2018年5月27日17時(shí)左右,寧波萬(wàn)里管道有限公司(以下簡(jiǎn)稱“萬(wàn)里管道”)在寧波林林針織有限公司(以下簡(jiǎn)稱“林林針織”)銷樣車間更換應(yīng)急燈時(shí),發(fā)生一起高處墜落事故,造成安裝工鄒XX(男,29歲,身份證號(hào)碼433127XXXXXXXX061X,湖南省永順縣XXXXX村場(chǎng)上組223號(hào))死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬(wàn)元。

接到事故報(bào)告后,根據(jù)區(qū)政府《關(guān)于印發(fā)北侖區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理若干規(guī)定的通知》(侖政〔2012〕51號(hào))的規(guī)定,由區(qū)安監(jiān)局牽頭,會(huì)同區(qū)公安分局、總工會(huì)、監(jiān)察委員會(huì)、新碶街道辦事處等有關(guān)部門(mén)人員及時(shí)組成事故調(diào)查組,對(duì)事故進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘查及調(diào)查取證,現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:

一、事故相關(guān)單位及合同簽訂情況

(一)事故相關(guān)單位

萬(wàn)里管道成立于1993年04月14日,類型:有限責(zé)任公司,住所:北侖區(qū)春曉街道?？诤勇?號(hào),法定代表人:何X平,注冊(cè)資本:壹億貳仟捌佰萬(wàn)元整,經(jīng)營(yíng)范圍:預(yù)制直埋式蒸汽保溫管及管件的制造;GB1級(jí)、GB2級(jí)、GC2級(jí)壓力管道的安裝;貨運(yùn);普通貨運(yùn);承裝(修、試)電力設(shè)施機(jī)械設(shè)備、磁材設(shè)備、電機(jī)、塑料制品、五金、模具的研發(fā)、制造、加工;自營(yíng)或代理各類貨物和技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))

林林針織成立于2006年09月12日,類型:有限責(zé)任公司,法定代表人:馬X榮,經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所:寧波市北侖區(qū)莫干山路45號(hào),經(jīng)營(yíng)范圍:各類服裝的生產(chǎn)、加工。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

(二)合同簽訂情況

2018年5月20日,林林針織因外商驗(yàn)廠需要,同萬(wàn)里管道簽訂《建筑工程承包合同書(shū)》。合同中約定由萬(wàn)里管道承接林林針織1幢、2幢、3幢、G幢2樓的應(yīng)急燈及安全指示燈更換工程,合同造價(jià)壹萬(wàn)捌仟元整。工程期限至5月30,工程由項(xiàng)目經(jīng)理樂(lè)X輝招募長(zhǎng)期合作人李X峰實(shí)施施工。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

2018年5月26日,樂(lè)X輝打電話告知李X峰,要求其組織工人盡快完成林林針織車間內(nèi)應(yīng)急燈和安全指示燈更換任務(wù)。26日晚,林林針織下班后,李X峰等人到林林針織倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)取應(yīng)急燈和安全指示燈,并組織施工,加班至21時(shí)。

5月27日上午7時(shí)左右,李X峰帶鄒為等7名工人繼續(xù)實(shí)施安裝作業(yè),其中李X峰和鄒X一組,負(fù)責(zé)更換銷樣車間(G幢2樓)燈具。李X峰首先檢查了車間內(nèi)應(yīng)急燈和安全指示燈的損壞情況,然后同鄒為一起將新的燈具及安裝工具搬運(yùn)至車間內(nèi),并搭設(shè)好腳手架(高度1.7m)。12時(shí)左右,李X峰和鄒X開(kāi)始進(jìn)行銷樣車間應(yīng)急燈更換作業(yè),先由李X峰負(fù)責(zé)更換,鄒X輔助。17時(shí)左右,剩下最后一盞燈(二樓西側(cè)門(mén)上部),鄒X主動(dòng)要求上腳手架安裝(更換過(guò)程中僅用到電鉆和螺絲,無(wú)需重新布置電線),李X峰看著鄒為安裝(相距約5米)。鄒X裝完后,告知李建峰“安裝完成”。隨后李X峰彎腰準(zhǔn)備收拾工具時(shí),聽(tīng)到鄒為“啊”一聲從腳手架上翻落。李X峰起身看到鄒X后腦著地,右腳后腳跟扣在腳手架的斜杠上。李X峰馬上跑過(guò)去,將鄒X上半身托起,并喊了幾聲,發(fā)現(xiàn)他沒(méi)有反應(yīng),就立即打電話叫手下的工人撥打“120”。17時(shí)20分左右,“120”救護(hù)車趕到事故現(xiàn)場(chǎng),將鄒X送往開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院搶救。約18時(shí)30分,鄒X經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

