金匱方證

第三十六講 射干麻黃湯證

第三十六講 射干麻黃湯證 來(lái)自經(jīng)方才叔 00:00 14:04

今天，咳嗽了，怕冷了，我想我是生病了！為什么會(huì)生?。繛槭裁纯人?？只因?yàn)榈挚沽ο陆盗?，被風(fēng)一吹便飄搖不定，中醫(yī)叫作受涼。那么，為什么人體在虛弱的時(shí)候一吹風(fēng)就會(huì)生病呢？這個(gè)說(shuō)來(lái)話長(zhǎng)，只因?yàn)椋姆巫內(nèi)趿耍?/span>

眾所周知，中國(guó)醫(yī)學(xué)所講的肺絕對(duì)不僅僅是解剖學(xué)的肺，中醫(yī)的肺包括人體抵御外邪的力量，現(xiàn)在叫免疫能力，中醫(yī)稱肺衛(wèi)功能。

人體的肺，就像一個(gè)氣球，氣球只有吹滿氣了才能飛得起來(lái)，肺也只有在吹滿氣的時(shí)候才能工作自如。假如氣球不吹氣，那么它就飛不起來(lái)。肺一沒(méi)有氣，人必然短氣、喘促、飄忽；如果肺一點(diǎn)氣都沒(méi)有，那么人就死定了。所以，醫(yī)生一見(jiàn)到不喘氣的人就會(huì)給他人工吹氣，由于單靠人工一直吹氣不現(xiàn)實(shí)，后來(lái)就有了“鐵肺”幫病人的肺吹氣，也許，這么一吹，病人就活過(guò)來(lái)了。假如氣球裝滿水，勢(shì)必也吹不起來(lái)，更甭提飛了。肺一充滿水，一個(gè)道理，氣體不得進(jìn)也不得出，阻塞了，就會(huì)咳嗽喘促。中國(guó)醫(yī)學(xué)講肺主行水，就是指肺氣的宣發(fā)肅降作用推動(dòng)和調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱作“通調(diào)水道”。所以，肺出問(wèn)題，水就來(lái)了，水來(lái)了，就會(huì)水災(zāi)，水災(zāi)來(lái)了，命就在旦夕了。

張仲景的經(jīng)方很多就是針對(duì)水的治療，今天要聊的話題就是與水飲犯肺有關(guān)。

射干麻黃湯的主治癥候，就是內(nèi)飲外寒，內(nèi)有痰飲阻肺、外有風(fēng)寒束表。中國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺的首要生理功能就是“主氣司呼吸”，什么意思？就是肺主一身之氣，宣散衛(wèi)氣，固護(hù)肌表，防止外邪侵襲肌體。肺的生理特性是清肅，什么叫清肅？就是清潔、肅清的意思，也就是肺氣從太陰而行，上走息道，司呼吸，具有肅清其本身和呼吸道內(nèi)異物，以保持呼吸道潔凈、通暢的特性。那么當(dāng)痰飲阻肺的時(shí)候會(huì)引起肺氣上逆、肺的肅降受阻。如果風(fēng)寒束表就會(huì)導(dǎo)致腠理閉塞，肺氣不宣。肺氣失于宣發(fā)和肅降，就會(huì)出現(xiàn)咳嗽和喘促的癥狀，即“咳而上氣”。痰飲隨肺氣上逆，就會(huì)有大量的清稀痰液咳咯而出，又因喉為呼吸出入的門(mén)戶，呼吸之氣觸動(dòng)痰飲，痰氣互相搏擊，則喉中痰鳴有聲，即“喉中水雞聲”。水雞應(yīng)該就是田雞、青蛙之類的東東。張仲景用水雞的叫聲形容喉中的痰鳴音，所以他講“喉中水雞聲”，不是喉中有一只水雞在叫，這就是喘氣的時(shí)候可以聽(tīng)見(jiàn)從喉中發(fā)出來(lái)的響聲，類似水雞的叫聲，這種“喘而有聲”中國(guó)醫(yī)學(xué)稱作哮。因此，咳嗽、哮喘、痰多清稀是射干麻黃湯所治療的主治癥候表現(xiàn)。

此外，風(fēng)寒束表還會(huì)表現(xiàn)有輕微的惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗等表證；痰飲內(nèi)停，肺失宣降也會(huì)有口不渴和胸部滿悶的癥狀，這些是射干麻黃湯證的兼夾癥。

