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內(nèi)分泌性高血壓又稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓，占高血壓人群的5%-10%，隨著對高血壓發(fā)病機(jī)制的深入研究以及診斷技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升。 內(nèi)分泌性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能恢復(fù)正常。內(nèi)分泌性高血壓的病因可能是：原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、肢端肥大癥或甲狀腺和甲狀旁腺疾病。 今天李興教授為我們帶來了《內(nèi)分泌高血壓診療思路》的演講。 李興 教授 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 原發(fā)性醛固酮增多癥 原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺皮質(zhì)發(fā)生病變從而分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀為主要特征的綜合征。大多數(shù)有特發(fā)性醛固酮增多癥及腎上腺醛固酮瘤引起。臨床表現(xiàn)為高血壓，約37%的患者合并有低血鉀血癥，占高血壓患者10%。
原發(fā)性醛固酮增多癥的類型及發(fā)生率 圖2 血漿醛固酮/腎素比值 圖3 1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓及部分有低血鉀（腎性失鉀）患者，伴有高醛固酮血癥、尿醛固酮增多，血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ降低，螺內(nèi)酯可拮抗糾正低血鉀及電解質(zhì)紊亂，降低血壓。 2 必備條件
3 診斷步驟 證實(shí)原醛癥的存在——鑒別原醛癥的病因 （一）證實(shí)原醛癥的存在 1.高血壓低血鉀、腎性失鉀的證實(shí) 高鈉試驗(yàn) 2.血、尿Ald增多且不能被抑制的證實(shí) 生理鹽水輸注試驗(yàn) Captopril抑制試驗(yàn) 3.腎素及血管緊張素Ⅱ減低且不被興奮的證實(shí) 低鈉試驗(yàn) （二）鑒別原醛癥的病因 APA和IHA的鑒別診斷 立臥位試驗(yàn) 原理:正常人血漿Ald受ACTH晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)。臥位Ald為50~250 pmol/L,至12 am Ald下降;與 cortisol動一致。立位(4小時),從臥位變?yōu)榱⑽粫r回心血量減少,(心搏量減少,動脈血壓降低導(dǎo)致RAS被激活),RAS激活,AngⅡ增加,Ald上升。而在醛固酮瘤或原醛患者中這一生理反應(yīng)消失。 APA:基礎(chǔ)Ald明顯增高,立位后降低(偶有升高) APA患者因?yàn)楸旧砣┕掏鲞^度分泌的Ald對RAS系統(tǒng)有強(qiáng)烈抑制作用,因此立位Ald水平無明顯升高或反而下降。 IHA:基礎(chǔ)Ald輕度増高,立位后明顯增高(>基礎(chǔ)值33%,升輻超過正常人) IHA患者Ald的基礎(chǔ)值輕度升高,立位后由于Ald升高,對AngⅡ的敏感 性增強(qiáng),則立位后血Ald進(jìn)一步升高。 4 原醛癥的治療 原醛癥手術(shù)治療 圖4 原醛癥藥物治療 圖5 原醛癥診斷流程 圖6 庫欣綜合征 1 庫欣綜合征的分類 庫欣綜合征的分類 圖7 2 高危人群 庫欣綜合征高危人群 圖8 庫欣綜合征具有鑒別意義的癥狀體征 圖9 3 庫欣綜合征的診斷 定性診斷 初步檢查 對高度懷疑庫欣綜合征的患者，應(yīng)同時進(jìn)行下述至少兩項實(shí)驗(yàn) ▲24h尿皮質(zhì)醇 1.因UFC在庫欣綜合征患者變化很大，故至少應(yīng)該檢測2次24hUFC 2.在中重度腎功能不全患者，GFR<60> 3.周期性庫欣綜合征患者的病情休止期及一些輕癥患者的UFC水平可以正常，但此時測定唾液皮質(zhì)醇水平則更有診斷價值 ▲唾液皮質(zhì)醇測定 ▲血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律 1.午夜行靜脈抽血是必須在喚醒患者后1~3分鐘內(nèi)完成，避免多次穿刺的刺激，或靜脈內(nèi)預(yù)置保留導(dǎo)管采血，以盡量保持患者于安靜睡眠狀態(tài)。 2.幼兒的皮質(zhì)醇濃度低谷可在午夜前出現(xiàn) 進(jìn)一步檢查 1.1mg過夜地塞米松抑制實(shí)驗(yàn) 1mg過夜地塞米松抑制實(shí)驗(yàn) 圖10 2.經(jīng)典小劑量DST（low dose dexamethassone supperessiontest,LDDST）
