出處：Journal of the American Psychoanalytic Association Volume: 24 issue: 2, page(s): 285-307，April 1, 1976

      在1936年的馬里昂巴德（MARIENBAD）大會上，Glover（1937）觀察到，“我們有關(guān)治療效果的理論，應該跟自我發(fā)展的復雜性保持同步，也跟我們提出的病因?qū)W公式（etiological formulae）的復雜性保持同步，這一點很重要。”（P127）。本文試圖回應Glover的簡明看法，因為當我們擴大精神分析的范圍，把越來越多的自我發(fā)展障礙病人納入進來時，我們不得不為這些人考慮，選擇一種適合他們的精神分析治療效果理論，這種理論不同于我們跟所謂的“經(jīng)典個案”工作時所用的理論。

      在精神分析中，孤立地理解導致治療改變的因素并不可靠；識別干擾分析進展的力量，比理解什么有助于治療成功更容易。我們有關(guān)精神分析中治療改變的理論，可能由于神經(jīng)癥性質(zhì)的改變而不斷變化。這方面的理論顯然與移情的主題有關(guān)，在移情中，決定性的（final）理解似乎也在不斷迷惑我們。對有關(guān)精神分析治療效果的理論進行全面研究超出了本文的范圍，大家要認識到，下面的敘述一定是粗略的和簡化的。

      我相信，大多數(shù)分析家都會接受James Strachey的描述（1934），即結(jié)構(gòu)性成長是經(jīng)由慎用促變性解釋（mutative interpretation）而實現(xiàn)的。解釋只有在滿足某些條件時才有效；用Strachey的話說，“每一種促變性解釋都必須在情感上是‘即時的’；病人必須把這種解釋體驗為某種實際的東西”（P286）。他進一步說，解釋必須直擊“緊迫點”（'point of urgency），這意味著必須根據(jù)病人的情感狀態(tài)呈現(xiàn)非常精確的條件。我們必須假定病人處于一個情感關(guān)聯(lián)的狀態(tài)，這樣才能通過分析家的共情感知到“緊迫點”，也就是說，病人和分析家之間必須存在一個情感紐帶。我們還需要進一步假設(shè)，病人的情感體驗需要具有一定強度，即強烈到足以體驗到感覺的即時性，但又不會太強烈以至于壓垮他。我們知道，Strachey認為，移情解釋的“緊迫性”（urgency）可能是最強的，而通過對移情的解釋，也最有可能發(fā)生突變（mutative changes）。關(guān)于這一點的看法差別在于：有些人會把移情解釋放在治療過程中非常核心的位置，有些人，比如Anna Freud（1969）則認為，利用記憶、自由聯(lián)想和夢進行解釋性重構(gòu)同等重要。對于有或沒有治療聯(lián)盟的情況下解釋的有效性，也存在進一步的爭論：主流觀點認為，移情解釋是可以促進改變的（mutative），也就是說，只有完成了自體/客體分化，病人能把分析師當作一個獨立的人，能主動合作，移情解釋才能產(chǎn)生結(jié)構(gòu)性改變(Zetzel, 1956)?？巳R因?qū)W派的分析師可能代表少數(shù)派的觀點，認為即使缺少治療聯(lián)盟，移情解釋仍然有效。（對這種爭論的討論可見于Greenson，1974；Rosenfeld，1974。）

      但是，如果把這些爭議放在一邊，所有分析師都一致認為，解釋只有在出現(xiàn)了Strachey所謂的“緊迫點”時才會有效，也就是說，解釋只有在情感真摯和交流的時刻才有效。

      我們可以進一步認為，促變性解釋是借由一系列小步驟帶來了結(jié)構(gòu)性改變。這導致病人不斷增加對分析師“分析性態(tài)度”的認同（Bibring，1937）。Strachey強調(diào)病人超我的修正，但現(xiàn)在我們或許也可以把自我的修正(the modification of the ego)和自體感（the sense of self）囊括進來。

      精神分析的治療效果需要一種確定的情感聯(lián)結(jié)狀態(tài)，當這一原則應用于自戀人格障礙的精神分析時，需要被修正。要修正的原因是，在精神分析治療的開始階段（opening phase）（這個階段可能持續(xù)一年或更久），會持續(xù)存在情感不聯(lián)結(jié)的狀態(tài)。

