1、肺動脈壓力升高超過一定臨界值的一種血流動力學和病理生理學狀態(tài)；

2、診斷標準：海平面靜息狀態(tài)下，右心導管測定的肺動脈平均壓力值（PAPm）≥ 25mmHg；

3、PH進展至右心功能不全，患者的臨床癥狀、運動耐量將明顯惡化，預示預后不良。

1、左心疾病相關肺高壓（PH-LHD）是PH最常見病因；

2、65-80%n影響50-60%的HFpEF患者，60%的HFrEF患者；

3、對疾病進展和不良后果有顯著作用

（·射血分數(shù)保留的心衰 HFpEF；·射血分數(shù)降低的心衰 HFrEF）

1、舒張或收縮功能障礙或瓣膜病變（特別是二尖瓣疾?。┮鸬淖髠?cè)充盈壓力升高最終導致毛細血管后pH值升高。

2、靜脈高壓最初是以被動的方式通過毛細血管傳回肺動脈系統(tǒng)，導致被動肺動脈高壓。

3、在被動期，利尿患者很可能導致肺壓力完全正?；?。

4、隨著時間的推移，長期的被動酸堿度會導致主動肺動脈血管痙攣，導致肺動脈壓進一步升高。

• 跨肺梯度壓（transpulmonarygradient）

•   TPG=mean PAP – PAWP

•   “passive”PH（TPG < 12="" mm="" hg）“reactive”ph（tpg="" ≥="" 12="" mm="">

• 并不總能完全反映臨床情況

•   HFrEF同時“reactive PH”

•   血管擴張試驗無反應，通過左室輔助裝置（LVAD）治療左心衰，就能完全正?；螇?/span>

• TPG：流速，SV，CO，肺血流量，PVR，PAWP

• 舒張壓梯度（diastolicpressure gradient,DPG）

•   DPG = diastolic PAP – PAWP

•   更好的評估左心疾病患者肺血管疾病的發(fā)展

DPG正常上限<>

• diastolic PAP

•   肺血流量、SV、CO、PVR、PAWP的變化不太敏感

•   對肺血管擴張劑的敏感性較低

• 管理目標

•   LV充盈的可逆性異常作為治療靶點，最低化PH

•   PH越低，維持RV功能的時間越長，HF獲得良好結(jié)果的基礎

•   針對潛在的左心疾病適當干預

•   遵循最佳指南管理HFpEF/HFrEF

•   利尿劑是最有幫助的

•   神經(jīng)激素拮抗劑對PH的影響尚未得到系統(tǒng)評價

首要目標

•        維持正常血容量

•        保持正常的PAWP

其他目標

•        通過改善LV舒張功能來治療左心疾病

•        優(yōu)化容量狀態(tài)

•        注意共存疾病狀態(tài)

•        正確使用肺血管擴張劑

• PH-LHD with HFrEF

•   專家建議使用非特異性血管擴張劑、硝酸鹽、肼苯噠嗪來降低肺壓和LV充盈壓 

•   硝普鈉：顯著改善甚至正?；蝿用}壓

•       左心減負(unloaded)能迅速降低肺動脈壓

•       血管擴張試驗(vasodilator challenges)，降低PAWP，肺動脈壓力迅速下降·最常用：硝普鈉、硝化甘油、奈西立肽

•       PVR>5 WU被認為是心臟移植的相對禁忌癥，硝普鈉是評估心臟移植候選患者血管反應性的金標準

• PH-LHD with HFrEF

•   終末期HFrEF相關的PH

•   對藥物治療無反應，應評估是否接受LVAD晚期治療

•   機械性LV支持

•       通過LV減負來顯著改善肺動脈壓和減少RV衰竭

•       注意：最早可以1個月獲益，但可能需要3-6個月才能實現(xiàn)最大可逆性

•   充分確定LVAD植入后的可逆性，有必要留出足夠的時間

• PH-LHD with HFpEF

•   HFpEF患者的肺動脈壓升高是常見的

•   “診斷混亂”

•       通常患者同時伴有毛細血管前和毛細血管后PH血流動力學特點

•   目前尚無很好的藥理治療策略，臨床挑戰(zhàn)

