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更新概要

2018年12月19日，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)更新了《NCCN 軟組織肉瘤臨床實踐指南》，《指南解讀》團(tuán)隊率先對更新內(nèi)容進(jìn)行解讀，與大家分享。新版指南更新概要如下：

1.新增了拉羅單抗（用于攜帶NTRK融合突變的晚期肉瘤）、帕博利珠單抗（用于晚期腺泡狀軟組織肉瘤、多形性未分化肉瘤）、瑞格菲尼（用于晚期組織學(xué)非特異性非脂肪肉瘤的單藥治療）、培唑帕尼（用于晚期孤立性纖維瘤/血管外皮細(xì)胞瘤、腺泡狀軟組織肉瘤）等幾個治療選擇。

2.強(qiáng)調(diào)了術(shù)前、術(shù)后和門診康復(fù)評估，如果預(yù)計手術(shù)可能帶來顯著并發(fā)癥，可考慮術(shù)前先接受新輔助治療以減少術(shù)后并發(fā)癥。

3.對于一些選擇性的肉瘤患者，新增了術(shù)后考慮輔助化療的建議。

4.分子學(xué)檢測方法新增了二代基因測序（NGS）的說明。

具體更新內(nèi)容

1.肢體/軀干淺表肉瘤和頭頸部軟組織肉瘤

●檢查

?新增了一條：1型神經(jīng)纖維瘤病患者發(fā)生惡性外周神經(jīng)鞘瘤（MPNST）和胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）的風(fēng)險均增加，有在不同部位發(fā)生多發(fā)性肉瘤的風(fēng)險。其評估和隨訪應(yīng)有所不同，除了對接受治療的肉瘤進(jìn)行常規(guī)的癌癥監(jiān)測外，還應(yīng)考慮采取監(jiān)測策略（如全身MRI）以評估發(fā)生第二原發(fā)性肉瘤的可能。

參考文獻(xiàn)：

Reilly KM, Kim A, Blakely J, et al. Neurofibromatosis Type 1-Associated MPNST State of Science: Outlining a Research Agenda for the Future. J Natl Cancer Inst 2017;109(8).

●II、III期,病灶可切除且功能預(yù)后可接受患者的初始治療和隨訪

?對于IIIA、IIIB期的患者，如接受術(shù)前放療（或放化療），在手術(shù)獲取適當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)邊距后，術(shù)后治療建議由“考慮推量放療（適用于肉眼殘留病灶或鏡下切緣陽性的患者）±輔助化療（2B類證據(jù)）”改為“考慮輔助化療（2B類證據(jù)）”

?刪除了III腫瘤患者的腳注：淋巴結(jié)受累的III期腫瘤患者在原發(fā)腫瘤切除±放療時應(yīng)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。因為III期肢體肉瘤不再包括淋巴結(jié)受累的患者。

●同步IV期和復(fù)發(fā)患者的治療和隨訪

?對于轉(zhuǎn)移瘤局限在單個器官且瘤體局限可接受局部治療的IV期或復(fù)發(fā)患者，原治療選擇之一“立體定向放療(SBRT)”改為“立體定向放療(SBRT)±化療”

?新增了對“轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)”的腳注：轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)是寡轉(zhuǎn)移患者治療的歷史標(biāo)準(zhǔn)，如果可行，則是首選；局部控制方式的選擇可能取決于諸如全身功能狀況、患者的偏好、病變的位置/可及性、保留正常組織功能的能力以及所選治療方式的預(yù)期合并癥等因素。

2.腹膜后/腹腔內(nèi)軟組織肉瘤

●可切除腫瘤的術(shù)后治療和隨訪以及疾病復(fù)發(fā)的治療

?對于術(shù)后肉眼可見腫瘤殘留的患者，如果技術(shù)上可行，行再次切除，新版指南增加了適合再次手術(shù)的對象說明：低級別的腫瘤或分化良好的脂肪肉瘤。

3.胃腸間質(zhì)瘤

●發(fā)現(xiàn)疑似GIST腫物的檢查和初始診斷性評估結(jié)果

?診斷性評估結(jié)果的分類，在原來分為“局限或潛在可切除”和“無法切除或轉(zhuǎn)移性疾病”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將可切除的腫瘤結(jié)合預(yù)期手術(shù)并發(fā)癥的輕重進(jìn)行分類。對于預(yù)期手術(shù)并發(fā)癥輕微的患者，可直接手術(shù)切除；對手術(shù)并發(fā)癥有所擔(dān)憂的患者，則考慮術(shù)前接受伊馬替尼治療以減少手術(shù)并發(fā)癥。