      我們可以確認Kohut所描述的綜合癥狀是存在的，這種綜合癥可以通過移情的發(fā)展進行操作性定義，移情包含了部分自體的外化或未分化的自體客體，Kohut分別稱之為鏡像移情和理想化移情。跟內(nèi)容獨特的移情神經(jīng)癥相比，這種特殊移情表現(xiàn)的一致性是我們特別感興趣的，本文稍后也會進行討論。我們同意Kohut的觀點，這個群體基本上還是神經(jīng)癥水平而非精神病水平，能夠跟邊緣水平的病人區(qū)分開來（可參見 Kernberg, 1974; Modell, 1975b)。病人無聯(lián)結(jié)的狀態(tài)會導致我們產(chǎn)生一種特殊形式的反移情反應，這也能幫助我們診斷這一癥狀。分析師對這種巨大的情感障礙感到無聊和困倦，并進而意識到，他一直跟一個對他似乎不感興趣的人呆在一起。盡管分析師的退縮可能是防御性的，但我不認為這一定是神經(jīng)癥——這是對病人無聯(lián)結(jié)狀態(tài)的正常人類反應。這種病人的談話通常具有乏味、干癟、空洞等特點，情感的缺失與創(chuàng)傷事件有關(guān)，而分析師必須掙扎著不讓自己變得漠不關(guān)心。夢也缺乏情感，只有很少能夠被解釋。這樣就缺少Strachey提出的解釋標準——一種情感聯(lián)結(jié)的狀態(tài)——即“緊迫點”，進而也缺少治療聯(lián)盟。在移情神經(jīng)癥和治療聯(lián)盟同時缺乏的情況下，如果沒有一個情感緊迫點進行促變性解釋，那在之后與這些病人的分析中，什么為治療效果提供動力呢(Kohut, 1971)？

      Kohut把這些個案中發(fā)生的結(jié)構(gòu)性成長歸因于他稱為“轉(zhuǎn)化性內(nèi)化”（transmuting internalization）的過程。對此他進行了如下描述（1971）：“在撤出對客體的情感灌注之前，那些正在被內(nèi)化的客體形象的某些部分遭到了破壞”（P.49）。而且，“還發(fā)生了一些狀況……即把客體形象中已經(jīng)被內(nèi)化的部分去人性化（depersonalizing）”（P.50）。我發(fā)現(xiàn)Kohut的“轉(zhuǎn)化性內(nèi)化”概念不能滿意地解釋與自戀人格障礙工作時的治療效果。我并不是在質(zhì)疑“轉(zhuǎn)化性內(nèi)化”是否會發(fā)生，因為這一點早已是公認存在的；我主要反對的是他參照的理論框架，這個框架幾乎只關(guān)注自體的變化，并且以自戀性客體力比多（narcissistic object libido）的分配來描述這些變化。Kohut沒有使用客體關(guān)系的精神分析理論；要想描述力比多質(zhì)的差異，還要回到Freud在1914年的文章《論自戀》，這是在提出結(jié)構(gòu)理論之前寫的文章。盡管Kohut的確使用了結(jié)構(gòu)的概念，但他認為自戀的發(fā)展獨立于客體關(guān)系的發(fā)展，這個觀點與客體關(guān)系理論正好是相反的（Loewal也有相似的批評，1973；Kernberg，1974）。

      理論會選擇性地影響我們決定觀察什么。Kohut的理論立場是自戀和客體關(guān)系沿著不同的發(fā)展路線前進，這一立場極度輕視人類環(huán)境與發(fā)展變遷和自體感（the sense of self）之間的相互影響。這不是一個微小的理論分歧，而是對精神的看法有截然不同的模式(參見我在Panel的討論, 1971)?？腕w關(guān)系理論在人類環(huán)境的背景下描述心靈內(nèi)部的過程，這種觀點與當代生物學理論是一致的，即我們圍繞著有機體看世界的同時，也在世界中看有機體。用精神分析的術(shù)語來說，這就是所謂的“二人”理論。

      因此，我們認為，Kohut如此精確描述的自戀人格障礙，需要客體關(guān)系理論來更全面地理解。從客體關(guān)系的觀點出發(fā)，得出了一個有關(guān)精神分析治療效果的理論。有些分析師認為，分析性情境本身就包含了母嬰關(guān)系的某些成份，我們參考了這些分析師的觀點。擁有這一觀點的人包括Winnicott(1965)、Balint(1968)、Spitz(1956)、Loewald(1960)和Gitelson(1962)等等。這種觀點把分析性設(shè)置（the analytic setting）看作一個開放的系統(tǒng)，在這個系統(tǒng)中，必須把自我放在與人類環(huán)境的關(guān)系中進行考慮。

