探討現(xiàn)代中醫(yī)藥治療冠心病的方法，無(wú)疑要與中醫(yī)基礎(chǔ)理論密切聯(lián)系起來(lái)。各種治療方法都來(lái)源于臨床實(shí)踐，各有其具體的適應(yīng)范圍。這些不同的方法，主要都是以中醫(yī)的“證”為特點(diǎn)，靈活運(yùn)用。

臨床上運(yùn)用的各種方法，主要由于“證”的差異性所決定。從冠心病的概念上看，有統(tǒng)一性；從不同的個(gè)體上來(lái)看，各有不同的證候特點(diǎn)，這是它們的矛盾特殊性。抓住這一特點(diǎn)，采用相應(yīng)方法進(jìn)行治療，就能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的優(yōu)越性。

為什么各種不同的治療方法，甚至相反的方法，都能治療冠心病呢？從冠心病心絞痛這個(gè)相對(duì)固定概念上去理解，當(dāng)然有差異，有矛盾。其實(shí)正是這些不同的甚至是相反的方法中，具有統(tǒng)一性或稱之謂同一性。這是因?yàn)樗鼈儚母旧现v，歸根到底還是“直接”改善了心肌供血，之所以不同的是從不同的兼證入手罷了。所以，中醫(yī)治療冠心病，從多數(shù)情形上看，是對(duì)心絞痛以外的“第二級(jí)”證候進(jìn)行歸類，按中醫(yī)的“審證求因”原則，進(jìn)行診治。由此可見，各種方法在本質(zhì)上是一致的，這一點(diǎn)，被近年的藥理實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。

為什么一定要這樣復(fù)雜的采用很多不同方法呢？這是由中藥成分復(fù)雜性所決定。它們除了能緩解心絞痛的共同病理學(xué)機(jī)理以外，很多中藥還具有各種兼證的適應(yīng)性。這樣看來(lái)，每種方法都有雙重性。在單味中藥提煉、合成以前，以中醫(yī)方法治療冠心病，采用各種不同方法進(jìn)行“證”的治療。

從表面上看，這是很麻煩的事情。但是這又是麻煩之中合理的途徑。試想，若統(tǒng)統(tǒng)提煉出具有抗心絞痛的有效成分來(lái)緩解心絞痛，那么，患者的第二級(jí)癥候（心絞痛以外的臨床表現(xiàn)），可能依然存在，尤其重要的是第二級(jí)癥候，在某種意義上講，恰好具有“體質(zhì)特點(diǎn)”，不給予糾正，就違背了具體病人的體質(zhì)特征。

筆者在總結(jié)辨證論治冠心病心絞痛時(shí)，從實(shí)踐中歸納成“十法”。此十法，雖屬常用，但未必盡合情理。人的個(gè)體差異很大，需根據(jù)發(fā)作時(shí)所出現(xiàn)的種種癥狀，進(jìn)行辨證施治。下面僅就所歸納的十法，逐一論述。

第一法 補(bǔ)氣養(yǎng)血

本法適應(yīng)于氣血兩虛一般性的病例。其特點(diǎn)大都與“脾”有關(guān)，多為脾陽(yáng)不振或脾氣下陷。臨床癥狀為：疲乏無(wú)力，畏冷，四肢不溫，便溏或溏而爽，并伴見血虛陰損現(xiàn)象，脈象細(xì)數(shù)，舌尖偏紅，似與《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》通評(píng)虛實(shí)論所謂的“重虛”(重音從)提法相符合。原文有：“帝曰：何謂重虛？岐伯曰：脈氣上虛，尺虛，是為重虛。”又有：“所謂氣虛者，言無(wú)常也。尺虛者，行步恇然。脈虛者，不象陰也?！睂?duì)于這幾句話，清代高士宗在《黃帝素問(wèn)直釋》中解釋說(shuō)：“陰陽(yáng)氣血皆虛，是謂重虛。”甚為中肯。

此類患者在其心絞痛發(fā)作時(shí)，多不典型。在相當(dāng)多病例中，以胸悶憋氣感覺為其主要特征，心絞痛時(shí)，冠狀動(dòng)脈供血不足。以上所列各癥，較符合氣虛陰血亦虛。在中醫(yī)看來(lái)，氣血關(guān)系以氣為主，氣為血?！端貑?wèn)·生氣通天論》說(shuō)：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”。陰即氣，故氣虛為主；雖氣陰兩虛，但以陽(yáng)氣無(wú)力主為，定位在“脾”，可見補(bǔ)氣養(yǎng)血一法，重在扶脾。與腎之陰陽(yáng)虛損，顯然有區(qū)別。代表方劑：補(bǔ)中益氣湯，或當(dāng)歸補(bǔ)血湯。在陰血虧損中，還可配用《普濟(jì)本事方》之白薇湯。

