來源丨醫(yī)生匯 作者丨王輝

主訴：活動后胸悶、氣短1年，加重半月。

現(xiàn)病史：男性，61歲，1年前無誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣短，無胸痛、心悸?；顒幽土恐饾u下降，并逐漸出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫、夜間不能平臥，伴有咳嗽、咳少量黃痰，無發(fā)熱。半月前無誘因再次出現(xiàn)胸悶、氣短加重，上1層樓即感喘憋，伴咳嗽、咳少量白粘痰，雙下肢不腫。

既往史：高血壓30余年，BP Max 160/100mmHg，口服安博維降壓，血壓控制在120/80mmHg；近2年自測脈率不齊，100+bpm，未在意。

個人史：吸煙史30余年，20支/天，戒煙1年；偶爾飲酒

家族史：父親患高血壓；母親患房顫、高血壓，兄弟姐妹3人，2人有高血壓，1人有房顫。

體格檢查：BP: 110/70mmHg SpO2:96%@RA:頸靜脈無怒張，心律不齊，第一心音強弱不等，心室率130-150bpm，短拙脈，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，肺腹（-），雙下肢不腫。

輔助檢查：

血常規(guī)、便常規(guī)：OB(-)，尿常規(guī)：PRO TRACEg/L；

ACR：正常；

肝腎功：ALT 23U/L，TBil 26.5μmol/L，Cr 93μmol/L，UA 474μmol/L，HbA1c 5.6%；

心電圖： cTnl 0.11ng/ml，CK\CK-MB正常；NT-proBNP:899pg/ml；

血脂：TC 4.93mmol/L，TG 1.70mmol/L，HDL-C 1.18mmol/L，LDL-C 3.12mmol/L；

甲功正常；

胸部正側(cè)位：雙肺紋理增厚；心影飽滿；

腹部BUS：脂肪肝；

頸動脈、椎動脈BUS：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化。

ECG：房顫伴快速心室率，HR 156bpm；

Echo：LA 48mm，LVEDD 52mm， LVEF 50%，少量心包積液；

初步診斷：

1.脂肪肝

2.高血壓

3.持續(xù)快速房顫

4.穩(wěn)定冠心病陳舊下壁心梗

5.心力衰竭

治療：

1.經(jīng)與患者充分溝通后，患者決定暫不行消融治療或行冠脈造影，希望繼續(xù)藥物治療。

2.康忻 10mg Qd，地高辛 0.25mg Qd，厄貝沙坦 150mg Qd，瑞舒伐他丁10mg Qn，華法林 4.5mg/3mg 隔日，托拉塞米 5mg bid 氯化鉀 0.5g tid。