三、事故原因

(一)直接原因

鄒X安全意識(shí)淡薄,未正確佩戴安全帽,且作業(yè)不慎,導(dǎo)致從腳手架上墜落,頭部著地造成死亡。

(二)間接原因

1.萬(wàn)里管道施工組織安全管理混亂:一是施工組織隨意,未制定安全施工方案或措施,無(wú)作業(yè)安全操作規(guī)程;二是未有效落實(shí)施工項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全檢查、隱患排查治理等管理措施,腳手架搭設(shè)不規(guī)范,未設(shè)置護(hù)欄;三是作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不落實(shí),未開(kāi)展施工作業(yè)安全教育培訓(xùn);四是安全責(zé)任制不落實(shí),公司未與工程施工人員簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū),未開(kāi)展安全責(zé)任制落實(shí)情況考核工作。

2.林林針織未有效督促萬(wàn)里管道制定安全施工方案或措施,安全檢查、督促不到位。

四、事故性質(zhì)

根據(jù)對(duì)事故原因分析,該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

(一)鄒X未正確佩戴安全帽,在腳手架上作業(yè)不慎墜落致死,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于在事故中死亡,免于追究。

(二)萬(wàn)里管道施工組織安全管理混亂,現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,未制定安全施工方案或措施,未督促?gòu)臉I(yè)人員正確佩戴安全帽,員工安全教育培訓(xùn)不落實(shí),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任,建議由安監(jiān)部門(mén)給予行政處罰。

(三)萬(wàn)里管道主要負(fù)責(zé)人何X平未建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,無(wú)作業(yè)安全操作規(guī)程,未組織開(kāi)展施工作業(yè)人員的教育培訓(xùn)工作,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由安監(jiān)部門(mén)給予行政處罰。

(四)項(xiàng)目經(jīng)理樂(lè)X輝隨意組織人員施工,現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力,建議由公司按規(guī)定予以處理。

(五)林林針織對(duì)施工項(xiàng)目安全檢查、督促不到位,建議由新碶街道辦事處責(zé)令改正。

六、事故防范措施意見(jiàn)

(一)萬(wàn)里管道要深刻吸取事故教訓(xùn),認(rèn)真落實(shí)整改。要嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求,依法規(guī)范各項(xiàng)施工組織,嚴(yán)格落實(shí)施工人員安全教育培訓(xùn)、安全生產(chǎn)責(zé)任制等制度,加強(qiáng)施工項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)安全管理,組織制定安全施工方案或措施及作業(yè)安全操作規(guī)程,督促?gòu)臉I(yè)人員按照規(guī)定正確使用、佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品,落實(shí)安全防范措施;腳手架等施工器械必須按規(guī)范搭設(shè),特種作業(yè)必須取得相應(yīng)資質(zhì);要切實(shí)教育督促員工嚴(yán)格執(zhí)行安全施工措施或安全操作規(guī)程;要健立并落實(shí)隱患排查治理制度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,確保生產(chǎn)作業(yè)安全,嚴(yán)防類似事故發(fā)生。

(二)林林針織要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),認(rèn)真落實(shí)整改。要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)外包項(xiàng)目的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,督促工程施工單位制定安全施工方案,加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理,嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全防護(hù)措施,確保施工作業(yè)安全。

(三)新碶街道辦事處要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),加強(qiáng)對(duì)所轄生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監(jiān)督管理,督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,做好對(duì)相關(guān)外包項(xiàng)目的安全監(jiān)督管理,督促落實(shí)員工安全培訓(xùn)教育和隱患排查治理等措施,切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理,確保生產(chǎn)安全。

北侖區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查組       

二〇一八年七月六日