病例1：

夏女士，60歲，有7年心絞痛史，每每略勞輒發(fā)心絞痛。初診時(shí)，每日可發(fā)作7～8次，其中有3～4次需含用硝酸甘油酯片方可緩解。其中醫(yī)證候特點(diǎn)有：胸悶，頭痛，肢麻，氣短，心悸，躁而難眠；EKG顯示：慢性冠狀動(dòng)脈供血不足；并伴有其它高脂血癥之生化指標(biāo)及高血壓8年病史，因而被診為高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病心絞痛。在中醫(yī)看來(lái)，胸悶、氣短、乏力，每因過(guò)勞而發(fā)，皆為脾虛之證；其心悸、躁而難眠；舌尖略赤、舌邊黯，脈小弦且細(xì)，又符合血虛陰虧之證。取補(bǔ)氣養(yǎng)血法。處方如下：

常用方：黨參30克，當(dāng)歸12克，川芎12克，紅花12克，雞血藤30克，郁金10克，赤芍10克，葛根15克。水煎服，1日1劑，連服7天為一療程。

治療結(jié)果：3個(gè)月后，心絞痛明顯減輕，由原每日發(fā)作7～8次，減少為每周發(fā)作3～4次，且停用硝酸甘油酯片。EKG復(fù)查結(jié)果，顯示冠狀動(dòng)脈供血有所改善。

第二法 活血化瘀

近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合研究冠心病，很重視活血化瘀療法。其理論根據(jù)是血脈不通則痛，以活血化瘀治療，變不通為通。大量實(shí)踐證明，本法確有療效。但選用本法，須有中醫(yī)所謂瘀血指征。

1.疼痛明顯，部位固定。

2.舌有瘀斑，舌質(zhì)紫黯或面色黯無(wú)光澤，或面有明顯色素沉著。

3.脈見澀象。

凡具其中一項(xiàng)者，即可采用活血化瘀方法。以患者無(wú)明顯氣虛之證者，效果較佳。倘氣虛為主挾有瘀血者，?？蓪?dǎo)致出血傾向，或乏力不適，當(dāng)與補(bǔ)氣之品配伍。

代表方劑，我常選張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之活絡(luò)效靈丹。其書解說(shuō)：“治氣血凝滯，痃癖徵瘕，心腹疼痛，腿痙臂痛，內(nèi)外瘡瘍，一切臟腑積聚，經(jīng)絡(luò)湮瘀。”藥味組成：當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥，是我們作為活血化瘀法的代表方劑之一。

病例2：

劉女士，家庭婦女，有5年心絞痛病史，每因情緒躁急而發(fā)心絞痛，其痛固定于左乳下，疼痛難忍，伴汗出，肢體發(fā)涼，平均每日發(fā)作一次，未含硝酸甘油片。發(fā)作后15分鐘自行緩解?；颊?0年前被診斷有胃下垂。平日證候：脘腹脹悶，伴有涼感，煩躁易怒。舌薄苔白，質(zhì)略黯并有細(xì)碎瘀點(diǎn)，脈弦緊而澀。每晨起時(shí)，肢體有麻木之感。EKG顯示：慢性冠狀動(dòng)脈供血不足。中醫(yī)據(jù)脈舌參證診斷為：血凝氣滯，寒邪內(nèi)閉。取活絡(luò)效靈丹方隨證變化，加減出入，經(jīng)6個(gè)月治療，患者心絞痛長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月未見發(fā)作。

第三法 宣陽(yáng)通痹

明代張景岳《類經(jīng)》說(shuō)：“陰寒之氣，客于肌肉筋骨之間，則凝結(jié)不散，陽(yáng)氣不行，故痛不可當(dāng)?！庇终f(shuō)：“寒則血凝澀，凝則脈不通，不通則痛矣?！边@個(gè)提法，對(duì)于理解心絞痛的病因有臨床指導(dǎo)意義。

在《金匱要略》一書中，又有“胸痹心痛短氣病脈證治篇”。所謂痹，是閉塞之意。胸痹，是胸中閉塞不通；認(rèn)為本病的形成是由陽(yáng)之虛，陰之盛。正如原文所說(shuō)：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”這段經(jīng)文，是以“陽(yáng)微陰弦”來(lái)論述胸痹的發(fā)病機(jī)理。陽(yáng)微，是指寸口脈象的“微”，寸口屬上焦，寸口脈微，就是陽(yáng)虛于上。所謂陰弦，與上相反，在于闡述陰盛于下，正由于下焦之陰盛，乘上焦的陽(yáng)氣不足，而形成了寒邪結(jié)居胸中的局面。據(jù)此理，當(dāng)宣通胸中不振之陽(yáng)氣，兼驅(qū)下焦陰寒之邪氣，其胸痹心痛可解。

宣痹通陽(yáng)之通用方：瓜蔞薤白白酒湯。痛證較著者，當(dāng)取薏苡附子散或?yàn)躅^赤石脂丸；痛而不重，以憋悶為主者，當(dāng)取枳實(shí)薤白桂枝湯。

