國內(nèi)2011年頒布的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》提出糖皮質(zhì)激素正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。由土耳其的E USAKARYA等人撰寫的文章“Use of intranasal corticosteroidsinadenotonsillar hypertrophy”系統(tǒng)的介紹了糖皮質(zhì)激素對(duì)于改善扁桃體、腺樣體肥大癥狀的療效，同時(shí)比較了不同類型糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用特點(diǎn)。文章由疾病介紹、藥物介紹、疾病治療三大部分組成。其中關(guān)于扁桃體、腺樣體肥大（adenotonsillar hypertrophy）和阻塞性睡眠呼吸暫停疾病相關(guān)性，糖皮質(zhì)激素局部用藥特點(diǎn)，扁桃體、腺樣體肥大手術(shù)治療缺陷等內(nèi)容的論述，均是本文的出彩之處，并且對(duì)臨床扁桃體、腺樣體肥大的規(guī)范化診療具有重要意義。

研究目的：本文對(duì)應(yīng)用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素改善扁桃體、腺樣體肥大的臨床效果進(jìn)行綜合論述。

研究方法：通過PubMed和Proquest數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)。

研究結(jié)果：扁桃體、腺樣體肥大可引起張口呼吸、鼻塞、說話鼻音、打鼾、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、慢性鼻竇炎和復(fù)發(fā)性中耳炎等臨床表現(xiàn)。腺樣體肥大導(dǎo)致鼻腔和咽鼓管阻塞，影響鼻腔分泌物的清除。扁桃體、腺樣體肥大和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的聯(lián)系性，與扁桃體、腺樣體炎癥反應(yīng)各種介質(zhì)的表達(dá)增加有關(guān)，并且具有抗炎作用的藥物如糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)改善扁桃體、腺樣體肥大和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）二者均有療效。鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素可以通過降低鼻、腺樣體或扁桃體在吸氣過程中的上呼吸道阻力來影響其解剖學(xué)形態(tài)。糖皮質(zhì)激素可通過抑制淋巴活性或抗炎作用，來改善扁桃體、腺樣體肥大。在扁桃體和腺樣體混合細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)中，鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素可減少組織的細(xì)胞增殖和促炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生。

研究結(jié)論：應(yīng)用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療扁桃體、腺樣體肥大，降低了扁桃體、腺樣體肥大的手術(shù)率。

疾病介紹

扁桃體、腺樣體肥大可引起張口呼吸、鼻塞、說話鼻音、打鼾、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、慢性鼻竇炎和復(fù)發(fā)性中耳炎。阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）長期存在可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，包括：生長發(fā)育異常、心血管疾病、神經(jīng)認(rèn)知異常、學(xué)習(xí)和行為問題、多動(dòng)癥及注意力不集中。

患有扁桃體、腺樣體肥大的兒童可能出現(xiàn)腦發(fā)育不良、睡眠問題和情緒障礙。在一項(xiàng)針對(duì)6-9歲兒童的研究中，扁桃體、腺樣體肥大組的患兒情緒不穩(wěn)定性評(píng)分高于健康對(duì)照組。當(dāng)阻塞性呼吸與扁桃體、腺樣體肥大相關(guān)時(shí)，大多數(shù)兒童的異常行為可在腺樣體、扁桃體切除手術(shù)后的3-10個(gè)月得到改善。研究表明阻塞性呼吸與年齡、性別、父母教育程度及月收入無關(guān)。

炎癥被認(rèn)為在扁桃體、腺樣體肥大和和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）中有一定的作用，因?yàn)楸馓殷w、腺樣體炎癥反應(yīng)的過程中各種炎癥介質(zhì)的表達(dá)增加，以及使用糖皮質(zhì)激素等抗炎藥物治療后情況得到改善。此外，扁桃體、腺樣體組織中還發(fā)現(xiàn)許多糖皮質(zhì)激素受體。鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素可減少扁桃體和腺樣體混合細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)中細(xì)胞增殖和促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激被廣泛用于治療腺樣體肥大和OSA。

