隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展和健康檢查的普及，越來越多肺結(jié)節(jié)特別是肺小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。肺小結(jié)節(jié)的處理曾經(jīng)是困擾患者和醫(yī)務(wù)人員的一大問題：手術(shù)還是隨訪觀察？目前已有很多相關(guān)的指南就手術(shù)或隨訪達(dá)成了共識(shí)。對(duì)于需要手術(shù)的患者，特別是多發(fā)結(jié)節(jié)的患者，外科醫(yī)生仍面臨很多挑戰(zhàn)，例如有些結(jié)節(jié)以磨玻璃形式存在，依靠觸摸等傳統(tǒng)方式在術(shù)中定位就存在很大困難。絕大多數(shù)健康篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)為早期病變，以傳統(tǒng)的手術(shù)方式處理已不適宜，需要微創(chuàng)化、個(gè)性化和精準(zhǔn)化的手術(shù)方式來處理這些肺結(jié)節(jié)。

目前電視胸腔鏡（vido assisted thoracic surgery，VATS）和三維CT支氣管血管成像（three dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA）等先進(jìn)技術(shù)在肺結(jié)節(jié)的手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，在切除肺結(jié)節(jié)的同時(shí)，能最大限度地保留了患者的肺功能，幾乎達(dá)到了微創(chuàng)化和精準(zhǔn)化的要求。

肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)表現(xiàn)為直徑小于或等于30 mm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大或胸腔積液。根據(jù)其病灶多少分為孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule,SPN）與多發(fā)性肺結(jié)節(jié)。肺部陰影按照病灶大小分為腫塊和結(jié)節(jié)，其中病灶直徑大于30 mm為腫塊，≤30 mm為結(jié)節(jié)，5~10 mm為小結(jié)節(jié)，<5 mm為微小結(jié)節(jié)。根據(jù)肺結(jié)節(jié)密度不同，劃分為實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodule,GGN)，又根據(jù)GGN內(nèi)所含實(shí)性成分多少，可分為單純GGN(pure ground glass nodule，pGGN)[1]和混合GGN(mixed ground glass nodule，mGGN)^[2]。影像學(xué)上GGN的改變是從pGGN進(jìn)展到部分實(shí)性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)。早期肺腺癌患者，病理學(xué)表現(xiàn)為不典型腺瘤樣增生（AAH）和原位癌（AIS），它們?cè)谟跋駥W(xué)上都表現(xiàn)為局灶性GGN。此前有報(bào)道稱^[3]，pGGN的惡性率約為18%，而mGGN的惡性率約為64%，以GGN為表現(xiàn)的早期肺癌術(shù)后5年生存率幾乎高達(dá)100%，所以臨床醫(yī)生需要提高對(duì)GGN惡性病變的警惕性^[4]。