•   非特異性血管擴張劑（硝酸鹽/肼苯噠嗪）僅在降低PVR和增加CO方面獲益；顯著低血壓為代價

•   不建議在HFpEF患者中常規(guī)使用硝酸鹽

• PH-LHD with 瓣膜疾病

•     嚴重主動脈瓣疾病，最常見的是嚴重的二尖瓣狹窄或反流，適當評估瓣膜修復或置換以治療PH

•     適當治療潛在的瓣膜病，同時改善左心壓力，可顯著改善繼發(fā)性PH升高，尤其是肺動脈重塑尚未開始時

•     及早篩查可能加重和惡化PH的共?。ǚ尾?、阻塞性睡眠呼吸暫停、肺血栓栓塞病、肥胖等），并在發(fā)病過程中積極治療

1、選擇性血管擴張劑

• 盡管肺血管擴張劑對血流動力學有效，但對PH-LHD卻沒有明顯的益處，且伴隨副作用（全身性低血壓和液體潴留）

• 選擇性肺血管擴張劑可引發(fā)急性肺水腫

•   RV回流到順應性差的左心腔室的血量增加，特別是iNO

• 肺水腫會惡化PH，導致血流動力學衰竭，CO下降

• 目前沒有一種選擇性肺血管擴張劑被推薦用于治療PH-LHD

2、Endothelin 1receptor blockers

• 內(nèi)皮素-1是最有效的內(nèi)源性血管收縮劑之一，其肺內(nèi)水平與PVR相關

• ET-1受體拮抗劑治療HF患者的大規(guī)模試驗結(jié)果是令人沮喪的

• ENABLE研究

•   波生坦（bosentan）增加失代償HF惡化的風險

•   與安慰劑相比，第1個月治療中，bosentan組有較高的心衰風險，后4個月治療后，心衰風險較低

• EARTH研究

•   達盧生坦（darusentan）并沒有改善慢性HF結(jié)局

• VERITAS研究

•   替唑生坦（Tezosentan）并不能降低急性HF患者死亡或HF惡化的發(fā)生率

• HEAT研究

•   Darusentan能改善CI，PAWP/PVR/RAP并沒有變化，并有增加死亡和心衰早期加重的趨勢

3、Prostacyclins

• 前列環(huán)素相關研究結(jié)果同樣沮喪

• 評價前列環(huán)素獲益的相關研究

•   藥物不良反應增加，增加發(fā)病率和死亡率趨勢，其益處為陰性

•   靜脈注射前列環(huán)素能顯著降低PAWP和PVR，CI升高；但是，積極作用與全身動脈壓和阻力的降低以及腎上腺素、去甲腎上腺素、腎素、醛固酮的血漿濃度的增加是平行的

• FIRST研究

•   HFrEF患者中使用前列環(huán)素（enpoprosteol，依前列醇）的大型研究

•   生存率呈負增長而提前終止

• SOUTHPAW研究

•   HFpEF合并PH患者，口服曲前列環(huán)素（treprostinil）對比安慰劑，評估心臟功能

•   注冊研究中

4、Guanylate cyclase stimulators

• 鳥苷酸環(huán)化酶激動劑（Riociguat，利奧西呱）
  

• DILATE-1研究

•   單用riociguat對HFpEF with PH患者的急性血流動力學效應

•   耐受性良好，PAWP或PVR無變化，6小時增加SV但并沒有顯著改變PAPm

• LEPHT研究

•   HFrEF患者

•   16周后PAPm也沒有變化

• SOCRATES-REDUCED研究

• SOCRATES-PRESERVED研究

•   威利西呱（Vericiguat）12周后也未能達到首要研究終點（腦鈉肽值變化）

5、Phosphodiesterase type5 inhibitors

• 磷酸二酯酶5抑制劑已在HF患者中廣泛評價，LHD伴/不伴PH結(jié)果好壞參半
  

• 單中心小規(guī)模研究：血流動力學、運動能力和癥狀有所改善

• 大型隨機對照試驗沒有良好的臨床結(jié)果

• 指南建議左心疾病患者不要常規(guī)使用磷酸二酯酶5抑制劑

• RELAX研究

•   HFpEF伴/不伴PH患者，未發(fā)現(xiàn)西地那非（sildenafil）改善心臟功能

•   沒有評估血流動力學或右心室功能

• SIOVAC研究

•   PAPm≥30mmHg、瓣膜術后1年，西地那非 vs安慰劑

•   未能證實西地那非在瓣膜疾病矯正后持續(xù)性PH患者中的獲益

•   急性服用西地那非可降低肺動脈壓和增加CO，長期服用可導致LV和RV擴張

•   西地那非對PH-LHD具有負向性肌力作用

• PH的診斷與預后不良、發(fā)病率、死亡率顯著相關

• PH-LHD可能是最常見的、也是診斷不足的一類PH

• PH-LHD管理，認識不足，缺乏證據(jù)

• 目前的指南不建議PH-LHD患者中使用選擇性肺血管擴張劑（“特定的肺動脈高壓藥物”）治療

• 對于合并有毛細血管前和毛細血管后PH的患者應?？浦行膫€體化治療

• 充分處理潛在的左心疾病仍是主要治療