無論是維護舊論派，還是辨證論治派，均或多或少對此條文的真實性有著一定的懷疑，只不過處理方法有所不同，有人隨文敷衍，將注釋寫得天花亂墜，什么“陰中涵陽”，“陰陽氣不相須接”，不知他們在寫書時有沒有考慮到臨床需要，真是“發(fā)仲景所未發(fā)”。有的醫(yī)家雖然心里知道此條很有可能是錯簡，但是考慮到《傷寒論》的崇高地位，也只能委婉地提出自己的看法，能像舒詔那樣大膽地表示出懷疑的人，實屬鳳毛麟角。舒詔曾云“此條所見諸證，毫無協(xié)熱征驗?！^其腹痛作泄，四肢逆冷，少陰虛寒證也。虛寒協(xié)飲，上逆為咳，凌心而悸。中氣下陷則泄利下重，此又太陰證也。小便不利者，里陽虛，不足以化其氣也。法當重用芪、術、苓、夏、干姜、附子、桂以補中逐飲，驅陰止泄，而病自愈，何用四逆散?不通之至也?！蹦敲词聦嵉恼嫦嗍鞘裁茨?直到桂林古本《傷寒論》的問世后才云開霧散。

本書是近世才發(fā)現(xiàn)的仲景《傷寒論》的另一版本。通觀全書，內(nèi)容不僅比宋本豐富了許多，而且文理嚴密，遣方用藥頗合仲景法度。

在此書的少陽病篇，有這樣一段文字:“少陽病，氣上逆，令脅下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降也，柴胡芍藥枳實甘草湯主之。柴胡八兩，芍藥三兩，枳實四枚(炙)，甘草三兩(炙)。”此方組成和四逆散完全一致，只是在藥物劑量上有所差別。它使以前圍繞四逆散方證的種種疑問都豁然而解了。首先，此方名為柴胡芍藥枳實甘草湯，而非四逆散。治療的乃是少陽病膽氣不降之證，足少陽經(jīng)脈下胸中貫膈，絡肝屬膽，循胸脅，少陽受病，經(jīng)氣不利，甚則上逆，橫犯于胃，胃失和降，故嘔逆；經(jīng)絡循行部位經(jīng)氣不通，不通則痛，故脅下痛，所以仲景用柴胡疏達少陽經(jīng)氣，枳實宣達胃土，芍藥疏通經(jīng)脈、和絡止痛，炙甘草和中以宣暢氣機、疏肝和胃。這樣不論是尤怡的“其制方大意，亦與小柴胡相似”，還是張志聰?shù)摹?/span>土氣郁結，胃氣不舒”、黃元御的“土郁而木賊”，都可以得到很好的解釋和統(tǒng)一。其次，本方中藥物的劑量配伍也回答了柯琴的“且以散只服方寸匕，恐不濟此癥”的疑問，況且“分”這個計量單位也是晉朝才出現(xiàn)的，非仲景原文，在臨床上也很少以四味藥各等量來使用本方。而真正的四逆散只是四逆湯的散劑，因其病勢較緩，故改湯為散，以溫里祛寒，立法上較之理中湯則更進一步，乃太少同治之法，亦與舒詔之意相合。

Ref：劉果.再論四逆散方證[J].北京中醫(yī),2007(06):339-341.

...四逆散...條文前冠以少陰病，并非專指少陰病…條文中四逆乃病家自身感覺不溫，觸之可不溫，而絕無寒冷之象，即屬癥狀而非體征。其四逆非陽虛而致，乃由于陽氣郁遏導致體內(nèi)有效陽氣量不夠，但體內(nèi)陽氣總量并未減少(如非出血休克患者在起初表現(xiàn)的有效血容量不足但總血容量并未減少一樣)，所以陽氣郁遏為病機關鍵。《素問·六微大論》曰：“非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以升長化收藏?！备螝獠簧齽t先天之氣化不能由肝氣上達，肝脾同居中焦，乃氣升降出入之樞紐。肝的疏泄和脾的運化在氣的運動過程中起關鍵的作用，肝主疏泄，脾主運化、主四肢，若肝脾氣滯，疏泄、運化失常，氣血運行受阻，陽氣不能受氣血的敷布而不達四末，故病人可覺手足不溫，若致氣血津液升降失常，脈絡拘急，血行不暢，則見心悸，肺系攣急，肺氣不利，可致咳嗽，影響腎之封藏則可見小便不利，脾失運化，清氣不升，濁氣不降，加之多有肝木克脾之象，則可見腹痛，泄利下重。

原方...服方寸匕，日三服，寸匕按現(xiàn)代劑量約6g，故每味藥劑量約1.5g，其量少，又為散劑，可見其作用較弱，故可知四逆散主治其病情較緩，絕非少陰之病急?！侗窘?jīng)》稱：“柴胡主心腹腸，胃中結氣，飲食停驟，寒熱邪氣，推陳致新。枳實除寒熱結，止利等。芍藥主邪氣，腹痛，除血痹，破堅積，止痛，利小便。甘草主五臟六腑寒熱邪氣。”方中柴胡一味，按現(xiàn)代理論認為其功效有三：和解少陽，疏肝解郁，升陽舉陷。在《傷寒論》論柴胡類方中，柴胡用量多則半斤，少則四兩，柴胡加芒硝湯的用量也有二兩十六銖，而本方柴胡用量僅為14寸匕，用量可為極少。欲求疏胡解郁之效，必是勢單力薄不可達，主要取其升陽之用，此法與補中益氣湯中柴胡相似。再言甘草，仲景更是常將本藥益氣、和中、復脈常用藥，在四逆散中與柴胡等量...并非作一般調(diào)和緩急之用，而是起養(yǎng)肝健脾之用，有利于柴胡升散和脾之運化。枳實主降氣、行氣，與柴胡配伍一升一降，共調(diào)肝脾之氣機。芍藥則可入血分，枳芍配伍可助血行，血行可載陽氣達四末。秦伯末《謙齋醫(yī)學講稿》云：柴胡與枳實同用能升溫降泄，芍藥與枳實同用能疏解氣滯。從四藥寒溫之性看，炙草、枳實偏溫，柴胡、芍藥偏涼，而四藥等分，故從整體看，四逆散原方當偏于平性，對于和法更為適宜。

張絡玉認為：“是少陽邪熱漸傳于里所致，如真是邪熱已深，那么四逆散方后加減法如何加桂枝、附子、薤白、五味子等，此種隨癥加減豈不是犯了以熱致熱之大忌。”四逆散方證不可能只出現(xiàn)四逆一個癥狀，其后或然癥必有一個或多個出現(xiàn)，所以方后加減藥物自然也成為四逆散的一個主要組成部分，況且從臨床看，單用柴、枳、芍、草四味藥物者歷代醫(yī)家中也極為少見。方后加減藥物：干姜、桂枝、五味子、附子、薤白之溫性藥，用量更是較四逆散中單味藥少，并非取其溫補之功，而為溫散之意，久郁之證必當發(fā)之，陽郁散之，且整個方藥入散劑，散者散也。綜上所述，四逆散為少陽病和解劑，其主要病機為肝脾氣滯、陽氣內(nèi)遏不能外達四末，其主要功效為行氣解郁、調(diào)和肝脾。

Ref：羅瑞欽,劉新亞.從四逆散方證論四逆散病機[J].光明中醫(yī),2009,24(04):761-762.

責編丨王德福

圖片丨Lily