肺結(jié)節(jié)患者風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)按照年齡、吸煙時(shí)間與吸煙量進(jìn)行高中低劃分。2019版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network,NCCN）在肺結(jié)節(jié)篩查指南中指出^[5],對(duì)于亞實(shí)性結(jié)節(jié)，（1）孤立的單純GGN：①若病變小于6 mm，無需進(jìn)一步檢查；②若病變大于或等于6 mm，每6~12個(gè)月進(jìn)行CT檢查，如果病變穩(wěn)定，則之后每2年進(jìn)行CT檢查，隨訪5年。（2）孤立的混合GGN：①若病變小于6 mm，無需進(jìn)一步檢查；②若病變大于或等于6 mm，每3~6個(gè)月進(jìn)行CT檢查，若結(jié)節(jié)無變化且實(shí)性成分仍小于6 mm，則之后每年進(jìn)行CT檢查，持續(xù)5年；若實(shí)性成分大于或等于6 mm，考慮正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET/CT)或活檢。（3）多發(fā)性亞實(shí)性結(jié)節(jié)：①若病變小于6 mm，每3~6個(gè)月進(jìn)行CT檢查，若結(jié)節(jié)無變化則2、4年后再行胸部CT檢查；②若病變大于或等于6 mm，每3~6個(gè)月進(jìn)行CT檢查，后續(xù)管理依據(jù)最可疑的結(jié)節(jié)進(jìn)行。對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)，（1）低風(fēng)險(xiǎn)：①若病變小于6 mm，無需進(jìn)一步檢查；②若病變大于或等于6~<8 mm，每6~12個(gè)月行胸部CT檢查，如果病變穩(wěn)定，考慮18~24個(gè)月后再行CT檢查；③若病變大于或等于8 mm，3個(gè)月后復(fù)查胸部CT或考慮PET/CT及活檢。（2）高風(fēng)險(xiǎn)：①若病變小于6 mm，12個(gè)月后行胸部CT檢查，如果病變穩(wěn)定，則無需進(jìn)一步檢查；②若病變大于或等于6~<8 mm，每6~12個(gè)月行胸部CT檢查，如果病變穩(wěn)定，考慮18~24個(gè)月后再行CT檢查；③若病變大于或等于8 mm，3個(gè)月后復(fù)查胸部CT或考慮PET/CT及活檢。2013年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American college of chest physicians，ACCP）肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南指出，實(shí)性結(jié)節(jié)直徑按照小于或等于4 mm、>4~8 mm和大于8 mm劃分隨訪時(shí)間長(zhǎng)短；部分實(shí)性結(jié)節(jié)直徑以8 mm劃分隨訪時(shí)間長(zhǎng)短^[6]。Fleischner學(xué)會(huì)在2017版的指南中，分別按照肺結(jié)節(jié)直徑小于6 mm、6~8 mm和大于8 mm來進(jìn)行相應(yīng)的隨訪和處理,且延長(zhǎng)了隨訪間隔^[7]。“2018年版的肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)”^[8]在肺結(jié)節(jié)的定義和分類、篩查人群和評(píng)估手段、影像學(xué)要點(diǎn)和臨床惡性概率評(píng)估、孤立和多發(fā)結(jié)節(jié)的處理原則等方面達(dá)成了專家共識(shí)。目前肺結(jié)節(jié)診療指南有很多種，影像科醫(yī)生較多參考的是Fleischner學(xué)會(huì)和美國(guó)放射學(xué)院（American college of radiology,ACR）肺小結(jié)節(jié)指南，胸外科醫(yī)生更多參照Fleischner學(xué)會(huì)和NCCN的相關(guān)指南。由于世界各地的人口學(xué)特點(diǎn)、環(huán)境不同，各地多有區(qū)域性的指南^[9]。參考不同指南給出的處理建議有可能不同，最終需臨床醫(yī)生進(jìn)行全面的分析和處理。

對(duì)于肺結(jié)節(jié)應(yīng)按照指南來操作，把握好適應(yīng)證。直徑小于20 mm的GGN，應(yīng)該進(jìn)行規(guī)范地隨訪觀察，初次發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)，應(yīng)至少隨訪1次。對(duì)于確需手術(shù)的患者，應(yīng)遵循肺部手術(shù)的原則：在最大限度切除病灶的同時(shí)，最大限度地保留正常肺組織，使患者盡可能地?fù)碛姓５纳钯|(zhì)量。對(duì)進(jìn)一步需要外科處理的患者，應(yīng)根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小、位置、病變特點(diǎn)和患者的實(shí)際情況采取個(gè)性化的治療。

對(duì)于肺結(jié)節(jié)應(yīng)按照指南來操作，把握好適應(yīng)證。直徑小于20 mm的GGN，應(yīng)該進(jìn)行規(guī)范地隨訪觀察，初次發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)，應(yīng)至少隨訪1次。對(duì)于確需手術(shù)的患者，應(yīng)遵循肺部手術(shù)的原則：在最大限度切除病灶的同時(shí)，最大限度地保留正常肺組織，使患者盡可能地?fù)碛姓５纳钯|(zhì)量。對(duì)進(jìn)一步需要外科處理的患者，應(yīng)根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小、位置、病變特點(diǎn)和患者的實(shí)際情況采取個(gè)性化的治療。