患有OSA的兒童多伴有鼻腔和口咽炎癥。這可能會(huì)加重睡眠中的呼吸阻塞問題。在這些患兒中，炎性標(biāo)志物（局部和全身的）和促炎性細(xì)胞因子增加，另外存在淋巴組織增生。

本文就鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素在扁桃體、腺樣體肥大中的應(yīng)用作一綜述。

扁桃體、腺樣體

腺樣體是附著于鼻咽部的金字塔形的淋巴組織聚集體，腺樣體肥大可引起“雙側(cè)鼻塞、流涕、咳嗽、打鼾、說話鼻音、低通氣和睡眠呼吸暫?！?。當(dāng)腺樣體、扁桃體肥大出現(xiàn)時(shí)，可表現(xiàn)為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）。如果腺樣體肥大導(dǎo)致鼻咽阻塞，則行腺樣體切除術(shù)。在某些情況下，可以使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素來減輕鼻部癥狀的嚴(yán)重程度和腺樣體腫大狀態(tài)。

扁桃體是由結(jié)締組織框架支持下大量淋巴濾泡聚集形成。淋巴細(xì)胞在每個(gè)隱窩的中心都很密集，因?yàn)榱馨图?xì)胞的增殖形成濾泡，這個(gè)區(qū)域通常被稱為濾泡生發(fā)中心。扁桃體隱窩分布于整個(gè)扁桃體，扁桃體在組織學(xué)上與其他淋巴器官有明顯區(qū)別。

扁桃體表面由假復(fù)層纖毛柱狀上皮覆蓋，柱狀上皮折疊在表面形成各種褶皺。鼻咽上皮線狀粘膜褶皺、淋巴實(shí)質(zhì)共同形成濾泡，并被結(jié)締組織隔分成四個(gè)葉。漿液性腺體存在于結(jié)締組織中，它們的導(dǎo)管穿過腺樣體實(shí)質(zhì)伸展并到達(dá)鼻咽表面。

扁桃體由淋巴組織組成，位于口咽外側(cè)部，受腭舌、腭咽和括約肌的限制。扁桃體和腺樣體都是Waldeyer環(huán)的組成部分，是免疫球蛋白的產(chǎn)生和B細(xì)胞、T細(xì)胞的發(fā)育所需的咽部淋巴組織。在第15或第16歲，扁桃體的迅速增大，在青春期達(dá)到其最大的尺寸。在青春期，扁桃體的縱向直徑為20-25毫米，橫向直徑為10-15毫米。

在所有兒童中，腺樣體的體積隨著年齡增長而增大，直到5歲或6歲達(dá)到最大，隨后在8歲或9歲逐漸減小。在對(duì)663名年齡在6-15歲的青少年的研究中，發(fā)現(xiàn)25％的兒童患有腺樣體增大，7歲兒童（39％）的發(fā)病率是14歲兒童（12％）的3倍。

微生物刺激和外部物理刺激（例如香煙產(chǎn)生的煙霧）可能加重腺樣體肥大。腺樣體肥大可能導(dǎo)致從打鼾到OSA的睡眠障礙發(fā)生，并產(chǎn)生一些后遺癥（如睡眠不連續(xù)性，夢(mèng)游，晨起頭痛，注意力不集中，嗜睡和遺尿等）。

兒科OSA患病率估計(jì)為1%，最常影響2至6歲左右的青少年，此時(shí)的腺樣體和扁桃體占據(jù)咽腔空間最大。

在患有過敏性疾病的青少年中，過敏表現(xiàn)與腺樣體組織中免疫球蛋白E（IgE）陽性和FcεRI 受體細(xì)胞的數(shù)量增加有關(guān)。對(duì)吸入性變應(yīng)原的致敏可改變腺樣體組織的免疫功能，導(dǎo)致更多的嗜酸性粒細(xì)胞產(chǎn)生、分化郎格罕細(xì)胞群、白細(xì)胞介素-4和IL-5的信使RNA 細(xì)胞。

