選用平行股骨干的外側(cè)直切口入路顯露股骨近端。切口起自股外側(cè)嵴，根據(jù)骨折類型向遠(yuǎn)端延切口（圖17.5）。逐層切開(kāi)皮下組織和脂肪至髂脛束，確切止血（圖17.6）。沿皮膚切口方向切開(kāi)髂脛束，顯露股外側(cè)肌肌腹，縱向劈開(kāi)股外側(cè)肌。但是，這將導(dǎo)致大量出血和不必要的肌肉損傷。筆者更喜歡將股外側(cè)肌從外側(cè)肌間隔分開(kāi)。找出大的動(dòng)脈出血點(diǎn)并電凝或結(jié)扎以減少出血量非常重要。使用1～2個(gè)窄的 Hohmann 牽開(kāi)器將股外側(cè)肌向前牽拉抬高。沒(méi)有必要將股外側(cè)肌從股骨廣泛地剝離（圖17.7）。

圖17.5 髖部術(shù)前消毒鋪單范圍顯示切口從股骨外側(cè)至遠(yuǎn)端股嵴

圖17.6 切開(kāi)皮下至髂脛束

圖17.7將股外側(cè)肌從肌間隔分離抬起顯露股骨干

摸到股外側(cè)嵴，將導(dǎo)向器（通常為130°或135°）置于距股外側(cè)嵴遠(yuǎn)側(cè)約2.5cm處。通過(guò)導(dǎo)向器將導(dǎo)針準(zhǔn)確地插入股骨頸和股骨頭，它直接應(yīng)用于與地面平行的股骨外側(cè)皮質(zhì)。根據(jù)之前保存的復(fù)位后C臂透視圖像，標(biāo)記股骨近端前傾／后傾的角度大小，調(diào)整導(dǎo)向器的角度。最終在前后位及側(cè)位透視監(jiān)測(cè)下，將導(dǎo)針通過(guò)外側(cè)皮質(zhì)插入股骨頭中心。這是至關(guān)重要的一步，要求針置入的位置和方向準(zhǔn)確無(wú)誤（圖17.8）。

如果導(dǎo)針在股骨頭內(nèi)位置過(guò)高，那么切入點(diǎn)應(yīng)當(dāng)向遠(yuǎn)側(cè)移動(dòng)。如果在側(cè)位片上導(dǎo)針位置太靠前或太靠后，則需要重新定位。 Baumgaertner 等報(bào)道導(dǎo)針位置不良時(shí)會(huì)出現(xiàn)較高的并發(fā)癥發(fā)生率。他定義了尖頂距（TAD）的概念，即在前后位和側(cè)位片上釘尖到股骨頭中心頂點(diǎn)距離之和。這些作者表示TAD應(yīng)小于25mm（圖17.9)

A

B

圖17.8 通過(guò)導(dǎo)向器將導(dǎo)針從外側(cè)皮質(zhì)插入。導(dǎo)針的位置在前后位片（A）和側(cè)位片（B）上都位于中間

圖17.9 尖頂距模式圖

透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置良好后，用測(cè)深尺測(cè)量導(dǎo)針插入長(zhǎng)度（圖17.10）。裝入合適的空心三聯(lián)導(dǎo)鉆，為股骨近端插入加壓髖螺釘做準(zhǔn)備（圖17.11A）。三聯(lián)導(dǎo)鉆的直徑分別為：①拉力螺釘?shù)膬?nèi)徑；②接骨板圓桶（ plate barrel）；③股骨皮質(zhì)開(kāi)槽的直徑，它使接骨板與股骨更好地帖服（圖17.11B）。在骨質(zhì)好的患者中，可取的做法是在插入加壓螺釘前先攻絲。在骨質(zhì)不好的患者中，這一步通常不需要。攻絲后，將拉力螺釘通過(guò)套筒置入導(dǎo)針插入之前的深度（圖17.12）。這一步應(yīng)當(dāng)在透視下進(jìn)行，確保導(dǎo)針沒(méi)有穿出股骨頭。螺釘置入后即插入側(cè)板。側(cè)板的長(zhǎng)度取決于骨折類型、骨折的穩(wěn)定性和骨質(zhì)。大多數(shù)醫(yī)生使用帶有2～4個(gè)螺孔的側(cè)方接骨板。

圖17.10 通過(guò)導(dǎo)針間接測(cè)量拉力螺釘?shù)拈L(zhǎng)度

A

B

圖17.11 三聯(lián)導(dǎo)鉆（A）用于準(zhǔn)備股骨近端植入拉力螺釘。（B）鉆的深度通過(guò)透視來(lái)監(jiān)測(cè)

圖17.12 通過(guò)導(dǎo)針植入拉力螺釘（A）。充分植入拉力螺釘（B）

如果使用“鑰匙”系統(tǒng)，最終擰緊拉力螺釘?shù)姆较蛐枰叫谢虼怪庇诠晒歉桑赃m應(yīng)側(cè)方接骨板的應(yīng)用。側(cè)方接骨板通過(guò)導(dǎo)針連接在拉力螺釘上并且可以滑動(dòng)，逐漸推動(dòng)側(cè)方接骨板使其沿著股骨干緊緊壓入股骨頸（圖17.13 A，B）。側(cè)方接骨板通過(guò)4.5mm雙皮質(zhì)螺釘固定在股骨上（圖17.14），然后移去導(dǎo)針。為了增加骨折部位的加壓力，可以從接骨板套筒內(nèi)拉力螺釘?shù)闹行目字兄萌肼葆?。筆者很少這樣使用螺釘，更喜歡通過(guò)在骨折治療床上對(duì)患肢減少牽引使骨折部位壓緊。最后，在手術(shù)室內(nèi)使用 C 臂獲得手術(shù)部位前后位及側(cè)位片，確保骨折復(fù)位及內(nèi)植物位置良好（圖17.15）。

A

B

圖17.13 通過(guò)拉力螺釘插入側(cè)板使其位于適當(dāng)?shù)逆i定位置（A）。X線片證實(shí)側(cè)板貼合良好（B）

圖17.14 擰入接骨板固定螺釘使接骨板貼合良好

A

B

圖17.15 最終的X線片顯示穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)植物位置。A．前后位片。B．側(cè)位片

傷口充分沖洗后逐層縫合并留置引流管。將股外側(cè)肌置于內(nèi)植物上恢復(fù)原解剖位置。使用結(jié)實(shí)的可吸收線間斷縫合髂脛束（圖17.16）。使用可吸收縫線縫合皮下組織，使用尼龍縫線縫合皮膚，引流管接負(fù)壓吸引（圖17.17）。

圖17.16 沖洗傷口后，從髂脛束開(kāi)始逐層縫合

圖17.17 粘貼敷料前縫合皮膚