這里的內外是指內傷、外感。

中醫(yī)學發(fā)展到今天，似乎對內傷與外感的辨別遠沒有得到臨證者的應有重視。

張仲景創(chuàng)立了外感學說，奠定了中醫(yī)辨證論治的基礎。醫(yī)學發(fā)展到金元時代，李東垣創(chuàng)立了“內傷學說”，可以說這是中醫(yī)學向前發(fā)展的自然結果，是中醫(yī)學辨證治療體系進一步完善的體現(xiàn)。正如朱丹溪在《格致余論》中指出：“夫假說問答，仲景之書也，而詳于外感；明著性味，東垣之書也，而詳于內傷。醫(yī)之為書，至是始備，醫(yī)之為道，至是始明。”但中醫(yī)學發(fā)展到今天，似乎對內傷與外感的辨別遠沒有得到臨證者的應有重視。崇尚“傷寒學派”的醫(yī)家，具有代表性的如“火神派”的醫(yī)家，臨證在繼承和發(fā)揚著張仲景所開創(chuàng)的辨證治療體系，一般會無視（或不屑）“金元四大家”、尤其是李東垣的學說。

即使部分醫(yī)家去重視，也會把李東垣的學說納入到傷寒太陰病中或太陰病合少陽病部分中。而另有一部分醫(yī)家，具有代表性的如部分中、西醫(yī)結合醫(yī)家，臨證很少重視外感，目中的專科病幾乎是清一色的內傷病。即使使用經(jīng)方，也多是從?？平嵌人伎迹苌贂褂谩巴飧袑W說”去指導選方用藥。明代醫(yī)家蕭京在《軒岐救正論》中曾說過這么一段話：“專傷寒者昧于雜病，專雜病者昧于傷寒（傷寒為外感，雜病為內傷）。一遇傷寒似雜病者治以雜病之藥，雜病似傷寒者治以傷寒之藥，不幾謬妄顛倒，殺人反掌乎？此古今所通病，而緩扁所莫療。”

有一點是可以肯定的，李東垣對《內經(jīng)》和《傷寒論》有著很深的研究。李東垣是在長期研究和使用《傷寒論》開創(chuàng)的辨證治療體系的基礎上著書立說的。在其親手寫成的第一本書《內外傷辨惑論》中，開篇第一句話就是：“曰甚哉！陰陽之證，不可不詳也。”這里的陰陽二字，即為內外，即為內傷、外感。我們能想得到，東垣老人在提筆著書時首先想到的就是內傷和外感，他要告訴后人，臨證首先要分清內傷和外感。為什么要分清內傷、外感？因為“舉世醫(yī)者，皆以飲食失節(jié)，勞役所傷，中氣不足，當補之證，認作外感風寒有余客邪之病，重瀉其表，使營衛(wèi)之氣外絕，其死只在旬日之間?！睂葌⑼飧械谋鎰e，“差之毫厘，謬以千里。”而治療上，“傷外為有余，有余者瀉之；傷內為不足，不足者補之。”在李東垣筆下，補與瀉是廣義的，也就是把所有治法都歸于補瀉二法之中，“汗之、下之、吐之、克之，皆瀉也；溫之、和之、調之、養(yǎng)之，皆補也。”（引文見于《內外傷辨惑論》）

中醫(yī)臨床史上，有部分醫(yī)家著眼于祛邪，“邪去正自復”，代表醫(yī)家如張子和；也有部分醫(yī)家著眼于扶正，“正復邪自去”，代表醫(yī)家如李東垣。客觀地講，每位醫(yī)家著書立說多為糾偏，不免“一家之偏”。對于后學者來說，從“偏”中學到“不偏”是至為重要的。這就要從每一家的學術中真正找到其立說的根本和立足點，也就是要“得古人立法之心”。筆者在多年的讀書與臨床中，體悟到從外感、內傷角度去破解祛邪與扶正主次，似頗合臨床實際。也就是說，治療外感病著眼于祛邪，治療內傷病著眼于扶正。

對內傷、外感的辨別，“差之毫厘，謬以千里。”

有人認為，以張子和為代表的這一類醫(yī)家并非主治外感病。但筆者認為以祛邪為主的這一類學說確實更適合于外感病。實際上，中醫(yī)學史上，最擅長祛邪的醫(yī)家首推張仲景，張仲景的學說就是從外感立論的。在六經(jīng)辨證中，治太陽病的麻黃、桂枝，治陽明病的石膏、知母和大黃、芒硝，治少陽病的柴胡、黃芩，治三陰病的附子、干姜、吳茱萸等藥物，無一不是為祛邪而設。病至少陰，甚至瀕于“死癥”，仍為“急溫之”，而非“急補之”，用藥以干姜、附子為主，而補藥人參并不見多用。即便是在《金匱要略》中，治雜病仍從外感立論，所用方藥也多著眼于祛邪。即使在“虛勞”篇中，用藥也以“辛甘合化”、“酸甘合化”、“陰陽合化”為主，而非直補。

臨床分清外感、內傷的意義不僅在于確立治療以祛邪為主或以扶正為主，還影響到我們處方時藥物的選用、用量和對療程的判斷。張仲景的用藥偏狠、量偏大，李東垣的用藥偏緩、量偏小。用吳鞠通的一段話可以恰當?shù)亟庾x二位臨床大家的用藥取向。吳鞠通在《溫病條辨》中說：“治外感如將，兵貴神速，機圓法活，去邪務盡，善后務細。蓋早平一日，則人少受一日之害。治內傷如相，坐鎮(zhèn)從容，神機默運，無功可言，無德可見，而人登壽域?！?/span>張仲景的用藥即“治外感如將”，李東垣的用藥即“治內傷如相”。

關于附子的用量和用法，歷代醫(yī)家每有爭論。有開方即用，常用量就是幾十克、上百克，甚至使用數(shù)百克的醫(yī)家都有。對這類醫(yī)家有一句贊語叫“心狠手辣”，代表醫(yī)家如近、現(xiàn)代的“火神派”。但當我們讀“易水學派”醫(yī)家的著作時，我們發(fā)現(xiàn)“易水學派”使用附子極其審慎。張元素在《醫(yī)學啟源》中說：“（黑附子）其用有三：去臟腑沉寒一也。補助陽氣不足二也。溫暖脾胃三也。然不可多用。”李東垣在《脾胃論》中反復叮嚀，大寒大熱藥只宜“暫用”，“此從權也”，“不可以得效之故而久用之”。附子正屬“大熱藥”。王好古在《湯液本草·東垣先生用藥心法》中說：“凡用純寒、純熱藥，必用甘草，以緩其力也。”在《陰證略例》中說：“古人用附子，不得已也?！鄙鲜鰞煞N用法，看似截然相反，讓后學者常常無所適從。實際上，用外感和內傷理論去理解，問題就可迎刃而解。大劑附子在于祛邪，小劑附子在于溫陽。治療寒邪外傷需大劑，治療陽氣內傷需小劑。盡管大劑附子可以回陽，但回陽仍立足于祛寒，與補陽明顯有別。

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