經(jīng)典小劑量DST檢查 圖11 定位檢查（影像檢查） ※ 血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）濃度
ACTH濃度檢查 圖12 ※ 大劑量DST
大劑量DST檢查 圖13 ※ 促腎上皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）興奮試驗(yàn) ※ 去氨加壓素（DDAVP）興奮試驗(yàn)、影像學(xué)檢查 ●鞍區(qū)磁共振顯像(MRI) 該檢查可顯示60%庫欣病患者的垂體腺瘤;對臨床表現(xiàn)典型及各項功能試驗(yàn)均支持庫欣病診斷的患者如檢出垂體病灶(>6mm)則可確診不需再做進(jìn)一步檢查。但在正常人群中MRI檢出垂體瘤的比例亦有10%判斷結(jié)果時需注意。推薦首選雙側(cè)腎上腺CT薄層（2~3mm）增強(qiáng)掃描，有條件的醫(yī)院可行三維重建以更清晰的顯示腎上腺病變的立體形態(tài)。
垂體微腺瘤，雙側(cè)腎上腺增生 圖14
不同病因庫欣綜合征鑒別 圖15 ●腎上腺CT 1.單側(cè)腎上腺腺瘤或腺癌因自主分泌大量皮質(zhì)醇，反饋抑制垂體分泌ACTH故顯示腫瘤同側(cè)和對側(cè)腎上腺細(xì)小、甚至萎縮。 2、ACTH依賴性庫欣綜合征的雙側(cè)腎上腺呈現(xiàn)不同程度的彌漫性或結(jié)節(jié)性增粗增大。 3、ACTH非依賴性大結(jié)節(jié)增生患者雙側(cè)腎上腺也明顯增大,有單個或多個大小不等的結(jié)節(jié);或雙側(cè)腎上腺彌漫性增大、單側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)等 4、半數(shù)原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病患者,腎上腺大小形態(tài)正常典型病例的CT表現(xiàn)為串珠樣結(jié)節(jié)改變。 5.雙側(cè)巖下竇插管取血
雙側(cè)巖下竇插管取血 圖16 特殊人群的檢查 1、妊娠:正常妊娠足月時UFC可增高3倍。孕期可能會增加DST的假陽性結(jié)果。故推薦應(yīng)用UFC而不推薦地塞米松抑制試驗(yàn)。 2、腎功能衰竭篩查時建議用1mg過夜地塞米松抑制試驗(yàn)而不是UFC 3、周期性庫欣推薦使用UFC或午夜唾液皮質(zhì)醇而不是DST并應(yīng)長期隨診及反復(fù)檢查。 總結(jié) 1、門診隔夜小劑量地米抑制試驗(yàn)。 2、小劑量定性,大劑量定位(假陽性假陰性,隔夜大劑量) 3、生化和影像學(xué)不符時。 4、手術(shù)前注意。 嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻組織。分泌大量兒茶酚胺,作用于腎上腺素能受體,引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群,嚴(yán)重時并發(fā)高血壓危象、休克、顱內(nèi)出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等。 嗜鉻細(xì)胞分泌兒茶酚胺(catecholamine,CA),包括多巴胺(dopamine,D),腎上腺素(adrenaline A, epinephrine E),去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE） ■正常腎上腺髓質(zhì)CA分泌量,依大小分別為 E>NE>D ■腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤時可分泌NE和E,分泌量分別為 NE>NE和E>E ■家族性嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌E ■腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌NE ■交感神經(jīng)節(jié)后纖維嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌NE和D
兒茶胺酚代謝 圖17 嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用 ◆ 舒血管腸肽、P物質(zhì)——面部潮紅 ◆ 鴉片肽、生長抑素——便秘 ◆ 舒血管腸肽、血清素、胃動素——腹瀉 ◆ 神經(jīng)肽Y——血管收縮、面色蒼白 ◆ 舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素——低血壓、休克 病理顯示 90%位于腎上腺 90%為單側(cè)腺瘤 90%為良性 臨床表現(xiàn) 1.陣發(fā)性高血壓 三聯(lián)征：劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓 2.持續(xù)性高血壓（50%） ◆ 常用降壓藥效果不佳,而鈣離子拮抗劑、硝普鈉、α受體阻斷劑有效 ◆ 交感神經(jīng)過度興奮如出汗、心動過速 ◆ 高代謝狀況如低熱、體重下降、一過性高血糖 ◆ 直立性低血壓伴心動過緩(長期過量GA,血容量不足、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性降低) 3.低血壓、休克或高血壓與低血壓交替 診斷 1.血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定 1)24小時尿3-甲基-4羥基苦杏仁酸(簡稱WMA)測定:持續(xù)性高血壓及高血壓發(fā)作后增高 24h尿WMA>正常值5~44umol/d(1~8mg/d) 2)24小時尿兒茶酚胺測定:反映CA釋放量正常值為13~42μg/24h 超過正常值2倍以上有診斷意義 3)血兒茶酚胺測定 4)血漿NMN和M測定(為N中間代謝產(chǎn)物)目前最敏感特異 正常NMN:90~570pmo/L(18~102pg/m1) 正常MN:60~310pmol/L(12~61pg/m) 5)影響因素(判斷結(jié)果時參考) 可造成假陽性的物質(zhì): 含熒光反應(yīng)物質(zhì):香蕉、咖啡、B族維生素、阿司匹林、氯丙嗪、四環(huán)素、紅霉素、奎尼丁、異丙腎上腺素、左旋多巴、茶堿、硝酸甘油、硝普鈉等 可造成假陰性的物質(zhì): 乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隱停、胍乙啶、放射造影劑、鈣通道阻滯劑等 2.定位診斷 腎上腺B超：腫瘤>1cm者，檢出陽性率較高 MRI：可檢出1~2cm腎上腺瘤 腎上腺CT：90%腫瘤可定位，靜脈造影劑可引發(fā)高血壓，需先用α受體阻滯劑 131I-MBG造影:131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集;適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤 PET-CT 靜脈導(dǎo)管術(shù):腎上腺靜脈造影并分段取血測總兒茶酚胺濃度差別,有助于確定腫瘤部位 膀胱鏡:疑為腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤時,可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)腫瘤 治療 1.內(nèi)科治療: (1) Regitin為α1和α2受體阻滯劑(苯卞胺) (2)哌唑嗪:α1-受體阻滯劑 (3)β-受體阻滯劑:先用α-受體阻滯劑再用心得安 (4)其他降壓藥物 拉貝洛爾:可以阻斷α和β-受體阻滯劑 鈣離子阻滯劑 ACEl:對抗AT介導(dǎo)的交感神經(jīng)末梢釋放CA,適用于左心衰 2.發(fā)作期治療 ■ 佩爾地平,硝普鈉,立其丁等 ■ 嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、心律 ■ 血壓控制在150/90mmHg 3.手術(shù)治療 ▲ 術(shù)前準(zhǔn)備:至少使用2周 ▲ 要有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生和麻醉師制定治療方案 ▲ 術(shù)中根據(jù)血壓變化以及心律失常相應(yīng)處理 (1)及時補(bǔ)充血容量(血漿或全血) (2)必要時靜脈滴注適量NE ▲ 術(shù)后一月左右,血壓以及CA可能不正常,注意觀察 總結(jié)
嗜鉻細(xì)胞瘤診斷流程 圖18 醫(yī)訊在線 傳播屬于醫(yī)生 的知識和智慧 |
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