病例3：

崔先生，55歲?；颊咭蛐耐磸乇扯驮\，EKG證實(shí)為陳舊性前間壁心肌梗塞，伴廣泛性慢性冠狀動(dòng)脈供血不足?；颊咂剿亟?jīng)常有胸前區(qū)堵悶不適感，常無(wú)明顯誘因而發(fā)作心絞痛，痛時(shí)胸中如有冰塊，其痛難忍，不敢移動(dòng)，冷汗涔涔。診其脈，弦緊而實(shí)。觀其舌，苔白質(zhì)淡。為胸陽(yáng)不振，寒邪內(nèi)閉之證。取《金匱要略》薏苡附子散法。處方如下：

薏米30克，附子（制）15克，川楝子10克，薤白15克，干姜3克，巴戟天15克。水煎服，1日1劑，連服7天為一療程。

前方曾配用過(guò)川芎、紅花、沒藥等。連用1個(gè)月，胸前區(qū)疼痛已有明顯好轉(zhuǎn)，每日所發(fā)作之心絞痛，已不伴有冰塊感。2個(gè)月后，心絞痛未見發(fā)作（治療第4個(gè)月時(shí)，曾有反復(fù)，有過(guò)數(shù)次較劇烈之心絞痛，曾用過(guò)川芎、紅花、沒藥等）。8個(gè)月后，病情穩(wěn)定，連續(xù)3個(gè)月未見心絞痛發(fā)作，自覺較前有氣力。查心電圖：陳舊性心肌梗塞心電圖形未有變化，而慢性冠狀動(dòng)脈供血不足卻有明顯改善。

第四法 平肝育陰

本法適用于冠心病伴有高血壓病，而中醫(yī)辨證為肝腎陰虛者。冠心病之陰陽(yáng)失調(diào)，通常先有陰虛，爾后陽(yáng)亢，終則導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛。

臨床證候特點(diǎn)為：少部分有肝經(jīng)實(shí)火，多數(shù)為陰虛。其共性，除有心絞痛、胸悶而外，另有頭暈耳鳴，目弦目澀，肢體麻木，性急善怒，心煩不安，面紅若醉?；蛞娫餆幔哪I不交所致失眠健忘，手足心熱，汗出，常喜冷惡熱。舌紅少苔，脈弦細(xì)而有力。

從調(diào)整陰陽(yáng)的角度觀之，“陽(yáng)亢”之癥狀（多有高血壓）常難控制，故選用較大劑量鉤藤、黃芩則屬必要。通常黃芩可用30克，致輕微腹瀉為度，鉤藤量用至30～45克，不宜久煎。

平肝育陰法，常用方劑一貫煎及滋水清肝飲。一貫煎偏于治療肝腎陰虛，又挾氣機(jī)不運(yùn)者，而滋水清肝飲，則清補(bǔ)兼施。

一貫煎方有生地，可以用至20克，取其滋養(yǎng)肝腎陰分，配沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子，補(bǔ)養(yǎng)血分，又有川楝子，疏肝解郁，以平其逆。

丹梔消遙散合六味地黃丸，即滋水清肝散。它既有滋陰養(yǎng)血之效，又有清熱疏肝之功。鑒于本方證以陰虛陽(yáng)亢為主要機(jī)理，遂不用白術(shù)。

藥味劑量：生地25克，山藥15克，山萸肉15克，丹皮10克，茯苓10克，當(dāng)歸15克，白芍20克，山梔10克，柴胡15克，大棗10克。水煎服，1日1劑，連服7天為一療程。

病例4：

張先生，65歲，工人，有15年高血壓病史，心絞痛病史5年，有高血脂傾向。臨床表現(xiàn)為：頭暈?zāi)X脹，視物模糊（診治前1個(gè)月，曾有眼底出血，眼底檢查有點(diǎn)狀出血點(diǎn)），煩躁難眠，多呈惡夢(mèng)，腰酸，下肢乏力，腓腸肌部常有酸痛難忍之感，大便干結(jié)不暢，溲黃量少。舌紅脈弦。中醫(yī)辨證為肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢。西醫(yī)診斷為：高血壓—?jiǎng)用}硬化性心臟病心絞痛。選用一貫煎、二圣丸加枯芩、夜交藤。藥后1周，病人自覺大便略暢，入寢已易，惡夢(mèng)減少，遂得心情開闊，煩躁好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定。又在前方基礎(chǔ)上，重用黃芩量達(dá)30克；又1周后，病情仍不見明顯改善，同時(shí)，還伴隨大便稀溏，有輕微下墜之感。其后乃除黃芩，改馬尾蓮9克，連用2周，并無(wú)明顯進(jìn)展。但用藥以來(lái)，未見有心絞痛發(fā)作，血壓略有下降趨勢(shì)，頭暈頭脹癥候，亦有明顯改善。此時(shí)，常規(guī)降壓藥已停用2周。

此例說(shuō)明，盡管在控制高血壓上并不理想，但是對(duì)改善自覺癥狀有所助益，且對(duì)心肌缺血亦有所改善，亦算難得的。

（未完待續(xù)）

歐陽(yáng)軍

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