肺結(jié)節(jié)的外科診治策略

1.1SPN

1.1.1實(shí)性結(jié)節(jié)  （1）術(shù)前未明確性質(zhì)的實(shí)性結(jié)節(jié)，若直徑小于10 mm，建議行亞肺葉切除。結(jié)節(jié)位于肺野外1/3的病灶可以考慮楔形切除。冰凍快速病理檢查結(jié)果為浸潤(rùn)性肺癌的患者，需再次行相應(yīng)肺段和肺門淋巴結(jié)采樣病理檢查，如肺門和肺段淋巴結(jié)陽性的患者需中轉(zhuǎn)行肺葉切除并系統(tǒng)清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)。(2)直徑大于或等于10 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，術(shù)前未明確診斷的肺野外1/3的病灶行楔形切除后行快速冰凍病理檢查，病理檢查報(bào)告為惡性腫瘤的，需行肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，肺內(nèi)深部結(jié)節(jié)，根據(jù)評(píng)估為惡性腫瘤可能性大的可以直接行肺葉切除，根據(jù)快速冰凍病理檢查結(jié)果決定是否進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。(3)直徑小于10 mm的肺內(nèi)深部結(jié)節(jié)，根據(jù)病變的位置行相應(yīng)肺段或聯(lián)合肺段切除，并清掃相應(yīng)的肺段淋巴結(jié)進(jìn)行快速病理檢查，病理結(jié)果為浸潤(rùn)性肺癌且相應(yīng)肺段淋巴結(jié)陽性者需改行肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。AIS和微浸潤(rùn)肺癌極少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不建議常規(guī)清掃縱隔淋巴結(jié)。(4)直徑大于或等于10 mm的肺內(nèi)深部實(shí)性結(jié)節(jié)，術(shù)前考慮良性病變可能性大的患者，可先行相應(yīng)肺段或亞段切除，根據(jù)快速冰凍病理檢查結(jié)果決定是否進(jìn)一步擴(kuò)大切除范圍。

1.1.2GGN  （1）直徑小于20 mm的GGN，如實(shí)性成分小于10 mm的病灶，建議行亞肺葉切除；位于肺野外1/3的病灶可考慮楔形切除，但對(duì)于直徑大于10 mm的病灶，筆者建議最好行肺段切除，便于清掃肺段內(nèi)和段間淋巴結(jié)。肺內(nèi)深部病灶行肺段切除，并清掃段內(nèi)和段間淋巴結(jié)，病理檢查結(jié)果為AIS和微浸潤(rùn)肺癌的患者，不建議進(jìn)一步清掃縱隔淋巴結(jié)。浸潤(rùn)性肺癌可以進(jìn)行肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣。（2）直徑大于或等于20 mm的GGN，如實(shí)性成分小于10 mm的病灶，可以考慮亞肺葉切除中的肺段或聯(lián)合肺段切除并清掃肺段和葉間淋巴結(jié)，根據(jù)快速冰凍病理檢查報(bào)告決定是否進(jìn)行肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃。（3）直徑大于或等于20 mm的GGN，如實(shí)性成分大于或等于10 mm，建議肺葉切除 系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。

1.2多發(fā)性肺結(jié)節(jié)

1.2.1單側(cè)多發(fā)性肺結(jié)節(jié)  （1）單側(cè)多發(fā)3個(gè)以下肺結(jié)節(jié)，主病灶的實(shí)性成分小于10 mm，可考慮楔形切除（肺野外1/3）或聯(lián)合肺段和亞段切除。根據(jù)快速冰凍病理檢查結(jié)果決定是否清掃或相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)采樣。單側(cè)3個(gè)以上病灶，主病灶的實(shí)性成分小于10 mm，其他病灶局限于同一肺葉或肺段，可考慮行相應(yīng)肺段或肺葉切除，不同肺葉的多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，可以考慮行妥協(xié)性亞肺葉切除[聯(lián)合楔形切除和(或)聯(lián)合肺段、亞段切除]，根據(jù)病理結(jié)果決定是否清掃相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。（2）單側(cè)多發(fā)大于或等于3個(gè)肺結(jié)節(jié)，主病灶實(shí)性成分的直徑大于或等于10 mm，主病灶所在的肺葉行肺葉切除術(shù)，其余肺結(jié)節(jié)行楔形或肺段的亞肺葉切除，并清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)。不同肺葉分布有實(shí)性成分大于或等于10 mm的病灶，可行相應(yīng)結(jié)節(jié)的妥協(xié)性聯(lián)合肺段切除，并清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)，這類患者術(shù)后應(yīng)主要依靠化療和靶向藥物等多學(xué)科的治療措施。