      我們都采用Winnicott的術(shù)語“抱持性環(huán)境”作為對這種人類環(huán)境的動人描述，但需要明白，我們在應用Winnicott的術(shù)語時，我們強調(diào)的是一個理論，而這個理論并不僅僅屬于Winnicott。Winnicott引入了“抱持性環(huán)境”這個術(shù)語，用來隱喻分析情境和分析過程中的某些方面。這個術(shù)語來源于抱持嬰兒的母性功能（maternal function），但它作為一個隱喻，有更廣泛的應用，不僅僅包括嬰兒期（在這一時期，抱持是字面意思而不是隱喻），還更廣泛地延伸到父母對大孩子的照料功能（Khan，1963）。我們建議母親，更準確地說是負責照料的成人，站在孩子和真實的環(huán)境之間，而孩子及其照顧者是一個通過情感溝通而連接的開放系統(tǒng)。正如Winnicott（1963）所言：“……分析師在抱持病人，而這一點往往是在適當?shù)臅r刻通過語言傳遞的，表明分析師知道并理解病人正在經(jīng)歷或即將經(jīng)歷的最深的焦慮”（P.240）。抱持性環(huán)境提供了安全和保護的幻想（illusion），這個幻想有賴于照顧者和孩子之間的情感交流紐帶。我們想起了那些戰(zhàn)爭時期仍跟母親待在一起的孩子，與那些戰(zhàn)爭時期跟母親分開的孩子截然不同。Freud 和Brulingham（1943）所做的研究表明，母親的情感信號（affective signals）優(yōu)先于實際的、外在的現(xiàn)實：盡管存在真實的危險，但當母親不害怕時，孩子也會保持平靜。抱持性環(huán)境不僅意味著遠離外部危險，也意味著遠離內(nèi)部危險。因為抱持意味著克制，意味著能抱持住發(fā)脾氣的孩子，這樣他的攻擊性沖動對他自己或照顧者來說就不是毀滅性的。在這個方面，會經(jīng)常觀察到分析一開始，病人就會測試分析師在攻擊下生存的能力。用Sandler（1960）的話說，抱持性環(huán)境提供了安全的背景。當由于各種各樣的原因缺少這種抱持性環(huán)境時，如父母生病或情感上難以接近，孩子就被迫早熟，并在某種意義上，在至少一段時間里，不再是一個孩子，因為要想擁有童年就需要一個抱持性環(huán)境。被迫早熟的、自給自足的孩子正是借由幻想（illusion）才做到這樣（Modell，1975b），而這個幻想需要自我付出代價。

抱持性環(huán)境以及作為客體關(guān)系的分析性設(shè)置（analytic setting）

      然而，有些人質(zhì)疑分析情境是否真的能重現(xiàn)早期母子關(guān)系。Anna Freud(1969年)指出:“更進一步的問題是，移情是否真的有能力將病人傳送至生命之初?！痹S多人相信事實就是如此。其他人，包括我自己，則認為：對于那些預先形成的與客體相關(guān)的幻想來說，它們從壓抑中解脫出來，并由內(nèi)在世界重新轉(zhuǎn)向外部世界（比如轉(zhuǎn)向分析師），這跟移情是一回事。但要讓病人在分析中變回到前心理的（prepsychological）、未分化的、無結(jié)構(gòu)的狀態(tài)，在這種狀態(tài)中，身體和精神、自體和客體之間沒有區(qū)別，則是一個完全不同的、幾乎不可思議的期望” (P40)。Leo Stone（1961）也懷疑分析性設(shè)置能否重現(xiàn)早期客體關(guān)系。

      正如Anna Freud所指出的，如果堅持認為分析中的退行會回到生命第一二年那種結(jié)構(gòu)上未分化的狀態(tài)，是很愚蠢的。然而，分析師的技術(shù)中確實有一些因素讓人想起理想化的母性抱持性環(huán)境，這些因素可以列舉如下：分析師是穩(wěn)定的、可靠的；分析師會對病人的情感做出回應；分析師接納病人，分析師的評判更少批評而更加溫和；分析師的在場主要是為了病人的需要而非自己的需要；分析師不會報復；分析師有時比病人自己更能領(lǐng)會病人的內(nèi)在心理現(xiàn)實，因此就可能澄清那些撲溯迷離、混亂不清的部分。