●GIST活檢原則

?“對于野生型GIST（無KIT和PDGFRA突變）患者應(yīng)考慮檢測琥珀酸脫氫酶（SDH）基因胚系突變”改為“對于野生型GIST（無KIT和PDGFRA突變）的患者，如果免疫組化檢查結(jié)果為SDH缺失，應(yīng)考慮檢測琥珀酸脫氫酶（SDH）基因胚系突變”。

4.硬纖維瘤（侵襲性纖維瘤?。?/span>

●可切除腫瘤患者的初始治療和隨訪

?對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)鏡下腫瘤殘留的患者，治療選擇在原來“觀察”或“考慮再次切除”的基礎(chǔ)上，新增了一個治療選擇：對于如果復(fù)發(fā)，技術(shù)上將難于切除和將導(dǎo)致顯著并發(fā)癥的病灶，考慮行輔助放療（2B類證據(jù)）。

5.肉瘤診斷輔助技術(shù)的運用原則

●分子學(xué)檢測方法在原來熒光原位雜交（FISH）、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）的基礎(chǔ)上，新增了二代基因測序（NGS）。

●新增了高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)瘤的分子學(xué)檢測信息，畸變?nèi)旧w：t(10;17)(q22;p13) ，涉及基因：YWHAE-FAM22A/B 。

6.手術(shù)原則

進(jìn)行了廣泛修改，新版內(nèi)容如下：

活檢

●高度推薦首選在治療前進(jìn)行活檢以明確診斷和對肉瘤進(jìn)行分級。活檢應(yīng)由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生（或放射科醫(yī)生）進(jìn)行，可通過開放性切取活檢或通過針穿刺技術(shù)來完成。首選芯針穿刺活檢；然而，有經(jīng)驗的外科醫(yī)生可能考慮行開放性切取活檢。影像引導(dǎo)下的針穿刺活檢可能適用于肢體/軀干的肉瘤。

手術(shù)

●外科手術(shù)應(yīng)切除腫瘤并獲得適當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)邊距。有時為了保留關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)、骨骼、關(guān)節(jié)等，邊距可能會小一些。

●肢體肉瘤患者在手術(shù)前，應(yīng)進(jìn)行康復(fù)評估（即物理療法[PT]、作業(yè)療法[OT]）。術(shù)后持續(xù)進(jìn)行康復(fù)，直至達(dá)到最大功能。

●理想情況下，活檢部位應(yīng)該連同根治性手術(shù)的切除標(biāo)本整塊切除。切除平面應(yīng)至始至終保持肉眼外觀正常而不被腫瘤污染。如果腫瘤臨近主要的血管或神經(jīng)或使主要的血管或神經(jīng)移位，切除動脈外膜或神經(jīng)束膜后下層的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)肉眼未見受侵，則不需要切除這些血管或神經(jīng)。

●并非常規(guī)需要進(jìn)行根治性切除/完整解剖性切除。

●手術(shù)夾子應(yīng)放置在術(shù)野和其它相關(guān)結(jié)構(gòu)的邊緣做標(biāo)識，以幫助將來可能需要做的放療定位。如果使用閉式吸引引流，則引流應(yīng)遠(yuǎn)離臨近手術(shù)切口邊緣的皮膚（對于再次切除或需要行放療的患者）。

手術(shù)切緣

●評估切除標(biāo)本時，手術(shù)切緣應(yīng)由外科醫(yī)生和病理科醫(yī)生共同記錄。

●如果最終病理示手術(shù)切緣陽性（骨、神經(jīng)或主要血管除外），而手術(shù)對功能不會造成顯著影響，強(qiáng)烈推薦再次手術(shù)切除以獲得陰性切緣。

●對于軟組織切緣距離腫瘤近，或者在骨、主要血管或主要神經(jīng)的切緣呈鏡下陽性的患者，應(yīng)考慮行輔助放療。

●非典型脂肪性腫瘤/高分化脂肪肉瘤（ALT/WDLS）：大多數(shù)患者不需要行放療。

●當(dāng)切緣不確定時，建議請放射科醫(yī)生會診。

?R0切除：無鏡下殘留病灶

?R1切除：鏡下可見殘留病灶

?R2切除：肉眼可見殘留病灶

●組織學(xué)為浸潤性病變的患者，如粘液性纖維肉瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤[DFSP]和血管肉瘤，應(yīng)特別注意。

保留肢體的手術(shù)

