類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，滑膜炎的持久反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，血管炎可侵犯全身許多器官，引起系統(tǒng)性病變，故本病又稱類風(fēng)濕病。多見于青壯年，20～45歲占80％左右，女性較男性多見，男女之比為1：3。中醫(yī)有關(guān)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的記載最早見于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為“痹”，中醫(yī)文獻(xiàn)對“痹”的描述很多，其中以“頑痹”、“歷節(jié)風(fēng)”比較近似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎?！皻v節(jié)風(fēng)”一名最早見于張仲景《金匱要略. 中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》，其病以“歷節(jié)痛、不可屈伸”、“其痛如掣”、“諸肢節(jié)疼痛”，并認(rèn)為其病因或稟賦不足，或因調(diào)攝不慎，嗜欲無節(jié)，逐致氣血肝腎虧損，肝主筋，腎主骨，肝腎既虛，則無以充養(yǎng)筋骨，至虛之處，即容邪之所，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，內(nèi)外合邪，即成斯疾，王燾《外臺秘要》亦認(rèn)為：本病大都風(fēng)寒暑濕之邪，因虛所致。將攝失理、受此風(fēng)邪，經(jīng)脈結(jié)滯，蓄于骨節(jié)之間，或在四肢，總之，中醫(yī)認(rèn)為本病是在肝腎虧虛的內(nèi)因基礎(chǔ)上，遭受風(fēng)寒濕外邪而致病?！?/p>

　　【病因病機】

　　稟賦不足或調(diào)攝不慎，嗜欲無節(jié)，致氣血肝腎虧損，肝主筋，腎主骨，肝腎既虛，則無以充養(yǎng)筋骨，至虛之處，即容邪之所，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，內(nèi)外合邪，即成斯疾。 中醫(yī)認(rèn)為本病是在肝腎虧虛的內(nèi)因基礎(chǔ)上，遭受風(fēng)寒濕外邪而致病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病機，主要為肝腎虧損和外邪入侵二個方面。
　?。ㄒ?肝腎虧損：肝主筋、腎主骨，筋骨既賴肝腎精血津液的充養(yǎng)，又賴肝腎陽氣的溫煦，如因先天稟賦不足，或因飲食不節(jié)、驚恐、郁怒，使肝腎精氣受損，或陽氣受損，損傷肝腎，一方面致營衛(wèi)氣血澀滯不行，壅遏于骨節(jié)周圍而化熱，釀痰、留瘀，使關(guān)節(jié)腫脹變形疼痛，屈伸不利，另一方面，又因衛(wèi)外不固，易于感受外邪，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛侵入，阻遏營衛(wèi)，壅滯經(jīng)絡(luò)，深入筋骨，促使病情加重。
　?。ǘ?邪氣入侵：正氣不足，則邪氣易侵，如汗出當(dāng)風(fēng)，居住濕地、以致風(fēng)寒濕等外邪侵入。風(fēng)邪善行而數(shù)變，游行全身，使多處關(guān)節(jié)患病。寒邪凝滯收引，不僅使筋骨屈伸困難，也使?fàn)I衛(wèi)氣血阻滯不行，疼痛難忍，濕邪粘滯凝著，阻遏氣血，以致患處腫脹，纏綿不愈，受于熱邪，犯于經(jīng)絡(luò)血脈，熱的津液，血熱互結(jié)，津受熱熬，化而為痰，熱痰瘀阻于關(guān)節(jié)，以致關(guān)節(jié)腫脹、畸形。 因此可見，中醫(yī)認(rèn)為RA的病機是肝腎氣血營衛(wèi)內(nèi)虛是內(nèi)因，風(fēng)寒濕熱侵襲是外界條件，經(jīng)絡(luò)氣血瘀阻是病機結(jié)果。