      Strachey（1934）強調(diào)精神分析技術(shù)中隱含著一個重要的悖論。他說：“這是一個自相矛盾的事實，即確保他(病人)的自我能夠區(qū)分幻想（phantasy）和現(xiàn)實的最好方法是盡可能不讓他看到現(xiàn)實”(P.285)?！边@個悖論也關(guān)系到我們對“抱持性環(huán)境”的考慮。因為，盡管分析師的慣常行為中有“真正的”照顧性因素，但如果他確實承擔了實際的保護性作用（例如在某種危機情況下可能是必要的），還是會干擾分析過程。因此我們希望重申，我們所描述的這些照顧性因素隱含在經(jīng)典的分析技術(shù)中（用Eissler的術(shù)語，即為無參數(shù)（without parameters））。如果在分析情境中引入了有效的措施，弱化分析性的抱持性環(huán)境也會產(chǎn)生悖論效應。（Rosenfeld，1972，Gitelson，1962也有相同觀點。）

      還應該明確的一點是，我們s提到病人和分析師之間的客體關(guān)系中存在一些“真實的”元素，這些元素是照顧性功能的一部分，但當我們提到這一點時，并不是在說一個完全不同的話題， 比如病人對分析師和一個“真實的”人的感知（Greenson 和Wexler，1969）。這里是在一個不同的背景下使用“真實”這個詞。再回到Strachey悖論，如果引入特別的方式向病人揭示分析師的“真實”人格，可能會產(chǎn)生相反的效果，至少治療神經(jīng)癥時是這樣；治療邊緣和其它精神病問題時使用這種技術(shù)則另當別論。

      我們討論了存在于病人和分析師客體連結(jié)中的所謂 “真實”元素。我們知道，實際的客體連結(jié)會被幻想（fantasy）的結(jié)果滲透（penetrated），由于這個原因，情況變得更加復雜。這些幻想也許是原始的，可能發(fā)生在孩子身上，但這并不意味著如Anna Freud質(zhì)疑的那樣，病人真的已經(jīng)在結(jié)構(gòu)上退行至一兩歲的狀態(tài)。這些幻想因素包括：希望魔法般地被保護，遠離世界上的危險；幻想分析師這個人以某種方式站在危險之間，庇護著病人。這正是一種病人并不“真正處于世界之中”的幻想（illusion）。病人期望分析師能為他創(chuàng)造一個更好的世界，不需要病人做任何事情——他僅僅接觸這個強大的分析師，就能把分析師的神奇力量轉(zhuǎn)移到自己身上。

      一個處于結(jié)束階段的病人夢到她抱著一個真人大小的洋娃娃躺在地板上，而我坐著在看她。病人認為洋娃娃代表她害怕失去的分析過程。這里最有趣的是，是分析過程本身被賦予了過渡性客體的品質(zhì)，而不是分析師這個人。盡管抱持性環(huán)境的品質(zhì)是由分析師的技術(shù)產(chǎn)生的，但這些品質(zhì)仍有可能與分析師獨立開來，擁有它們自己的生命。我們經(jīng)常觀察到，分析過程會以或多或少帶有保護性作用的容器出現(xiàn)在夢境中，比如房子或汽車。

      我們必須再次強調(diào)，分析師作為“抱持性環(huán)境”所導致的滿足感，不是分析師特殊行為的后果，而是“經(jīng)典”技術(shù)中固有的一部分，這些特殊行為包括積極給與來訪者保證、關(guān)愛或支持。在這里，滿足似乎與節(jié)制原則相矛盾，但滿足的性質(zhì)與相關(guān)力比多或攻擊性的釋放有很大不同。滿足是無聲的行動，卻非狂歡（It moves silently，it is not orgastic）。我已經(jīng)在別的地方（Modell，1975a）提過，支撐客體關(guān)系的本能與Freud所描述的本我的本能有不同的秩序（order）。盡管這一論斷仍有爭議，但假設(shè)“抱持性環(huán)境”的療愈力具有生物學根源是沒有爭議的。

自戀人格障礙的精神分析過程

第一個階段——蠶繭（cocoon）：移情和“抱持性環(huán)境”

      Kohut對自戀人格障礙中的理想化移情和鏡像移情的描述目前已經(jīng)廣為人知，我們也接受他的描述是界定這種綜合癥的一種操作性方法。我們現(xiàn)在要描述的是移情的其他面向，如果我們把關(guān)注點從自體轉(zhuǎn)到更廣泛的客體關(guān)系背景中，就能觀察到這些面向，也就是處于環(huán)境中的自體。分析過程的復雜性也即如此，我們在分析中能提供的僅僅是部分的近似值（approximations）。在我們的印象中，分析的最初階段正如我們描述的那樣，與Kohut對理想化移情的描述是一致的。在分析的第一個階段后期，或第二個階段、中間階段早期，會出現(xiàn)Kohut所說的鏡像移情，是以一種不太古老的形式（less archaic forms）呈現(xiàn)的。我們還應該認識到，這些階段的劃分是一個變化的、動態(tài)的過程；不同階段之間的界線不是很明顯，它們的先后順序可能會由于前進和倒退（progressive and regressive movements）被打亂，不像季節(jié)的變化那么井然有序。

