作者 / 陳沫金

張×× 女 30歲 農(nóng)民 蘄春達城鄉(xiāng)大旂山村人。2004年3月15日前來就診，訴以持續(xù)性上腹脹痛，噯氣欲嘔，且感口苦咽干腹脹，夜不成寐，大便秘結(jié)，溺黃，察其舌質(zhì)紅，苔微黃膩，脈弦滑。胃鏡示淺表性胃炎(膽汁反流)。診前經(jīng)西藥對癥治療效果不顯。詢之婆媳關(guān)系不睦，斷為肝氣犯胃，擬用溫膽湯加減：淡竹茹10g，枳實10g，陳皮10g，云苓10g，半夏10g，柴胡10g，大黃10g，黃芩10g，黃連20g，代赭石30g，吳茱芋5g，生姜10g。水煎服，一日一劑。同年3月30日復(fù)診，訴以服上方后疼痛減輕，不再作嘔，失眠己愈，遂于上方去大黃、黃連、吳芋，加麥冬、石斛、沙參之養(yǎng)胃，連服三個月而告愈。

按：膽汁返流性胃炎屬祖國醫(yī)學(xué)“胃脘痛”范疇。其病在胃，但病因在肝膽，乃肝膽郁滯，疏泄不利，濕濁隨氣橫逆犯胃，而致胃氣上逆、和降失司所致。正如《靈樞·四時氣篇》云：“善嘔，嘔有苦。以邪在膽，逆在胃，膽汁泄則苦，胃氣逆則嘔吐?！北静〔【脛t入絡(luò)成瘀，或郁熱傷陰，形成復(fù)雜的病理改變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，幽門機能不全、胃排空能力低下、十二指腸內(nèi)壓增高及胃腸蠕動逆亂等因素，致使膽汁返流入胃，損傷胃黏膜而致本病，其中精神因素又是誘發(fā)本病的主要原因之一，這與祖國醫(yī)學(xué)肝氣犯胃，邪在膽，逆在胃的認識基本一致。

本病的病機一方面是由于脾胃氣機升降失調(diào)；另一方面是肝失疏泄影響膽隨胃降，但二者又可相互影響，因脾胃為氣機升降之樞，脾升胃降，氣機調(diào)暢，升清降濁，才能保持肝隨脾升，膽受胃降的正常功能。若脾胃升降失調(diào)，則肝不隨脾升，膽不隨胃降，導(dǎo)致膽逆犯胃。相反，肝為剛臟，性喜條達，主疏泄，若肝氣郁滯，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾胃升降失調(diào)，也可致膽逆犯胃。《內(nèi)經(jīng)》云：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔吐。”二者密切相關(guān)。

肝膽脾胃的功能是相輔相成的。膽汁的分泌與排泄有賴于肝之疏泄，胃之和降，脾之運化，只有上述三個臟腑功能正常時，膽汁才能循其管道排入腸道而起消化水谷的作用。若情志抑郁，肝失條達，或脾土壅滯，胃失和降則膽汁逆而不降，返逆入胃而腐蝕胃膜，造成胃粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、出血。本病的主要病機為肝胃失和，氣機逆亂，故治療以疏肝泄熱，和胃降逆為主，使肝氣條達，疏泄正常，脾健胃調(diào)，中焦舒暢，促使膽汁向下流行而減少反流，從而達到治愈的目的。溫膽湯去甘草之甘，意在辛開苦降，故合入左金丸，及大黃芩連；又佐柴胡以疏肝，芩、連瀉肝膽郁熱，赭石、竹茹鎮(zhèn)肝而降逆，待癥狀緩解后，再去左金之苦，加入滋養(yǎng)胃陰之品，令胃氣得復(fù)。