1.2.2雙側(cè)肺結(jié)節(jié)  雙側(cè)病灶至少一側(cè)可行楔形切除的可以考慮同期手術(shù)，為了患者安全，不建議同期雙側(cè)肺段或肺葉切除，可以先處理較危險(xiǎn)一側(cè)的病灶，多病灶可以采用聯(lián)合楔形切除或聯(lián)合肺段或亞肺段切除的方式，根據(jù)快速冰凍病理檢查結(jié)果決定是否清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)，盡量避免采用肺葉切除的方式。術(shù)后病理報(bào)告為浸潤(rùn)性肺癌的患者可加用化療和靶向藥物治療，密切隨訪對(duì)側(cè)病變，如需手術(shù)，可以考慮3個(gè)月后進(jìn)行對(duì)側(cè)病灶切除術(shù)。筆者已觀察到部分雙側(cè)肺結(jié)節(jié)患者，在切除一側(cè)主病灶后，經(jīng)過后續(xù)的化療和靶向治療，出現(xiàn)對(duì)側(cè)病灶縮小消散的現(xiàn)象，可能與術(shù)后的靶向和化療有關(guān)，具體原因尚需進(jìn)一步研究。

肺結(jié)節(jié)的術(shù)中定位

對(duì)于實(shí)性成分小于10 mm的肺結(jié)節(jié)特別是GGN，需要進(jìn)行術(shù)中定位，定位的方式有很多種，常見的有以下幾種：(1)胸腔鏡下直接觀察，較表淺、存在胸膜凹陷、牽拉的結(jié)節(jié)，可以直接看到。(2)術(shù)中手指或器械觸摸法定位，適用于實(shí)性成分大于或等于5 mm且臨近肺表面的病灶，但對(duì)于實(shí)性成分小于5 mm的GGN或肺內(nèi)病灶很難成功觸及，特別是胸腔鏡下尤為困難。也有專家認(rèn)為直徑大于7 mm臨近肺表面的結(jié)節(jié)易于觸及，而小于7 mm很難成功觸及。是否能成功用手指觸及肺小結(jié)節(jié)，除與結(jié)節(jié)的實(shí)性成分多少有關(guān)外，也與每個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和手指的感覺有關(guān)。(2)根據(jù)人體的解剖標(biāo)志線進(jìn)行定位，這需要非常熟悉的胸內(nèi)解剖和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，如以復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院王群教授為代表的立體解剖定位法。(4)亞甲蘭定位，在術(shù)前用CT定位結(jié)節(jié)后,利用穿刺針，將亞甲蘭注射在包括胸膜表面的肺內(nèi)，但等待時(shí)間過長(zhǎng)，持續(xù)時(shí)間較短，亞甲蘭易在肺表面擴(kuò)散，難以精準(zhǔn)定位^[10]。(5)印跡法定位，CT下在胸壁上做定位標(biāo)記，術(shù)中根據(jù)定位標(biāo)記，用亞甲蘭等染料進(jìn)行標(biāo)記。筆者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，此法可用于Hook-wire定位針脫落后的補(bǔ)救措施。(6)經(jīng)皮肺穿刺放置微彈簧圈:術(shù)前通過CT定位，將1枚直徑約3 mm的金屬?gòu)椈扇Γㄟ^術(shù)前的穿刺置入肺內(nèi)病灶旁,手術(shù)過程中通過探查位于臟層胸膜外的線圈大致位置，根據(jù)彈簧圈頭端與病灶的位置關(guān)系及病灶深度，對(duì)肺部小結(jié)節(jié)進(jìn)行較準(zhǔn)確的定位^[11]。(7)結(jié)節(jié)旁注射硬化劑，CT定位后在結(jié)節(jié)旁注射醫(yī)用膠，便于術(shù)中探查，但注射過多可能會(huì)影響病理切片。(8)經(jīng)皮肺穿刺Hook-wire定位，一種安全、有效的術(shù)前定位方法,是目前術(shù)前定位的主流方法。其主要依賴定位針前端的倒鉤結(jié)構(gòu)，勾住病灶旁的肺組織予以定位，術(shù)中既可視，也可觸摸。但定位后易出現(xiàn)氣胸、出血和疼痛等并發(fā)癥^[12]。(9)電磁導(dǎo)航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronchoscopy,ENB)技術(shù)定位，使用ENB的方法可以進(jìn)行結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)定位，但ENB設(shè)備昂貴，操作較復(fù)雜。(10)熒光定位，CT定位后在肺結(jié)節(jié)部位，注射熒光造影劑吲哚菁綠，術(shù)中用近紅外熒光胸腔鏡進(jìn)行結(jié)節(jié)部位顯影，以達(dá)到精準(zhǔn)定位結(jié)節(jié)的目的。(11)三維重建CT定位，通過CT三維重建下的GGN模型能為肺癌的診斷呈現(xiàn)一個(gè)更準(zhǔn)確的整體框架，是目前最為先進(jìn)的技術(shù)之一^[13]。(12)術(shù)中用胸內(nèi)超聲探頭進(jìn)行肺內(nèi)結(jié)節(jié)定位，不過這種方法僅適用肺內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)，操作時(shí)必須充分肺萎陷，盡量減少氣體干擾。(13)切除后的肺葉或肺段標(biāo)本充氣后行CT再定位，此種方法需保持肺葉或肺段的完整，并需得到放射科醫(yī)生的配合。(14)其他，如改良的Hook-wire和彈簧圈定位等。

