附子的主要成分為生物堿，其中雙酯型烏頭堿毒性最強(qiáng)，但性質(zhì)不穩(wěn)定，遇水、加熱易被水解成相應(yīng)的單酯型烏頭堿，其毒性為雙酯型烏頭堿的1/200～1/500， 繼續(xù)水解得到親水性的氨基醇類烏頭原堿，其毒性為雙酯型烏頭堿的1/2000～1/4000。炮制中多次的浸泡、加熱、漂洗等過程可以充分促其水解，降低毒性?！吨袊幍洹废薅ǜ阶语嬈噪p酯型生物堿總量計，不得過0.010%[1]。

附子的傳統(tǒng)炮制方法較多，自漢代以來，炮、煨、炒、燒、黑豆制、蜜制、姜制等多種炮制方法皆有使用，從明代起，附子用膽巴腌制防腐，再用水火共制的方法來實現(xiàn)減毒增效，延續(xù)至今[2]。

《中國藥典》[1]規(guī)定附子的炮制方法有：（1）鹽附子：選擇個大、均勻的泥附子，洗凈，浸入膽巴（制食鹽的副產(chǎn)品，主要成分是氯化鎂）的水溶液中過夜，再加食鹽，繼續(xù)浸泡，每日取出晾曬，并逐漸延長晾曬時間，直至附子表面出現(xiàn)大量結(jié)晶鹽粒（鹽霜）、體質(zhì)變硬為止。常吉梅[3]等研究認(rèn)為鹽附子因加工條件比較溫和，含雙酯型生物堿比白附片、黑附片高得多，因而毒性也大些?，F(xiàn)某些不法商人以增重為目的，殘留過多的膽巴、食鹽，不僅影響藥效，甚至膽巴還造成了新的毒性。又或者畏其毒性，過度炮制，造成有效成分流失過多，藥效不佳。《本草正義》即云：“此物善腐，肆中皆為鹽制之藥，而又浸于水中，去凈咸味……久久炮制，真性幾于盡失……”。（2）黑順片：取泥附子，按大小分別洗凈，浸入膽巴的水溶液中數(shù)日，連同浸液煮至透心，撈出，水漂，縱切成厚約0.5 cm的片，再用水浸漂，用調(diào)色液使附片染成濃茶色，取出，蒸至出現(xiàn)油面光澤后，烘至半干，再曬干或繼續(xù)烘干。邵峰[4]等通過對附子不同炮制品鎮(zhèn)痛抗炎作用的研究，認(rèn)為黑順片具有良好的鎮(zhèn)痛抗炎作用，其療效優(yōu)于其他附子炮制品，是臨床醫(yī)生常常選用的品種之一。（3）白附片：選擇大小均勻的泥附子，洗凈，浸入膽巴的水溶液中數(shù)日，連同浸液煮至透心，撈出，剝?nèi)ネ馄?，縱切成厚約0.3 cm的片，用水浸漂，取出，蒸透，曬干。龔又明[5]等通過對附子皮與全附子的含量比較，證實了附子皮中生物堿的含量高、毒性大。白附片因除去外皮，與黑順片的臨床應(yīng)用應(yīng)有所區(qū)分。（4）淡附片：取鹽附子，用清水浸漂，每日換水2～3次，至鹽分漂盡，與甘草、黑豆加水共煮透心，至切開后口嘗無麻苦感時，取出，除去甘草、黑豆，切薄片，曬干。淡附片以回陽救逆散寒止痛為主，用于亡陽虛脫，肢冷脈微，陰寒水腫，陽虛外感，寒濕痹痛。如治厥逆亡陽的四逆湯（《藥典》），治寒濕痹痛的甘草附子湯（《傷寒》）[6]等。（5）炮附片：取附片，照燙法用砂燙至鼓起并微變色。炮附片以溫腎暖脾為主，用于心腹冷痛，虛寒吐瀉。如治虛寒泄瀉的附子理中丸（《局方》）及治冷痢腹痛的溫脾湯（《千金》）[6]。附子經(jīng)過不同炮制方式減毒后，其藥效各有側(cè)重?，F(xiàn)在醫(yī)院使用的有黑順片、白附片、淡附片、炮附片等炮制規(guī)格，但常以黑順片為主。