　　西醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生與生活環(huán)境、細(xì)菌、病毒、遺傳、性激素等因素有密切關(guān)系，但其確切病因迄今尚未闡明。
　?。ㄒ?感染因素：病毒及細(xì)菌等感染產(chǎn)生的許多炎性因子可引起關(guān)節(jié)滑囊損傷，這在一些動物實驗中已經(jīng)證實。然而，盡管細(xì)菌、衣原體、病毒等感染與RA有密切關(guān)系，但均缺乏有力證據(jù)，RA病人的關(guān)節(jié)液和滑囊組織中從未發(fā)現(xiàn)過菌體抗原物質(zhì)及細(xì)菌，在RA病人的血清中也從未發(fā)現(xiàn)過與RA有直接關(guān)系的病毒核抗原或殼體抗原抗體。因此，細(xì)菌、病毒等感染可能在RA發(fā)病中可能起到一定促進(jìn)作用，但不是唯一病因。
　?。ǘ?遺傳因素： RA在某些家族中發(fā)病率較高，在人群調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞抗原（HLA) DR4與RA陽性患者有關(guān)，而HLA一DRW4則與RA的發(fā)病有關(guān)， RA病人HLA一DRW4抗原檢出頻率為56％，對照組僅15％，雖然RA并非遺傳性疾病，但HLA一DRW4具有RA位點的易感基因，因此在促發(fā)因子作用下易患RA。
　?。ㄈ?免疫反應(yīng)：目前已有大量的資料支持RA是免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂所致的炎癥反應(yīng)性疾病，不僅有體液免疫紊亂，細(xì)胞免疫紊亂亦參與作用。但引起RA免疫紊亂的原因仍不清楚。

　　【辯證施治】

　　歷代醫(yī)學(xué)對痹證的分類，從病因分類有風(fēng)痹、寒痹、濕痹、熱痹；從癥狀分類有行痹、痛痹、著痹、周痹、眾痹；從機體組織分類有皮痹、肉痹、筋痹、脈痹、骨痹(簡稱五體痹)；從臟腑分類有心痹、肝痹、脾痹、肺痹、腎痹(簡稱五臟痹)。

　　［濕熱型］ 起病急，關(guān)節(jié)紅腫疼痛，不可觸壓，屈伸不利，晨起僵硬，發(fā)熱有汗，心煩口渴，小便黃赤，舌苔黃，脈數(shù)。此型見于RA的急性發(fā)作期。其病機為感受濕熱毒氣，或風(fēng)寒濕熱郁久化火，火性急暴，熏灼筋脈，故關(guān)節(jié)紅腫灼熱，疼痛劇烈。
　?。壑蝿t］清熱利濕　活血通絡(luò)
　?。鄯剿帲菪詼隙钌⒓訙p
　　　防已、山梔、黃柏、連翹、赤小豆、滑石清利濕熱；半夏、蠶砂，杏仁辛散化濁，清氣宣痹；牛膝、赤小豆活血，薏苡仁淡滲。熱毒為主者治宜清熱解毒，活血涼血通絡(luò)。方用四妙勇安湯加味。方中玄參、生地、銀花、生甘草、毛冬青、白花蛇舌草清熱解毒，涼血消炎止痛；當(dāng)歸、牛膝、赤芍活血祛瘀；萆薢、薏仁、老鶴草除濕利關(guān)節(jié)以助止痛。

　　［寒濕型］ 關(guān)節(jié)劇痛，不可屈伸，甚至強直拘緊，時輕時重，遇寒加重，得熱緩解，每遇陰雨天加重。舌苔薄白，脈弦緊或濡緩。此型多見于RA慢性期。其病機為外寒入侵、引動宿邪，寒主收引，濕性重著，壅于關(guān)節(jié)，阻遏氣血，故關(guān)節(jié)劇痛，寒性收引，故關(guān)節(jié)不能屈伸，強直拘緊。
　　［治則］溫陽祛寒止痛
　?。鄯剿帲轂躅^湯加減
　　　麻黃發(fā)汗開表，散寒行痹，烏頭搜風(fēng)散寒，溫經(jīng)止痛；黃芪益衛(wèi)氣；芍藥理血痹；甘草和諸藥；煎加蜂蜜，既益血養(yǎng)筋，緩急止痛，又可制烏頭燥熱之毒。關(guān)節(jié)腫大、濕盛者，用五積散；瘀滯者，酌加桃仁、紅花、穿山甲，配合大活絡(luò)丸口服。