肺結(jié)節(jié)的切除范圍

肺結(jié)節(jié)切除的范圍，遵循傳統(tǒng)肺切除的原則：在盡可能切除病變的同時(shí)，最大限度地保留患者的正常肺組織，使患者的肺功能得到最大限度的保護(hù)。實(shí)性成分直徑小于10 mm的病灶可以行亞肺葉切除，文獻(xiàn)報(bào)道肺段切除優(yōu)于楔形切除^[14]，肺段切除可以進(jìn)行段間和段內(nèi)淋巴結(jié)（12、13、14組）清掃送檢。最終根據(jù)快速冰凍病理檢查結(jié)果調(diào)整切除范圍，一般AIS和微小浸潤(rùn)性肺癌可行肺段切除，段間病變可進(jìn)行聯(lián)合肺段或聯(lián)合亞肺段等切除方式。對(duì)于快速病理檢查證實(shí)為浸潤(rùn)性肺癌的手術(shù)患者，需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除和系統(tǒng)性的區(qū)域淋巴結(jié)清掃，通常左側(cè)應(yīng)清掃4L、5、6、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)，右側(cè)需清掃2、4R、3A、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)，部分患者還需清掃3P組淋巴結(jié)。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院國(guó)家癌癥中心/腫瘤醫(yī)院胸外科，對(duì)1 543例ⅠA期非小細(xì)胞肺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共131例（8.5%），其中純GGN患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。按腫瘤最長(zhǎng)直徑小于或等于5、>5~10、>10~15、>15~20、>20~25、>25~30 mm分為6組，每組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0%(0/20)、1.5%(4/264)、4.0%(20/429)、8.6%(29/336)、13.1%(38/290)、19.6%(40/204)^[15]。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)和其他中心的報(bào)道，GGN直徑小于或等于20 mm特別是實(shí)性成分小于50%的非小細(xì)胞肺癌，極少有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這類患者是否進(jìn)行淋巴結(jié)清掃存在爭(zhēng)議。通常AIS不建議清掃相應(yīng)肺門和縱隔淋巴結(jié)，微小浸潤(rùn)性肺癌，需要進(jìn)行相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)采樣送檢。由于冰凍切片與石蠟切片存在一定的誤差，對(duì)于直徑超過10 mm的微小浸潤(rùn)肺癌，筆者建議清掃區(qū)域淋巴結(jié)較為安全。