在繼承傳統(tǒng)炮制方法的基礎(chǔ)上，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，以安全高效為目標(biāo)，附子炮制新工藝不斷完善。楊明[7]等試驗了用微波炮制附子的方法，將鹽附子（或膽附子）削皮或切片后，在50％老水（即第一道水）浸泡10～15 h，再在清水浸泡20～24 h，反復(fù)2～4次后，蒸10～20 min，晾干或烘干至含水量30~60%，再用915 MHz或2450 MHz的微波機(jī)進(jìn)行輻射干燥。此法炮制的附子藥效較好，毒性低。王莉[8]等試驗了加熱加壓法炮制附子，將洗凈的附子浸入食鹽膽巴水?dāng)?shù)日，水漂后切片，在110 ℃、0.7 kg/cm2條件下蒸30 min，干燥即得。此法既降低了毒性，又保留了強(qiáng)心成分，藥效較好。吳榮祖[9]研制的一次性烏頭堿加熱水解工藝，用生附子洗凈曬干切片，常壓控溫控時，水煮醇沉，濃縮干燥制粒。這種新型附子配方顆粒工藝，避免了傳統(tǒng)炮制反復(fù)浸泡蒸煮導(dǎo)致有效生物活性大量流失的弊端，在生附子組配四逆湯顆粒劑的中藥新藥臨床預(yù)初試驗中，證明具備安全、可控、穩(wěn)定、有效、便捷的優(yōu)點，為臨床提供了一種新型的附子配方顆粒[10]。賈雪巖等[11]采用高效液相色譜法測定生附子及黑順片、高溫片、高壓片、微波片4種附子炮制品及其煎煮液中烏頭類生物堿水平；應(yīng)用Langendorff大鼠離體心臟灌流法，分析其強(qiáng)心作用。結(jié)果表明，高壓片中單酯型生物堿水平較高，毒性成分雙酯型生物堿水平大大降低，其有效成分保留明顯高于黑順片、微波片和高溫片，其主要原因可能是高壓炮制工藝減少了長時間浸泡過程，其減毒原理主要是高壓蒸汽滲透至藥材內(nèi)部，在高溫條件下促使毒性生物堿水解，整個過程既能降低藥材毒性，同時也保留了生物堿有效成分。同時強(qiáng)心藥理實驗結(jié)果表明，高壓片能夠顯著升高離體大鼠心臟的HR、LVSP、±dp/dtmax值，降低LVEDP值，其強(qiáng)心作用優(yōu)于黑順片、高溫片和微波片。

附子新型炮制工藝的不斷完善，給臨床安全高效的應(yīng)用附子提供了技術(shù)支持。

藥物的配伍應(yīng)用是中醫(yī)臨床用藥的主要形式，其中相殺、相畏配伍是專門針對有毒中藥配伍減毒的論述和經(jīng)驗總結(jié)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》提出:“若有毒宜制，可用相畏相殺者；不爾，勿合用也。”附子辛熱有毒，歷代醫(yī)家經(jīng)過長期的臨床實踐，以附子與其他藥物配伍，利用藥物的互相制約，降低毒性、緩和烈性、提高療效，達(dá)到治療的目的。

《本草綱目》曰：“附子與防風(fēng)、甘草、人參、黃芪......相畏。”現(xiàn)代研究也證實，附子的配伍減毒是有科學(xué)依據(jù)并與藥效密切相關(guān)。張廣平等[12]平行比較了附子分別配伍不同比例防風(fēng)、黃芪、遠(yuǎn)志前后的心臟毒性，發(fā)現(xiàn)附子配伍各藥后可不同程度的提高附子的LD50和心臟毒性的TD50，減毒作用與藥物的配伍比例有關(guān)，這3種中藥解毒作用強(qiáng)度為黃芪>防風(fēng)>遠(yuǎn)志。周思思等[13]考察了人參附子不同比例配伍對小鼠急性毒性的影響，結(jié)果表明人參與附子配伍具有明顯的減毒作用，且減毒作用在一定范圍內(nèi)隨著人參劑量的增加而增大，在人參：附子≥1：1時更明顯。人參少于附子用量的參附湯主要用于真陽不足、陽虛氣虛的危重之證，附子用量少于人參者主要用于陽虛氣虛伴有陰脫虛寒之證。任常諭[14]通過體外實驗及藥代動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大黃與附子配伍增效解毒的機(jī)理可能與體外降低烏頭類生物堿的含量，體內(nèi)抑制烏頭類生物堿的吸收和延長烏頭類生物堿的滯留時間有關(guān)。大黃配伍附子，寒熱并用，相反相成，臨床主治寒積便秘。王仁杰等[15]通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)防己可能通過其有效成分粉防己堿對心肌細(xì)胞膜上的L-型鈣離子通道進(jìn)行阻滯，從而對抗附子中烏頭堿引起心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加而導(dǎo)致的心律失常，進(jìn)而發(fā)揮配伍解毒的作用。這是中醫(yī)臨床應(yīng)用防己與附子配伍增效解毒的物質(zhì)基礎(chǔ)。張廣平等[16]通過平行比較附子、附子配伍甘草、附子配伍干姜和四逆湯全方水煎液小鼠急性毒性、大鼠心臟毒性和毒性成分，提示甘草在制約和拮抗附子毒性方面起著主要作用，而干姜在配伍減毒方面并未發(fā)揮作用，但是很可能起著配伍增效的作用。