      初始階段通常會持續(xù)一年半或更長時間。對分析家來說，這是一段非常讓人受挫的時期：病人大體上表現(xiàn)得就像咨詢室里并不是有兩個人——病人基本上處于毫無聯(lián)結(jié)的狀態(tài)。這種情感上毫無聯(lián)結(jié)的狀態(tài)會誘發(fā)一種特別的反移情反應，在臨床工作中可以廣泛觀察到這種反應(Kohut, 1971; Modell, 1973; Kernberg, 1974)。它表現(xiàn)為感覺無趣、困倦或漠不關(guān)心。這跟邊緣病人相反，邊緣病人會對分析師提出強烈要求，從而引發(fā)分析師強烈的反移情，而這些病人卻試圖維持一種自給自足的幻覺（illusion）。他們報告了對這種自給自足狀態(tài)的內(nèi)在感知，感覺自己被包裹在一個“塑料泡”（plastic bubble）中(Modell, 1968; Volkan, 1973)，或躲在一扇玻璃后面(Guntrip, 1968)，或感覺自己是箱子里的木乃伊，或像我之前描述的(Modell, 1968)，感覺自己被裹在蠶繭（cocoon）里。我選擇了蠶繭作隱喻，是因為其中蘊藏著潛在的生命。蠶繭不像木乃伊或塑料泡，它蘊含著生命，必須依附于某種重要的東西來獲取營養(yǎng)。這些人所表現(xiàn)出的自給自足的幻想和輕蔑的孤傲，恰恰是要防御相反的東西，即強烈而且永遠無法滿足的渴望。病人所描述的像是待在塑料泡中的感受，驗證了他們對死亡的內(nèi)在心理感知。顯然，這些類比也可能是子宮幻想（womb fantasy）的變體（variations），一個人處于這種狀態(tài)時，他與環(huán)境的互動被切斷，他并不“真正在這個世界中”；處于這種狀態(tài)時，存在一種自給自足的幻想，然而又完全依賴母性環(huán)境的照顧功能。

      在分析過程的這個階段，盡管分析師可能體驗到無聊和冷漠，但病人可能會享受分析體驗。我們跟一些病人工作的印象是，他們就像獨自愉快玩耍的孩子，只要知道母親在隔壁房間就很滿意了。病人在自言自語，但他確實也感覺到自己在分析環(huán)境中是安全的。

      盡管分析師在初始階段可能覺得什么也沒有發(fā)生，我們還是相信實現(xiàn)分析過程需要依靠抱持性環(huán)境和與分析師本人的聯(lián)結(jié)。在這個階段我們不能說已經(jīng)有了治療聯(lián)盟，因為治療聯(lián)盟的存在需要感受到彼此的分離，而分離感此時尚未建立。回想起對邊緣病人的描述，我們會把一種魔法般的信念，而非治療聯(lián)盟，看作是過渡性客體關(guān)系——客體屹立于他們和真實世界的危險之間。如果病人真的相信他自己“不在這個世界上”，他就沒有必要為自己獲取任何東西——這是對需要的否認。這里就存在一個內(nèi)隱的信念，即分析師會不顧自己去拯救病人，分析師也有足夠的力量來保護分析，盡管病人努力在蓄意破壞分析。在這個理想化階段，分析師內(nèi)隱地擁有一些強大的品質(zhì)，以至于僅僅借助他的在場就可能發(fā)生改變。這是一種以連續(xù)感為基礎(chǔ)的魔法感：只要強大的客體出現(xiàn)，就能分享他的力量。當然，我所描述的與Kohut的理想化移情的某些部分是一致的。但由于種種原因，這種正性移情逐漸讓位于負性移情。因為蠶繭亦如堡壘，無進也無出。分析師開始觀察到，他的評論逐漸被拋之腦后甚至充耳不聞——似乎沒有任何東西可以抵達病人。而分析師的情感立場是接納、耐心和共情——他必須能夠等待。Winnicott（1969）已經(jīng)觀察到：“比如，我只有最近幾年才能坐下來，等待病人在精神分析技術(shù)和設(shè)置中增加信任，催生移情，等待移情的自然演變，并避免因為解釋而打斷這一自然過程”（P86）。在這個階段，解釋要么被駁回，要么被忽視，要么被當作一種入侵而憎恨。（稍后我們會回來討論解釋的功能。）