　　［肝腎陰虛］ 關(guān)節(jié)疼痛長期反復(fù)發(fā)作之后，關(guān)節(jié)拘攣不利，局部常有輕度的灼熱紅腫，疼痛多以夜間明顯，或無明顯關(guān)節(jié)局部癥狀。同時有頭暈?zāi)垦?，耳鳴咽干，心煩，手足心熱，夜寐不安，腰膝酸軟，脈細(xì)數(shù)，舌紅。此型見于RA慢性期。病機為素體陰虧，或濕熱久羈，或感受熱毒，或風(fēng)寒濕郁久化火，邪熱傷陰，肝陰虛損，血不養(yǎng)筋，故關(guān)節(jié)拘攣不利，腎陰不足、腰膝酸軟，口干心煩、頭暈?zāi)垦！?br data-filtered="filtered"> 　?。壑蝿t］滋陰補腎，養(yǎng)血和血，暢筋骨、利關(guān)節(jié)
　?。鄯剿帲萘兜攸S合四物湯加減
　　　六味地黃滋陰補腎；四物湯養(yǎng)血活血；加桑枝、伸筋草、稀薟草祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)；加續(xù)斷、枸杞壯腰而治腰酸膝軟；有關(guān)節(jié)紅腫，可加萆薢、薏仁、地龍以祛濕止痛。

　　［腎陽虛型］ 關(guān)節(jié)疼痛長期反復(fù)發(fā)作后，骨節(jié)僵硬，活動受限，疼痛不重或不痛，頭昏耳鳴，畏寒自汗，腰膝酸軟，小便清長，面色淡白，舌質(zhì)淡，薄白苔，脈沉細(xì)弱，此型多為RA晚期病例，關(guān)節(jié)多已明顯畸形，病機為素體陽虛，或寒濕久羈，或病久陰損及陽。腎陽虛損，封藏固攝失職，腰酸膝軟，尿清長，頭昏耳鳴，陽氣虛損，故畏寒自汗。
　　必需指出的是，中醫(yī)證型是一個動態(tài)的過程，一個證型可以出現(xiàn)病程的不同期。雖然肝腎兩虛及腎陽虛多出現(xiàn)在中后期，但在急性發(fā)作時又可以熱毒或寒濕為突出表現(xiàn)、即虛實相夾，因此，不僅證型不是一成不變，而且一個證型在不同時期可以夾有其他兼證，如血瘀痰阻，這在臨床辨證施治時應(yīng)根據(jù)當(dāng)時具體情況辨證用藥。
　　［治則］溫陽益氣 活血通絡(luò)
　?。鄯剿帲莘接霉鸶降攸S湯。方中黨參、黃芪、桂枝、附子溫陽益氣：地黃、山萸肉，山藥益腎填精；茯苓、澤瀉、丹皮利濕泄邪。寒重者，加細(xì)辛、制川烏；脾虛濕勝者，加蒼白術(shù)、薏苡仁，并酌加雞血藤、五加皮、獨活活血通絡(luò)。陽虛日久，濕邪流注關(guān)節(jié)化痰、關(guān)節(jié)畸形者，用陽和湯。方中鹿角膠，熟地大補精血；麻黃、炮姜、肉桂通陽開痹；炒白芥子去痰；并酌加紅花，桃仁、當(dāng)歸、全蟲活血化瘀通絡(luò)。氣血兩虛加黃芪，當(dāng)歸。