本文共同作者：

林艷豐（美國賓州州學(xué)院山尼特尼醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)科）

謝黨賜（美國凱撒北加州醫(yī)療系統(tǒng)家庭醫(yī)學(xué)科）

陳雄鷹（美國阿拉巴馬州蒙哥馬利杰克遜醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)科）

美國大部分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是私人開業(yè)診所以及獨(dú)立的私立或者公立醫(yī)院。醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院只占醫(yī)院總數(shù)的20%。所以美國絕大部分的醫(yī)療服務(wù)是發(fā)生在醫(yī)生診所和非大型醫(yī)院（也叫社區(qū)醫(yī)院）。美國只有醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院的教學(xué)和科研醫(yī)生有職稱評(píng)定，例如臨床教授、科研教授等等。這些職稱的評(píng)定和他們的教學(xué)、科研經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。但是這些職稱和他們?cè)谄饺盏脑\療水平方面并沒有直接的關(guān)系。

雖然臨床經(jīng)驗(yàn)的積累對(duì)患者的診療會(huì)有幫助，但是在美國，無論是哪個(gè)醫(yī)學(xué)?？频尼t(yī)生，他們?cè)卺t(yī)療實(shí)踐中都盡量依據(jù)現(xiàn)有的指南行醫(yī)。行醫(yī)指南是在大型臨床試驗(yàn)基礎(chǔ)上經(jīng)過科學(xué)研究得出的，在許多情況下優(yōu)于個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)。剛剛住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（規(guī)培）畢業(yè)的醫(yī)生通常對(duì)最新的臨床指南較熟悉；而經(jīng)過同質(zhì)化培訓(xùn)的醫(yī)生無論臨床實(shí)踐時(shí)間長短，其行醫(yī)水平也相當(dāng)接近。也就是說，同一個(gè)臨床專業(yè)的醫(yī)生在經(jīng)過規(guī)培或者?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（專培）以后，如果獲得了那個(gè)醫(yī)學(xué)專科的資質(zhì)認(rèn)證證書，臨床診療水平基本上達(dá)到同質(zhì)，那么在以后的行醫(yī)方面就一律平等，所以也就不存在特別的專家。

因?yàn)槊绹恳粋€(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)已經(jīng)分得很細(xì)，例如骨科就有包括手外科在內(nèi)的8個(gè)骨科亞專業(yè)，神經(jīng)內(nèi)科就有包括癲癇在內(nèi)的9個(gè)亞專業(yè)，那么完成了哪個(gè)具體的亞?？频膶W(xué)習(xí)的?？漆t(yī)生就是那個(gè)臨床專科的專家。這里專家的定義和行醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)關(guān)聯(lián)不大，只和專培的內(nèi)容有關(guān)。 所以美國的?？崎T診就是專家門診。

簡單來說，每一個(gè)專業(yè)的醫(yī)生都是那個(gè)專業(yè)的專家。例如3年內(nèi)科規(guī)培畢業(yè)的醫(yī)生就是內(nèi)科疾病的專家。心內(nèi)科醫(yī)生在完成內(nèi)科3年以及心內(nèi)科3年的規(guī)培之后就是心內(nèi)科專家。所以美國的患者如果患有具體?？频募膊。敲慈タ聪鄳?yīng)的專科醫(yī)生就行。每一個(gè)相應(yīng)醫(yī)療?？飘厴I(yè)的醫(yī)生都是那個(gè)專科的專家。所以美國就只有專科門診，而沒有專家門診。

美國?？圃\所通常由幾名專科醫(yī)生合作組成，并共享同一門診設(shè)施。這些專科診所可以是附屬于醫(yī)院或醫(yī)學(xué)院，但也可以是自由組合的獨(dú)立的醫(yī)療實(shí)體。專科診所的功能是用于診斷和照護(hù)需要?？漆t(yī)療的門診患者。因此，專科門診是聯(lián)結(jié)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生（家庭醫(yī)生）的重要橋梁。專科診所提供的服務(wù)包括：社區(qū)醫(yī)療專業(yè)人員合作，持續(xù)對(duì)慢性病和復(fù)雜病癥的專業(yè)管理，包括入院前和出院后的照護(hù)，各專科相關(guān)的診斷和治療服務(wù)等等。美國有大量的?？漆t(yī)生診所可以幫助患者解決特定的健康問題。

