫(yī)院為了適應新環(huán)境新要求和新局面，作為醫(yī)院管理中非常關鍵的績效管理工作，必須應時而變，進行一個改革。

第二個方面，就是以經(jīng)濟核算為基礎的績效分配存在哪些缺陷？為了更好的讓大家能夠看到看清這個觀點我給大家貼了一個圖。這個圖就是常規(guī)的收支結余核算模式的一個模型。在核算科室績效的時候，有收入部分有支出部分，有結余部分。比如說從上面提到一個案例來說，某一個科室收入100萬是我們按照原來的合作方法，比如說扣除固定成本，假設是50萬，這些固定成本在正常情況下是不變的，可變就是一個變化成本。變動成本，比如這個比例應該在10萬左右，按照核算方法，100萬的收入減去固定成本50萬減去變動成本10萬，剩下的就是收支結余40萬。假定這個提取比例為20%，科室的獎金一算就非常明確了，就是8萬塊錢。隨著業(yè)務科室的發(fā)展，當收入達到150萬時，它的固定成本，比如說折舊，甚至人員的成本這個相對來說一般是不變的。假如還是50萬，能夠變化的就是什么？變動成本相應的增加50%，達到了15萬，這個時候的績效應該是多少？按照這個方法來算，就是結余85萬乘一個提成比例20%，就是17萬。通過這個表我們看出來一些問題，當我們的收入增加到50%的時候，獎金是由原來的8萬增長到了17萬,增長的幅度是超過了一百，達到了112。這種結果帶來的影響主要表現(xiàn)在醫(yī)院績效總控可能失效，績效的增幅與業(yè)務收入不成比例。

第二方面是有可能導致臨床科室與醫(yī)技輔助科室的績效水平矛盾。原因在醫(yī)技科室的收入的增長的機會多，收入增長影響因素是多方面的，整體性的。因為醫(yī)院的醫(yī)技科室，面對的是全院的業(yè)務科室，業(yè)務科室是一個單一性的，往往業(yè)務科室的增長發(fā)展到一定規(guī)模之后，也許會出現(xiàn)分科的現(xiàn)象，而醫(yī)技科室是不會分科的，一般情況下，除了我們剛才的案例的這個問題之外，針對在績效核算工資存在的缺陷方面，還有以下這幾個方面，這是相對表現(xiàn)比較突出的?！疚赐甏m(xù)】

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