上述研究表明，古代文獻(xiàn)中與附子配伍的代表性藥對：防風(fēng)、黃芪、遠(yuǎn)志、人參、大黃、防己、甘草等，在臨床合理配伍使用，可以降低附子毒性，增強(qiáng)療效。

湯劑是中藥的傳統(tǒng)劑型之一，歷代醫(yī)家都非常重視中藥湯劑的煎煮方法。附子辛熱大毒，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為附子大劑量使用時需先煎、久煎，現(xiàn)代研究也證明，久煎能降低附子的毒性?？加衿嫉?/span>[17]采用急性毒性試驗和鎮(zhèn)痛抗炎耐缺氧實驗進(jìn)行附子的毒性及有效性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)煎煮60 min附子毒性相對較低，藥理活性最強(qiáng)；煎煮105 min后各組幾不表現(xiàn)出毒性，但仍有較強(qiáng)的藥理活性。羅誠[18]通過分析研究附子不良反應(yīng)與煎煮時間及劑量的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)附子煎煮時間過短以及使用劑量過大可能會導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。現(xiàn)代一些學(xué)者對附子應(yīng)先煎還是合煎持不同看法。劉險峰[19]采用不同的組合方式對附子、甘草、麻黃進(jìn)行配伍與煎煮，同時對各組配方中的生物堿含量進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)配伍煎煮后復(fù)方中的酯型生物堿含量降低，非酯型生物堿含量升高，附子、麻黃、甘草同時煎煮比附子先煎的煎煮方式獲得的減毒效果更加顯著，藥效更好。

因附子為有毒中藥，降低劑量可以保證臨床應(yīng)用安全?！吨袊幍洹芬?guī)定附子的用量范圍為3～15 g[1]，但由于歷代醫(yī)家對附子的認(rèn)識和臨床經(jīng)驗的不同，對其用量范圍存在爭議。如《傷寒論》中炮附子最大用量為3枚，約120 g；《千金要方》中炮附子最大用量4兩，約130 g；現(xiàn)代火神派代表李可[20]用破格救心湯治療心力衰竭垂危病人，其制附子用量達(dá)到30～200 g。王順治[21]在附子的臨床應(yīng)用體會中即云：“急病宜量大，緩病宜量?。恍犘耙肆看?，扶正宜量??；回陽宜量大，溫陽宜量小；夏季人外熱而內(nèi)寒宜量大，冬季人外寒而內(nèi)熱宜量??；補(bǔ)陽散寒宜初量小而后漸量大，回陽救逆宜初量大而漸量小?！彼耘R床使用附子，要根據(jù)患者病情及服用后的反應(yīng)，及時調(diào)整劑量，注意量效之間的平衡，保證用藥安全。

張景岳云：“藥以治病，因毒為能，所謂毒藥，是以氣味之有偏也……氣味之偏者，藥餌之屬是也，所以去人之邪氣……”闡明了毒性是藥物的一種偏性，以偏糾偏是藥物治病的基本原理。附子辛熱大毒，其毒性正是其特有的藥效。因此，我們不能因附子有毒而懼用，但在用藥的同時也不能忽視其毒性，要通過適當(dāng)?shù)呐谥?、配伍、煎煮、限量方式來降低毒性、存效增效，保證臨床使用安全。