美國醫(yī)生臨床行醫(yī)嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)

在住院醫(yī)生、?？朴?xùn)練以及畢業(yè)后再教育等過程中已經(jīng)逐漸形成了縝密而且嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床循證思維。對(duì)于患者的各種癥狀、體征及疾病，醫(yī)生們經(jīng)常按照“疾病診斷排查路徑圖”來進(jìn)行診療。例如，對(duì)于患低鈉血癥的病人，按照“低鈉血癥排查路徑圖”來進(jìn)行診斷。也就是說，如果接診的患者的主要表現(xiàn)是低鈉血癥的話，醫(yī)生們可以按照這個(gè)路徑圖“按圖索驥”，以至最終確診。

醫(yī)學(xué)是科學(xué)，也是藝術(shù)

醫(yī)生從患者最佳利益的角度上，可以藝術(shù)性地模糊處理甚至進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的嘗試治療，例如上一段低鈉血癥的例子。如果低鈉血癥不是太嚴(yán)重，加上可能的病因是心衰所致的高容量性的低鈉血癥，那么，適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性的水限制，適當(dāng)觀察和相應(yīng)的治療就可以了。但是在教學(xué)醫(yī)院，如果為了教學(xué)目的，住院醫(yī)生和?？漆t(yī)生們也可以進(jìn)一步查尿和血的滲透壓以及鈉的濃度等等，以最終明確診斷。因此，從這個(gè)角度來說，臨床上很少“疑難病例”，而更多是“有趣的病例”。

“有趣的病例”

幾年前，筆者臨床上遇到一個(gè)有趣病例，當(dāng)時(shí)病例報(bào)告的文稿都寫好了，本想投稿到《美國醫(yī)院醫(yī)學(xué)雜志》（J Hosp Med）?？墒钱?dāng)筆者認(rèn)真閱讀投稿須知時(shí)發(fā)現(xiàn)，該雜志只接受“臨床病癥處理難題（CCC） ”，而不接受“一般的病例報(bào)告”。按常理，若通過同行評(píng)審可以刊登于J Hosp Med的病例報(bào)告不就是有趣的臨床病癥處理難題嗎？但是當(dāng)筆者進(jìn)一步認(rèn)真閱讀投稿須知時(shí)發(fā)現(xiàn)：J Hosp Med雜志更希望把這個(gè)CCC專欄辦成是“有教學(xué)意義的解決臨床問題的臨床思維訓(xùn)練”，所以，從這個(gè)例子也說明美國臨床上有更多的“有趣的病例”。

臨床診療的“套路”

醫(yī)生每天面臨的臨床患者中，每天確實(shí)可能都有困難的病例，而且每個(gè)病例都不一樣，有時(shí)同樣是社區(qū)獲得性肺炎，但是必須根據(jù)患者的具體情況而進(jìn)行不同的治療。因?yàn)橛小疤茁贰笨梢宰裱?，所以美國各地的醫(yī)生的治療用藥選擇都基本一致。當(dāng)你在臨床上確實(shí)遇到困難病例時(shí)，會(huì)不會(huì)手足無措？是否該去找“老主任”，或者馬上找資歷較深的醫(yī)生，或者找教授去尋求第二診療意見呢？美國的現(xiàn)實(shí)情況是，當(dāng)醫(yī)生經(jīng)過正規(guī)的醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)后，醫(yī)生們就應(yīng)該有自己的獨(dú)立思考能力和處理能力，正是因?yàn)獒t(yī)生們有了“同質(zhì)化”訓(xùn)練的基礎(chǔ)，所以在臨床具體工作中即使遇到困難的病例，因?yàn)槎锰幚淼穆窂胶娃D(zhuǎn)診的途徑，最終的病例不會(huì)是一個(gè)難題。