糖皮質(zhì)激素受體在OSA患兒的相關(guān)組織中表達(dá)明顯。OSA患者與反復(fù)上氣道感染患者相比，糖皮質(zhì)激素受體-α/-β比例更高，糖皮質(zhì)激素受體-α表達(dá)性更高。

鼻用糖皮質(zhì)激素

鼻用糖皮質(zhì)激素與口服糖皮質(zhì)激素相比副作用少，且全身表現(xiàn)輕。鼻用糖皮質(zhì)激素療法的局部副作用主要是干鼻、結(jié)痂、出血和念珠菌病，這些內(nèi)容在相關(guān)文獻(xiàn)中已經(jīng)被詳細(xì)介紹。

研究表明，鼻用糖皮質(zhì)激素和吸入糖皮質(zhì)激素均可達(dá)到足以引起易感個(gè)體眼壓反應(yīng)和后發(fā)性白內(nèi)障形成的水平。

倍氯米松的局部藥效是地塞米松的600倍以上，是氫化可的松的5000倍。此外，有證據(jù)表明，倍氯米松的肝臟代謝比布地奈德更快，因此，它可能引起較少的眼部副作用。

年齡限制

所有鼻用糖皮質(zhì)激素均為妊娠C類，除妊娠B類布地奈德外?？匪岱婵ㄋ珊涂匪崮姿傻哪挲g限制為2歲以上。在英國，年齡限制是不同的?？匪岱婵ㄋ傻哪挲g大于6歲，而莫米松的年齡大于4歲。對(duì)倍氯米松、布地奈德、環(huán)索奈德和氟尼索奈德的年齡限制為6歲以上。丙酸氟替卡松和曲安奈德的年齡限制為12歲以上。

效力

在低效鼻用糖皮質(zhì)激素中，曲安奈德和莫米松的相對(duì)效力均為1。在中效鼻用糖皮質(zhì)激素中，氟尼縮松相對(duì)效力為3，倍氯米松的相對(duì)效力為5。在高效鼻用糖皮質(zhì)激素中，布地奈德和丙酸氟替卡松的相對(duì)效力均為10。

氟哌酸鼻腔噴霧劑具有較低的生物利用度，與其他鼻用糖皮質(zhì)激素相比，具有普遍的首過效應(yīng)，對(duì)糖皮質(zhì)激素受體具有更高的結(jié)合親和力。臨床研究證實(shí)，當(dāng)以100-200μg/天的劑量給藥時(shí)，，它不能抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能并導(dǎo)致衰竭。長期使用倍氯米松與慢性萎縮性鼻炎中的黏膜上皮廣泛鱗狀上皮化生無關(guān)。氟替卡松和內(nèi)舒拿（糠酸莫米松鼻噴霧劑)）似乎較從前的鼻用糖皮質(zhì)激素（例如倍氯米松）生物利用率低。

局部糖皮質(zhì)激素，即使長期使用，也不太可能對(duì)生長、骨代謝和腎上腺皮質(zhì)軸產(chǎn)生全身性影響，因?yàn)槊咳談┝坎⒉桓撸ɡ?00-200μg/d氟替卡松）。鼻黏膜的面積比肺黏膜小得多，鼻用糖皮質(zhì)激素比吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘時(shí)的全身吸收要少得多。較新的局部類固醇，如氟替卡松，在吞咽時(shí)不能有效地消耗，并在肝臟中迅速代謝，從而降低全身影響的可能性。

鼻用糖皮質(zhì)激素可以改變解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。它們?cè)诒?、腺樣體或扁桃體水平減輕呼吸時(shí)的上氣道阻力。糖皮質(zhì)激素可通過其淋巴溶解或抗炎作用減少腺樣體肥大。