●對于肢體肉瘤，手術(shù)目標(biāo)是應(yīng)該保留肢體的功能；如果可能，切除的邊距應(yīng)在腫瘤學(xué)的安全范圍內(nèi)。

?建議在術(shù)前、術(shù)后和門診進(jìn)行康復(fù)評估，以優(yōu)化功能預(yù)后和生活質(zhì)量。

?建立腫瘤科康復(fù)團(tuán)隊（物理療法/作業(yè)療法）與整形外科腫瘤團(tuán)隊之間的直接溝通，以優(yōu)化患者的治療。溝通的內(nèi)容包括在治療開始之前討論康復(fù)/手術(shù)限制、預(yù)防措施和康復(fù)方案。

?綜合康復(fù)評估應(yīng)考慮腫瘤治療相關(guān)的副作用和先前的合并癥（如淋巴水腫、化療引起的神經(jīng)病變和疲勞、放射毒性、骨愈合等）；當(dāng)制定康復(fù)計劃時，這些因素可能會影響治療方案。

?基于患者先前的功能水平、預(yù)期手術(shù)恢復(fù)情況和個人目標(biāo)，制定康復(fù)治療計劃。

?在進(jìn)行保肢手術(shù)（即因腫瘤進(jìn)行的近端肱骨置換、脛骨近端置換、內(nèi)半骨盆切除）的康復(fù)干預(yù)時，應(yīng)特別注意需要有足夠的瘢痕組織形成，這對于對功能性關(guān)節(jié)的恢復(fù)至關(guān)重要。

截肢

●在考慮截肢之前，應(yīng)由有軟組織肉瘤治療經(jīng)驗的外科醫(yī)生對患者進(jìn)行評估。

●如果考慮通過截肢來治療肢體肉瘤或如果預(yù)期腫瘤肉眼全部切除將導(dǎo)致肢體沒有功能，在手術(shù)前應(yīng)咨詢患者的意愿。

?建議在術(shù)前、術(shù)后和門診進(jìn)行康復(fù)評估，以優(yōu)化功能預(yù)后和生活質(zhì)量。

?在手術(shù)康復(fù)后早期（尤其是在門診），實施分級運動想象（即隱性、顯性運動想象、鏡像療法），以協(xié)助幻痛控制和假肢準(zhǔn)備。

?為截肢的患者提供神經(jīng)肌肉再訓(xùn)練干預(yù)（包括目標(biāo)肌肉神經(jīng)再支配[TMR]），以最大化假肢訓(xùn)練和控制。

?建立整形科與腫瘤科重建團(tuán)隊之間的直接溝通，以優(yōu)化功能結(jié)果。

?將患者群體與同儕支持團(tuán)體服務(wù)聯(lián)系起來，以提高生活質(zhì)量和鼓勵康復(fù)出院后采取積極的生活方式。

7.放療原則（SARC-E）

進(jìn)行了廣泛修改，詳細(xì)內(nèi)容請后續(xù)關(guān)注《指南解讀》即將推出的全文。

8.對軟組織肉瘤有效的全身治療藥物和方案

●新增瑞格菲尼作為非特異性組織學(xué)亞型軟組織肉瘤（非脂肪肉瘤）的單藥治療選擇。

●新增拉羅替尼作為攜帶NTRK基因融合突變?nèi)饬龌颊叩膯嗡幹委熯x擇。

參考文獻(xiàn)：

Drilon A, Laetsch TW, Kummar S, et al. Efficacy of Larotrectinib in TRK Fusion-Positive Cancers in Adult and Children. N Engl J Med. 2018 378(8):731-739 corresponding to larotrectinib as a single agent for NTRK gene-fusion sarcomas.

●對“艾日布林單藥治療非特異性組織學(xué)亞型軟組織肉瘤”的腳注作了補(bǔ)充說明：治療脂肪肉瘤是1類證據(jù)，治療其它亞型肉瘤是2A類證據(jù)。

●新增了一篇多西他賽用于治療血管肉瘤的參考文獻(xiàn)：

Van Hoesel QG, Verweij J, Catimel G, et al. Phase II study with docetaxel (Taxotere) in advanced soft tissue sarcomas of the adult. EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group. Ann Oncol 1994;5(6):539-542.

●新增培唑帕尼作為孤立性纖維瘤/血管外皮細(xì)胞瘤、腺泡狀軟組織肉瘤的治療選擇。

●新增帕博利珠單抗作為腺泡狀軟組織肉瘤、多形性未分化肉瘤（UPS）的治療選擇。

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