規(guī)培后達(dá)到同質(zhì)化

同一醫(yī)學(xué)專科畢業(yè)的醫(yī)生雖然會(huì)有臨床經(jīng)驗(yàn)的差距，但是因?yàn)樗麄円呀?jīng)經(jīng)過了幾年全美統(tǒng)一的全面的規(guī)培，在規(guī)培合格畢業(yè)以及其后通過專科認(rèn)證考試以后，就基本上已經(jīng)同質(zhì)。以普外科為例，在普外科醫(yī)生5年規(guī)培中，手術(shù)操作是最重要的部分，規(guī)培中至少完成 50%以上的全部手術(shù)過程才算是主刀，而其中主刀的手術(shù)的要求是需要總共達(dá)到 500 例，而且具體的每種手術(shù)也還要達(dá)到一定的數(shù)量。普外住院醫(yī)生到了規(guī)培的第4和第5年，就進(jìn)入住院總醫(yī)生階段，在這期間住院總醫(yī)師至少要主刀手術(shù) 150 例。在美國，對(duì)外科醫(yī)師的規(guī)培要求，不但強(qiáng)調(diào)操作技能，還要掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床知識(shí)、重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理和并發(fā)癥等的處理。因此，經(jīng)過規(guī)培的年輕外科醫(yī)生在臨床行醫(yī)中同樣可以擔(dān)當(dāng)大任。同時(shí)，美國式臨床規(guī)培教育通常沒有“師傅留一手”的說法，帶教醫(yī)生們經(jīng)常是“恨鐵不成鋼”，他們?cè)趲Ы桃?guī)培住院醫(yī)生或者?？漆t(yī)生的時(shí)候，非常愿意并且竭力把自己的平生所學(xué)以及多年的臨床經(jīng)驗(yàn)傳授給學(xué)生和醫(yī)生們。

診所遇到病情較重的患者或者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理不了的病例，醫(yī)生們都可以及時(shí)向高一級(jí)的診療中心轉(zhuǎn)診。美國每個(gè)州都有醫(yī)學(xué)院，而且醫(yī)學(xué)院一般是醫(yī)療科研和學(xué)術(shù)的中心。醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院一般都接受方圓幾百公里以內(nèi)轉(zhuǎn)診的病人。因?yàn)槿肆Y源以及設(shè)備資源豐富，這些大的醫(yī)療中心就承擔(dān)了疑難病人以及有趣的病人的診治。不過這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)里面也沒有專家門診或者專家查房，輪到誰當(dāng)班，誰就是外院轉(zhuǎn)來病人的主診醫(yī)生。而美國是主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，也就是主診醫(yī)生就是病人診治的最高級(jí)別的醫(yī)生。教授只是在教學(xué)或者科研方面有成就，而科主任多數(shù)只是行政職務(wù)，和業(yè)務(wù)成就沒有必然的關(guān)系。當(dāng)然，在病人救治的過程中，如果醫(yī)生們有需要的時(shí)候也會(huì)有疑難病例的討論會(huì)。美國的這種轉(zhuǎn)診制度就提供了疑難或者危重患者得到最佳診療的正常流通秩序。

患者在就醫(yī)過程中還可以享有使用“第二診療意見”的機(jī)會(huì)，這樣就使患者有了更多的選擇，使醫(yī)療質(zhì)量可以得到更好的保障?！暗诙\療意見”是指臨床上，病人或者家屬對(duì)主管醫(yī)生診斷和處理、或者對(duì)其技術(shù)甚至態(tài)度不滿意時(shí)，患者可以要求另外一個(gè)同?？漆t(yī)生的第二診療意見，最后由患者取舍診療方案。與此同時(shí)，患者也可以決定繼續(xù)選哪一位醫(yī)生作為自己進(jìn)一步診療的主診醫(yī)生。

這一“第二診療意見”制度的存在對(duì)于保證醫(yī)療質(zhì)量、避免不良后果有重要的意義。

一方面，主診醫(yī)師的“原始診療意見”，即“第一診療意見”，必須在同行業(yè)中站得住腳，也就是說，主診醫(yī)師的診療意見必須是全面的、客觀的、經(jīng)得住患者及家屬的挑戰(zhàn)、同行們的質(zhì)疑甚至法官的拷問。這樣就使得每一位主診醫(yī)生在工作中經(jīng)常自己反省，“我的診療方案全面嗎？還有漏洞嗎？我怎樣才能做得更好？”等等。另一方面，由于沿用己久的習(xí)慣和醫(yī)患關(guān)系中的良好的環(huán)境和氛圍，主管醫(yī)生在患者要求征詢“第二診療意見”時(shí)，經(jīng)常都能秉持著“患者第一”的宗旨和開放的態(tài)度，積極給患者做出必要的解釋，甚至提供相關(guān)的信息，以便患者可以及時(shí)獲得“第二診療意見”而不至于耽誤診療。所以，我們經(jīng)常在會(huì)診報(bào)告中看到“我們非常歡迎您征詢第二診療意見，我很樂意將所有的醫(yī)療信息轉(zhuǎn)發(fā)給某某醫(yī)生”。