手術(shù)方式

肺結(jié)節(jié)手術(shù)方式，首選VATS下肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)。VATS可以提供良好術(shù)野，清掃出更多的縱隔淋巴結(jié)，減少淋巴結(jié)殘留發(fā)生率，已是目前主要的手術(shù)方式。手術(shù)切除范圍主要與腫瘤大小和位置等因素有關(guān)，也需考慮患者肺功能和基礎(chǔ)疾病的因素，所以需熟悉肺結(jié)節(jié)的手術(shù)適應(yīng)證，制訂合適的手術(shù)切除方案。病灶直徑大于或等于20 mm，特別是實(shí)性成分大于50%，不能保證切緣未被浸潤(rùn)或病理為浸潤(rùn)性腺癌，常用肺葉切除術(shù)。病灶直徑小于20 mm且實(shí)性成分小于50%的GGN病變，文獻(xiàn)報(bào)道極少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可采用亞肺葉切除。亞肺葉切除分為非解剖性切除（楔形切除）和解剖性切除（肺段切除）。NAKAMURA等^[16]報(bào)道Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌肺楔形切除術(shù)的5年生存率是55.4%，低于肺段切除的87.2%，因此亞肺葉切除中，肺段切除變得更為重要。通常肺段切除用于有亞肺葉切除的指征，但局部切除困難、良性腫瘤可能性大的情況。根據(jù)2017年NCCN指南治療非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）對(duì)無法耐受肺葉切除術(shù)或滿足以下1項(xiàng)，可以進(jìn)行亞肺葉切除：（1）肺結(jié)節(jié)病理是AIS；（2）GGN成分大于或等于50%；（3）結(jié)節(jié)倍增時(shí)間大于400 d。對(duì)于術(shù)前已明確為良性癌變的病灶，盡量采用亞肺葉切除，避免肺葉切除的方式。未明確性質(zhì)的病灶，可根據(jù)結(jié)節(jié)的性質(zhì)先采用亞肺葉切除，待快速冰凍病理檢查結(jié)果決定切除范圍。單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，應(yīng)根據(jù)主病灶的性質(zhì)和特點(diǎn)決定手術(shù)方式，優(yōu)先處理最危險(xiǎn)的結(jié)節(jié)，在患者肺功能允許的情況下，盡量切除手術(shù)側(cè)病灶。雙側(cè)病灶可以根據(jù)實(shí)際情況，選擇主病灶一側(cè)肺葉或肺段切除聯(lián)合對(duì)側(cè)楔形切除的方式，術(shù)中先行楔形切除再完成對(duì)側(cè)的肺葉或肺段手術(shù)。如雙側(cè)均為危險(xiǎn)病灶，筆者建議以妥協(xié)性肺段或聯(lián)合肺段（亞段）切除的方式，優(yōu)先處理最危險(xiǎn)一側(cè)病灶。病理證實(shí)為浸潤(rùn)性肺癌的患者，術(shù)后可采用靶向藥等多學(xué)科治療的方式，待患者肺功能恢復(fù)后，再進(jìn)行對(duì)側(cè)病灶的肺段或肺葉切除，避免同期雙側(cè)肺段或肺葉切除的方式，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證患者手術(shù)安全。本院呼吸疾病中心已觀察到，少部分患者在一側(cè)主病灶切除后，經(jīng)靶向治療后，對(duì)側(cè)病灶明顯消退，但這部分患者能否避免對(duì)側(cè)的第二次手術(shù)，尚需進(jìn)一步觀察。

手術(shù)禁忌證 

對(duì)于嚴(yán)重心肺等器官功能障礙，無法耐受肺葉或肺段切除手術(shù)，肺癌已出現(xiàn)全身廣泛轉(zhuǎn)移的患者不適宜手術(shù)，Ⅲb期肺癌需經(jīng)治療降期后才能手術(shù)。同時(shí)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，以前不適宜外科手術(shù)的患者如肺癌、間皮瘤出現(xiàn)惡性胸腔積液的患者，亦可采用VATS減瘤 熱灌注化療治療，有效控制胸腔積液，提高患者的生活質(zhì)量，為后續(xù)的多學(xué)科治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