由于射干麻黃湯證表證較輕，所以張仲景沒(méi)有用桂枝、芍藥去解表調(diào)營(yíng)衛(wèi)，方中射干性寒、下降的特性，能消痰開(kāi)結(jié)，疏利咽喉，與麻黃配伍一降一宣，更能加強(qiáng)肺的宣降作用而降逆平喘。紫菀、款冬花溫肺化痰止咳，另外紫菀甘潤(rùn)苦降，微溫不燥，入肺經(jīng)，長(zhǎng)于潤(rùn)肺下氣化痰而止咳，凡咳嗽無(wú)論新久、寒熱虛實(shí)都可應(yīng)用。生姜一方面可以加強(qiáng)宣肺化飲的作用，另外生姜性味辛、微溫相對(duì)于干姜的辛、熱來(lái)講，生姜不易傷津液，和大棗合用散水氣而不傷陰。由于麻黃和細(xì)辛辛溫藥配伍，發(fā)散的力量很大，容易耗傷肺氣，所以加了五味子斂肺止咳，五味子與辛散之品相配，有散有收，既有利于開(kāi)合肺氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，又可制約藥物辛燥太過(guò)耗傷陰津。劉渡舟老前輩講課時(shí)一直強(qiáng)調(diào)，麻黃配細(xì)辛發(fā)散太過(guò)，會(huì)拔腎根，發(fā)腎氣，動(dòng)沖氣，所以劉老不主張麻黃細(xì)辛一起使用，用麻黃則不用細(xì)辛，用細(xì)辛則不用麻黃。半夏燥濕化痰，和胃降逆，與生姜、細(xì)辛相伍，一溫一散一燥，使寒飲速消，咳喘早平。

射干麻黃湯雖主要用于寒飲郁肺導(dǎo)致的咳而上氣，喉中水雞聲，由方中射干、紫菀可知，寒飲有化熱的趨勢(shì)，為了防范于未然，所以和小青龍湯的清稀泡沫痰相比較，射干麻黃湯的痰相對(duì)質(zhì)稠，可為白粘痰，或痰少。符合上述病機(jī)的喘、咳等病，可用射干麻黃湯，尤其適用于寒飲的哮喘發(fā)作期，不論老幼，本方能較好地緩解癥狀，但不易根除，不宜長(zhǎng)期服用，以免耗傷肺氣。

原文“咳而上氣，喉中水雞聲?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂“射干，主咳逆上氣，喉痹咽痛。”而射干麻黃湯中以射干為主藥，其所主治上氣而作水雞聲的咳嗽氣喘。

射干麻黃湯為小青龍湯的演變方，小青龍湯去桂枝、芍藥、甘草，加上射干、大棗、紫菀、款冬花，干姜變成生姜。射干麻黃湯與小青龍湯均為解表化飲的方劑，小青龍湯主治風(fēng)寒表證較重，證屬內(nèi)有痰飲，而外感風(fēng)寒，而多發(fā)伴有喘證，痰飲多為清稀泡沫痰，落地成水；射干麻黃湯主治寒飲郁肺導(dǎo)致的咳而上氣，喉中水雞聲，多為哮證，有寒飲郁而化熱的趨勢(shì)，痰飲多為白黏痰，或痰少，相較于小青龍湯，其表證較輕或無(wú)表證。那么，在藥物組成中，小青龍湯麻黃桂枝并用，以加強(qiáng)發(fā)汗解表的力道，射干麻黃湯不用桂枝而加射干、紫菀、款冬花以增強(qiáng)化痰止咳的能耐。民國(guó)著名醫(yī)生曹穎甫在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中，對(duì)兩者之間的鑒別關(guān)鍵點(diǎn)評(píng)為“以上自小青龍湯至澤瀉湯（指小青龍湯、射干麻黃湯、苓甘五味姜辛夏杏湯、皂莢丸、澤瀉湯）凡五證，皆治痰飲。小青龍湯以心下有水氣為主，射干麻黃湯以喉中水鳴聲為主”。

現(xiàn)在我們一般把小青龍湯證的典型表現(xiàn)歸納概括為水一樣的或者清鼻涕樣的痰。射干麻黃湯以喉中水雞聲為主，止咳化痰力強(qiáng)，而解表散寒之力較弱。兩張方子都主寒飲，但是在臨床實(shí)踐中，不管是小青龍湯或者是射干麻黃湯，只要患者有些熱像，都可以加上石膏。

講到射干麻黃湯，幾乎所有的文獻(xiàn)都會(huì)提到《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》記載的醫(yī)案，我把這個(gè)醫(yī)案發(fā)上來(lái)，供大家參考：

馮仕覺(jué)七月廿一日自去年初冬始病咳逆，倚息，吐涎沫，自以為痰飲。今診得兩脈浮弦而大，舌苔膩，喘息時(shí)胸部間作水鳴之聲。肺氣不得疏暢，當(dāng)無(wú)可疑。昔人以麻黃為定喘要藥，今擬用射干麻黃湯。

射干四錢(qián)凈麻黃三錢(qián) 款冬花三餞 紫苑三錢(qián) 北細(xì)辛二錢(qián) 制半夏三錢(qián) 五味子二錢(qián) 生姜三片 紅棗七枚 生遠(yuǎn)志四錢(qián) 桔梗五錢(qián)

拙巢注：愈。

曹穎甫曰：有張大元者向患痰飲，初，每日夜咯痰達(dá)數(shù)升，后咯痰較少，而胸中常覺(jué)出氣短促，夜臥則喉中如水雞聲，徹夜不息。當(dāng)從金匱例投射干麻黃湯，尋愈。又有楊姓婦素患痰喘之證，以涼水浣衣即發(fā)，發(fā)時(shí)咽中常如水雞聲，亦用金匱射干麻黃湯應(yīng)手輒效，又當(dāng)其劇時(shí)，痰涎上壅，氣機(jī)有升無(wú)降，則當(dāng)先服控涎丹數(shù)分，以破痰濁，續(xù)投射干麻黃湯，此又變通之法也。