因此，由于患者享有可以使用“第二診療意見”的機(jī)會(huì)，這樣也使得“ 專家門診”根本沒有必要。同時(shí)，順便提一下，患者的醫(yī)療保險(xiǎn)公司一般情況下都為“第二診療意見”付費(fèi)。

雖然大多數(shù)全科醫(yī)生喜歡保留他們的病人，但除了保留病人之外，全科醫(yī)生應(yīng)考慮病人的利益最大化，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)應(yīng)該及時(shí)提供轉(zhuǎn)診。常見的轉(zhuǎn)診原因如下。

當(dāng)全科醫(yī)生對(duì)確診有疑問時(shí)  經(jīng)常在做了必要的診療后，家庭醫(yī)生仍然無法確定如何最好地治療病人。這個(gè)時(shí)候應(yīng)考慮將病人轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生。

當(dāng)全科醫(yī)生希望得到?？漆t(yī)生的第二診療意見時(shí)  同樣一種疾病，?？漆t(yī)生可能會(huì)有不同的處理意見，而采納?？漆t(yī)生的正確的意見，可能會(huì)使患者受益。

根據(jù)2009年的美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)檔案，美國那一年有大約十分之一的全科醫(yī)生曾經(jīng)將他們的病人轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生。尤其是當(dāng)病人可能有其他疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，患者需要得到第二診療意見時(shí)，更需要如此。

·  有助于年輕醫(yī)生的快速成長、盡快地成熟而且獨(dú)當(dāng)一面地開始工作。

·  年輕醫(yī)生能和年資高的醫(yī)生一樣地?fù)碛小皯?yīng)有的患者資源 ”  也就是說，不會(huì)因?yàn)橛袑＜液头菍＜抑质沟媚贻p醫(yī)生沒有病人看，而專家醫(yī)生的病人看不完。我們知道，不管是沒有病人看或者病人看不完的任何一個(gè)極端都不好。

·  有助于緩沖醫(yī)生不足的壓力  同一行業(yè)中沒有住院醫(yī)生、主治醫(yī)生，副主任醫(yī)生和主任醫(yī)生的階梯，所有的新老醫(yī)生都到診療第一線，這顯而易見地可以緩解醫(yī)生不足的壓力。

·  使年輕醫(yī)生更快地獲得經(jīng)濟(jì)上的獨(dú)立而有助于穩(wěn)定醫(yī)生隊(duì)伍  年輕醫(yī)生在完成住院醫(yī)生培訓(xùn)后獨(dú)立工作，若自己開業(yè)，或者加入醫(yī)生集團(tuán)，同樣享有平等的和足夠的患者資源，所以在經(jīng)濟(jì)上也會(huì)很快獨(dú)立而使得家庭和生活都能盡快穩(wěn)定，從而更有助于穩(wěn)定醫(yī)生隊(duì)伍。

主要參考文獻(xiàn)：

1. 陳雄鷹，姜眾，蔡暉，錢湘。美國專科醫(yī)師培訓(xùn)介紹。中國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，2018， Vol 2， No 3：236-240.

2. Shmueli L et al., Second Medical Opinion: Utilization Rates and Characteristics of Seekers in a General Population. Med Care. 2016 Oct;54(10):921-8.

作者中英名字單位和地址：

林艷豐

美國賓州州學(xué)院山尼特尼醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)科

Daniel Lin，MD, PHD, FHM

Hospital Medicine

Mount Nittany Physician Group

1800 East Park Avenue,

State College, PA 16803 , USA

陳雄鷹

美國阿拉巴馬州蒙哥馬利杰克遜醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)科

Xiongying Chen, MD, PHD, FHM

Jackson hospitalist program， Jackson hospital, Montgomery, AL 36117, USA

謝黨賜

美國凱撒北加州醫(yī)療系統(tǒng)家庭醫(yī)學(xué)科

Dangci Xie  MD, Ph.D

Department of Adult and Family Medicine

The Permanente Medical Group Kaiser

Clinical Assistant Professor

Department of Family Medicine

College of Medicine

California Northstate University

7373 West Lane, Stockton, CA, USA