手術(shù)操作要點(diǎn)

6.1肺葉切除  肺葉切除遵循無瘤手術(shù)的原則，依次解剖離斷肺靜脈、肺動(dòng)脈、支氣管的方式，術(shù)中應(yīng)根據(jù)不同患者的具體情況靈活處理，確保手術(shù)安全有效。目前在處理肺血管、支氣管和肺組織時(shí)，常采用切割縫合器閉合切斷，不僅安全而且可靠，但應(yīng)根據(jù)不同組織的厚度，選擇合適的釘倉(cāng)。通常閉合肺血管應(yīng)采用成釘高度小于或等于1 mm的白釘或灰釘，直徑小于3 mm的血管，采用結(jié)扎、Hemolok、鈦夾等配合超聲刀使用。閉合切斷肺組織，可根據(jù)組織厚度采用成釘高度在1.0~2.0 mm的釘倉(cāng)，常用的是藍(lán)釘和金釘，閉合支氣管需采用成釘高度在2.0~2.3 mm的綠釘或黒釘。特別要注意的是閉合切斷的肺血管，需解剖和游離足夠長(zhǎng)度，以免使用切割縫合器時(shí)，撕裂肺血管導(dǎo)致意外出血。

6.2肺段（亞段）切除  主要包括靶肺段動(dòng)脈、靶肺段支氣管、肺段平面及段面的處理等。肺部支氣管和肺血管的變異很常見，為了精準(zhǔn)切除病變所在的肺段或亞段，術(shù)前需要進(jìn)行CTA檢查，并根據(jù)CTA結(jié)果對(duì)支氣管和肺血管進(jìn)行3D-CTBA。（1）靶肺段動(dòng)脈的處理。游離靶肺段動(dòng)脈，清掃段內(nèi)和段間淋巴結(jié)，絲線結(jié)扎、Hemolok夾或鈦夾閉合，超聲刀離斷靶肺段動(dòng)脈。（2）靶肺段支氣管的處理。順靶段動(dòng)脈游離段和亞段支氣管，建議使用成釘高度1.5 mm左右的釘倉(cāng)閉合切斷，亞肺段支氣管建議使用成釘高度1.0 mm左右的釘倉(cāng)或結(jié)扎。（3）靶肺段肺靜脈的處理。離斷段內(nèi)肺靜脈，保留段間靜脈。寧可少斷、切勿多斷肺靜脈，無法識(shí)別的可不斷。(4)肺段平面的確認(rèn)。①膨脹-萎陷法，離斷肺段動(dòng)脈和支氣管后，暫停使用吸入麻醉劑，純氧膨肺，然后單肺通氣，適用于肺段動(dòng)脈離斷準(zhǔn)確的患者，需要耐心等待，亞肺段、肺段之間有較多交通支動(dòng)脈時(shí),段間平面可能不明顯。②支氣管充氣法?？焖佟⒑?jiǎn)單，不受肺段之間交通支動(dòng)脈的影響，適合亞肺段平面的確認(rèn)，但精確程度不如膨脹-萎陷法，有條件的醫(yī)院使用高頻呼吸機(jī)通氣，沒有高頻呼吸機(jī)的醫(yī)院可采用頭皮針 50 mL注射器的方法，充氣時(shí)應(yīng)防止氣體進(jìn)入血管內(nèi)形成空氣栓塞。③其他熒光法,需要熒光胸腔鏡。（5）肺段或亞肺段面的處理。①段門：使用超聲刀和電凝鉤游離肺段支氣管和肺血管，使段支氣管和肺段血管遠(yuǎn)離段門結(jié)構(gòu)。②段面處理：沿肺段平面，使用超聲刀或電凝鉤，把三維變成二維，便于胸腔鏡下使用切割縫合器，嚴(yán)重漏氣點(diǎn)予以縫扎，可用醫(yī)用膠和萘維覆蓋肺段創(chuàng)面。

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